聳肩法在PICC置管中的應(yīng)用

孫玉梅 張瓊

(1.三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000;2.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

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·基礎(chǔ)護(hù)理·

聳肩法在PICC置管中的應(yīng)用

孫玉梅1張瓊2

(1.三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000;2.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

目的 探討聳肩法在外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)術(shù)中的作用。方法 選取2013年1月-2014年3月在我院接受PICC置管患者56例。隨機(jī)分為對照組和觀察組，各28例。對照組采取傳統(tǒng)的置管體位操作，觀察組在聳肩下進(jìn)行置管操作。置管成功后拍胸片確定導(dǎo)管頭端位置，比較兩種方法的異位率。結(jié)果 共有7例患者發(fā)生導(dǎo)管異位，其中，對照組6例(21.43%)，觀察組1例(3.57%)。觀察組的發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.08，P=0.043 4)。結(jié)論 聳肩法能有效地降低在置管過程中PICC導(dǎo)管穿刺的異位率。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管； 聳肩穿刺法； 異位率； 護(hù)理

Peripherally inserted central catheter; Shoulder puncture; Ectopic rate; Nursing

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter, PICC)現(xiàn)已在惡性腫瘤靜脈化療患者中廣泛應(yīng)用。PICC導(dǎo)管頭端位置在上腔靜脈下1/3靠近右心房連接處為最佳[1]。而PICC導(dǎo)管異位是置管過程中發(fā)生率較高的并發(fā)癥，即置管后導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈內(nèi)，其發(fā)生率為10%～60%。導(dǎo)管異位可發(fā)生在頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈等部位[2]。其不僅使PICC的使用受到影響，還可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生[3]，甚至需要進(jìn)行二次置管，從而增加了患者的痛苦。我院從盲穿到B超引導(dǎo)下PICC置管，經(jīng)過了10年的研究，總結(jié)出改變體位聳肩穿刺法，降低了導(dǎo)管異位發(fā)生率，提高了穿刺成功率，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年3月在我院接受PICC置管患者56例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各28例。其中，對照組男10例，女18例；年齡32～66歲，平均(46±5.8)歲；其中，乳腺癌10例、肺癌5例、胃癌4例卵、巢癌2例、喉癌2例、淋巴瘤3例、白血病2例。觀察組男12例，女16例；年齡30～67歲,平均(45±4.6)歲；其中，乳腺癌8例、肺癌5例、結(jié)腸癌2例、直腸癌2例、胃癌2例、卵巢癌2例、喉癌3例、 淋巴瘤2例、白血病2例。兩組患者在年齡、性別、病種方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在B超引導(dǎo)下賽丁格爾穿刺技術(shù)行PICC置管。

1.2.1 用物準(zhǔn)備 美國巴德公司單腔三向瓣膜PICC套件穿刺包及插管套件、B超機(jī)等。

1.2.2 置管流程 醫(yī)生開出PICC置管醫(yī)囑，置管小組評估患者靜脈條件，做好術(shù)前談話。講解置管目的、相關(guān)注意事項及配合，由家屬或患者簽署知情同意書。選擇患者上臂行PICC置管(首選貴要靜脈)，操作者先用超聲探頭找到貴要靜脈，在該處皮膚上做標(biāo)記，然后測量置管長度及穿刺側(cè)手臂肘關(guān)節(jié)上10 cm的臂圍長度。常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)上下緣超過15 cm，穿手術(shù)衣，帶無粉無菌手套，鋪無菌巾，采用最大范圍的覆蓋以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。抽吸2%利多卡因1 mL，生理鹽水40 mL，檢查并預(yù)充PICC導(dǎo)管、接頭、肝素帽及穿刺配件等?；颊咂脚P穿刺側(cè)手臂外展，在B超引導(dǎo)下，硬針穿刺成功見回血，持導(dǎo)絲入穿刺針內(nèi)10～15 cm, 以確保導(dǎo)絲在血管內(nèi)，撤出穿刺針、局麻、擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器及插管鞘組件。

1.2.3 對照組 撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，PICC導(dǎo)管從插管鞘中緩慢送入，當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)肩部位置時(大約導(dǎo)管送入15 cm)，采用偏頭法，囑患者抬頭轉(zhuǎn)向穿刺一側(cè)，使下頜靠緊穿刺側(cè)的肩部，阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。將導(dǎo)管緩慢送到預(yù)計長度，抽回血順利，操作者將10 mL生理鹽水推入PICC導(dǎo)管，讓患者傾聽置管側(cè)是否有流水聲，若未聽到，助手用B超探頸內(nèi)靜脈,當(dāng)B超顯示導(dǎo)管未進(jìn)入頸內(nèi)，即撤穿刺鞘及導(dǎo)絲，常規(guī)修剪導(dǎo)管、接肝素帽、沖洗及妥善固定。

1.2.4 觀察組 撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，PICC導(dǎo)管從插管鞘中緩慢送入，當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)肩部位置時(大約導(dǎo)管送入15 cm)。助手坐在患者床頭正中位置，一手四指放在患者置管側(cè)的腋下，拇指在肩峰的外緣，協(xié)助患者聳肩，使置管側(cè)肩峰抬高8～10 cm。另一手五指略分開放在患者置管對側(cè)下頜骨處，使患者向置管側(cè)偏頭、耳廓與肩峰貼緊，此時，鎖骨與頸內(nèi)靜脈的夾角最小，將導(dǎo)管緩慢地送到預(yù)計的長度。其余方法同對照組。本操作中，助手由接受過專業(yè)PICC知識培訓(xùn)，并了解整個穿刺過程的護(hù)士承擔(dān)，有嫻熟的技術(shù)及豐富的經(jīng)驗，協(xié)助聳肩體位應(yīng)堅持2～4 min。

1.3 觀察指標(biāo) 急診胸片，觀察導(dǎo)管的位置情況，計算導(dǎo)管異位的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組有6例導(dǎo)管末端發(fā)生異位，其中5例末端在頸內(nèi)靜脈，1例在腋靜脈，異位率為21.43%；觀察組有1例導(dǎo)管末端發(fā)生異位，其末端在腋臂靜脈，異位率為3.57%。見表1。

表1 兩組患者PICC導(dǎo)管異位情況比較 例

3 討論

3.1 PICC置管異位入頸內(nèi)靜脈的原因 PICC導(dǎo)管從貴要靜脈進(jìn)入，依次經(jīng)過肱靜脈入腋靜脈、頭靜脈入鎖骨下靜脈、頸外靜脈和頸內(nèi)靜脈入頭臂靜脈等四個靜脈匯合口，最終到達(dá)上腔靜脈。其中前三支靜脈與主干的銳角較小，導(dǎo)管不易進(jìn)入，而頸內(nèi)靜脈進(jìn)入頭臂靜脈的角度相對較大，而導(dǎo)管為直頭，因此上行時易誤入頸內(nèi)靜脈[4]。

3.2 傳統(tǒng)穿刺送管法的原理及不足 在PICC穿刺時囑患者偏頭，靠近穿刺側(cè)的肩部，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈成一夾角，從而阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。此方法雖然操作簡單，但存在以下不足：(1)由于個體體型的差異性，頸部稍長、頸部活動度好的患者，能夠配合達(dá)到理想要求的體位及夾角；而身體肥胖、頸部粗短、活動度差、頸椎病、頸部纖維化、兒童、惡液質(zhì)、氣管切開及依從性差的患者，常常不易配合，或配合不當(dāng)、下頜靠不緊穿刺側(cè)的肩部，達(dá)不到理想體位，致使導(dǎo)管頭端易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈[5]。(2)送管過程中患者恐懼、緊張加之疼痛，造成肌肉僵硬、血管痙攣等導(dǎo)致送管失敗。(3) 操作者在穿刺過程中因擔(dān)心患者不能較長時間取于正確的體位，錯過配合的時間而一直處于緊張、焦慮狀態(tài)，也增加了導(dǎo)管異位的發(fā)生率。

3.3 聳肩穿刺法送管的原理及優(yōu)勢 本方法全程由助手擔(dān)當(dāng)配合者，助手坐在患者頭部，不斷地與患者交流、鼓勵患者，分散其注意力，使患者身心放松。當(dāng)導(dǎo)管送入15 cm左右時，助手一手四指放在患者置管側(cè)的腋下，拇指在肩峰的外緣，另一只手五指略分開放在患者置管對側(cè)下頜骨處，協(xié)助患者聳肩，要求置管側(cè)肩峰抬高8～10 cm，借助手的雙手力量，使肩峰與耳廓靠緊。此時，不僅減少了鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，而且使頸內(nèi)靜脈受壓，導(dǎo)管不易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。另外，從送管的趨勢來說，聳肩穿刺法由于肩部抬高，穿刺部位高于心房水平，進(jìn)入無名靜脈的PICC管可依靠重力的作用，增加向下行進(jìn)的幾率，避免進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。更重要的是聳肩是依靠自身的內(nèi)力，肩關(guān)節(jié)抬高，胸鎖關(guān)節(jié)下降，PICC導(dǎo)管是從高處向下運(yùn)行，由于重心的力量，有利于避開頸內(nèi)靜脈，而順利達(dá)到上腔靜脈，提高了穿刺的成功率，也易于配合。聳肩送管法不僅適合于頸部粗短、氣管切開、體質(zhì)虛弱、依從性差的患者，同時由于此法對頸部活動及身體胖瘦無特殊要求，還適用于其他任何患者。

[1] 王建榮,蔡虻,呼濱.輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:97.

[2] Schweickert WD,Herlitz J,Pohlman AS.A randomized,controlled trial evaluating post-insertion neck ultrasoundin peripherally inserted central catheter procedures[J].CritCare Med,2009,37(4):1217-1221.

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[4] PICC置管兩種送管方法對導(dǎo)管異位和患者舒適度的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(2):147-148.

[5] 龔萍，陳傳英.一例PICC導(dǎo)管多次異位頸內(nèi)靜脈的處理經(jīng)驗[J].中國腫瘤外科雜志,2012,4(2):128-129.

孫玉梅(1974-)，女，湖北宜昌，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事內(nèi)科護(hù)理及護(hù)理管理工作

張瓊，E-mail：yczq36@126.com

R472,R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.021

2016-05-20)