精細(xì)化護(hù)理在重癥顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用

朱淑萍 曹麗芬 吳海峰 楊波 孫磊

(江蘇省宜興市人民醫(yī)院，江蘇 宜興 214200)

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精細(xì)化護(hù)理在重癥顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用

朱淑萍 曹麗芬 吳海峰 楊波 孫磊

(江蘇省宜興市人民醫(yī)院，江蘇 宜興 214200)

目的 探討精細(xì)化護(hù)理在重癥顱腦損傷者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中的作用。方法 將需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的重癥顱腦患者120例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各60例。觀察組實(shí)施精細(xì)化護(hù)理，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率、GCS評(píng)分及預(yù)后。結(jié)果 腹瀉、感染及轉(zhuǎn)氨酶變化兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組在預(yù)防腹脹、便秘、肌肉萎縮，療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。14 d時(shí)的GCS評(píng)分，觀察組評(píng)分更高(P<0.05)。觀察組較對(duì)照組在傷殘率、完全康復(fù)率的效果更優(yōu)(P<0.05)。結(jié)論 將精細(xì)化護(hù)理引入重癥顱腦損傷患者的護(hù)理中，將營(yíng)養(yǎng)相關(guān)護(hù)理的各個(gè)方面進(jìn)行細(xì)化，能改善患者預(yù)后，降低部分并發(fā)癥的發(fā)生。

顱腦損傷； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 精細(xì)化護(hù)理

Traumatic brain injury; Enteral nutrition; Meticulous nursing care

重癥顱腦損傷是在原發(fā)性或繼發(fā)性病因作用下，導(dǎo)致的重度顱腦損傷[1]。一方面，重型顱腦損傷患者常處于高分解、高代謝狀態(tài)，機(jī)體呈負(fù)氮平衡；另一方面，重度顱腦損傷患者有意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高等癥狀及急性胃黏膜損傷、偏癱等并發(fā)癥，均不能正常進(jìn)食，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于顱腦損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此，給予其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition，EN)尤為重要[2-3]。然而鑒于重癥顱腦損傷的特殊性和嚴(yán)重性，EN可能會(huì)產(chǎn)生比腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)更難以控制的并發(fā)癥。故對(duì)于重癥顱腦損傷患者，能否通過(guò)恰當(dāng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理降低各種并發(fā)癥(腹瀉、腹脹、便秘、感染、轉(zhuǎn)氨酶升高等)，從而減少ICU住院時(shí)間和提高康復(fù)進(jìn)程，成為了護(hù)理人員的共識(shí)和難題[4]。精細(xì)化護(hù)理強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)理念，強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)意識(shí)，提倡護(hù)士主動(dòng)服務(wù)、人性化服務(wù)以及感動(dòng)服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)院人文建設(shè)以提高患者的滿意度[5]。筆者對(duì)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的60例重癥顱腦患者進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，取得了較為良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2015年6月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科的重癥顱腦損傷患者120例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。其中，觀察組男42例，女18例，年齡20～68歲，平均(48.48±14.80)歲；GCS評(píng)分3～8分，平均(4.95±2.14)分。對(duì)照組男39例，女21例，年齡18～68歲，平均(46.75±16.82)歲；GCS評(píng)分3～8分，平均(5.32±1.92)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院診斷為“重型顱腦損傷”，包括原發(fā)性的腦外傷、腦干損傷，繼發(fā)性因素如“硬膜外血腫”、“硬膜下血腫”、“腦內(nèi)血腫或大出血”等。(2)臨床癥狀上有昏迷或重度意識(shí)障礙表現(xiàn)，伴或不伴有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，輔助檢查、CT等提示上述診斷。(3)提示有應(yīng)激狀態(tài)的改變，血液兒茶酚胺等項(xiàng)目提示。(4)GCS 評(píng)分≤8 分。(5)患者臨床資料、護(hù)理資料完整齊全，家屬同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)排除其他原因所致的昏迷等，如：嚴(yán)重肝腎功能不全、循環(huán)衰竭、DIC等。(2)既往有營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重障礙或消化功能不全、肝硬化、腸道功能紊亂，絕對(duì)要排除既往有“腸梗阻”的患者。(3)免疫功能低下或長(zhǎng)期服用免疫抑制劑者，或長(zhǎng)期使用激素治療的患者。(4)排除依從性不佳的患者，或因家屬不配合、拒絕參與本次研究的病例。兩組患者性別、年齡、GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受進(jìn)行顱腦損傷的常規(guī)搶救治療，入院后予氣管插管氧療，清除呼吸道分泌物以確保呼吸順暢，脫水降低顱內(nèi)壓，同時(shí)給予抗感染、止血、護(hù)腦等對(duì)癥治療，并按ICU營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在與對(duì)照組相同的治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理模式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。具體措施：(1)注重心理護(hù)理。建立家屬—朋友—社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，消除患者及家屬對(duì)疾病的恐慌，使其走出焦慮、悲觀的情緒。(2)每8 h檢查鼻飼管的位置(在抽出胃液或經(jīng)X線檢查確定其正確部位后方可使用)，導(dǎo)管位置不對(duì)及時(shí)調(diào)整或更換，并保持管腔暢通，輸注前后使用20～50 mL 溫水沖洗管腔內(nèi)壁。(3)預(yù)測(cè)能量需求。利用常用的評(píng)估模型，“基礎(chǔ)代謝率×應(yīng)激系數(shù)×體力活動(dòng)系數(shù)”依據(jù)此來(lái)預(yù)測(cè)能量需求，同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例合理搭配。(4)要素膳護(hù)理。開(kāi)始滴入GNS或NS，12 h后選用立適康腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(能量密度為4.18 kJ/mL)。輸注速度以20～30 mL/h起逐步加至100～120 mL/h，以伯通營(yíng)養(yǎng)泵控制滴速；輸注量開(kāi)始100～350 mL/d，在3～5 d內(nèi)逐步達(dá)到全量；滴注溫度以接近正常體溫為宜。(5)每4 h監(jiān)測(cè)胃殘余量，若胃殘余量>100 mL，提示有胃潴留，延遲或暫停輸注。并監(jiān)測(cè)胃腸蠕動(dòng)功能，必要時(shí)予加用胃腸道動(dòng)力藥物(如甲氧氯普胺、多潘立酮片、西沙必利等)。(6)感染預(yù)防的護(hù)理。配置要素膳要保持清潔衛(wèi)生。進(jìn)行口腔護(hù)理，每天4次，達(dá)到口腔清潔，無(wú)異味的目的。(7)加強(qiáng)觀察。輸注過(guò)程中觀察患者是否出現(xiàn)突然嗆咳、呼吸急促、咳出類似營(yíng)養(yǎng)液的痰液等誤吸癥狀，觀察有無(wú)腹痛等癥狀的出現(xiàn)，同時(shí)觀察患者排便形態(tài)及體溫的變化。(8)在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中注意血糖的監(jiān)測(cè)與控制(8.3～10.1 mmol/L)，并定時(shí)監(jiān)測(cè)液體平衡、血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)、尿氮及氮平衡等相關(guān)指標(biāo)[6]。(9)肢體功能鍛煉。采取穴位針灸刺激、健側(cè)體位適當(dāng)改變、肢體按摩康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)肢體進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)的鍛煉[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 每日觀察并記錄患者腹瀉、腹脹、便秘、感染、肌肉萎縮、轉(zhuǎn)氨酶升高、抑郁、焦慮、GCS評(píng)分、死亡、傷殘率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0雙人錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料(率或構(gòu)成比)的組間差異比較采用一般四格表χ2的檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用兩組隨機(jī)對(duì)照比較的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療并發(fā)癥發(fā)生率情況比較 例(%)

2.2 兩組患者治療前后GCS評(píng)分對(duì)比 見(jiàn)表2。

分

2.3 兩組患者的預(yù)后情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較 例(%)

3 討論

3.1 在重癥顱腦損傷患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理可有效預(yù)防并發(fā)癥，改善預(yù)后 重癥顱腦損傷患者往往處于應(yīng)激狀態(tài)，一方面糖異生途徑活化；另一方面由于下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)功能障礙，而導(dǎo)致血糖、血脂等代謝途徑往往有異常，通常由于代謝異常，會(huì)導(dǎo)致患者代謝性酸中毒，乳酸過(guò)多堆積在腦組織中，將會(huì)進(jìn)一步影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響病情的預(yù)后[8]。筆者將精細(xì)化管理的理念應(yīng)用到重癥顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)治療中，降低了部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，觀察組在預(yù)防腹脹、便秘、肌肉萎縮上療效優(yōu)于對(duì)照組；同時(shí)能改善患者預(yù)后，14 d時(shí)觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，傷殘率、完全康復(fù)率優(yōu)于對(duì)照組。從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率情況看，腹瀉、感染以及轉(zhuǎn)氨酶升高，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這三項(xiàng)的發(fā)生與臨床診療有關(guān)。腹瀉、感染的發(fā)生與抗生素應(yīng)用有關(guān)，抗生素可能會(huì)影響患者腸道內(nèi)正常菌落的定植，而改變了腸道正常微生態(tài)；轉(zhuǎn)氨酶的升高，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可能通過(guò)肝誘導(dǎo)酶代謝，警惕肝臟損傷及衰竭，需反復(fù)進(jìn)行肝功能血清學(xué)檢測(cè)。觀察組在預(yù)防腹脹、便秘、肌肉萎縮等項(xiàng)目上療效優(yōu)于對(duì)照組，提示精細(xì)化護(hù)理有效，可能與護(hù)理中對(duì)肌肉組織的刺激，抑制了肌肉萎縮和促進(jìn)了腸道的蠕動(dòng)有關(guān)。而從兩組患者治療前后意識(shí)改變情況上看，1 d、7 d的GCS評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示常規(guī)診療護(hù)理工作開(kāi)展無(wú)差別化，而14 d后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異則提示精細(xì)化護(hù)理效果優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 對(duì)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施精細(xì)化護(hù)理具有重要臨床意義 精細(xì)化護(hù)理將營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過(guò)程精確、細(xì)化，充分考慮營(yíng)養(yǎng)治療的各個(gè)方面。首先整體把握，了解心理需求，進(jìn)行心理干預(yù)，取得家屬、患者支持，更好地開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)治療。其次，營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估充分，評(píng)價(jià)患者自身的營(yíng)養(yǎng)狀況，使用“皮褶厚度”法(Skinfold thickness，采用肩胛下角和上臂肱三頭肌腹處的皮褶厚度為準(zhǔn)，以此粗略估計(jì)患者的營(yíng)養(yǎng)情況)，隨后采用基礎(chǔ)代謝率與體力活動(dòng)水平和應(yīng)激水平的乘積作為患者能量消耗量(一般為8 368～10 460 kJcal)，保證患者的營(yíng)養(yǎng)需要量。再次，整個(gè)過(guò)程精細(xì)周到，符合倫理學(xué)要求。兩組患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療常規(guī)操作規(guī)范是相同的，每天對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療者的一般護(hù)理項(xiàng)目均一致。而觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程精確護(hù)理，強(qiáng)化觀察不良反應(yīng)，增加了穴位刺激、康復(fù)鍛煉，取得了較好的效果。

綜上所述：對(duì)重癥顱腦損傷患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施精細(xì)化護(hù)理，建立家屬-朋友-社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)予心理護(hù)理；做好營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估；量化細(xì)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防，可顯著降低腹脹、便秘、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，并改善患者預(yù)后。

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江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：JLY20140063)

朱淑萍(1972-)，女，本科 ，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

曹麗芬，E-mail：staff364@yxph.com

R473.6，R651.1+5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.017

2016-03-20)