病人加溫系統(tǒng)與液體加溫輸入法對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中體溫及麻醉后寒戰(zhàn)的影響

曹海洋 李赫 羅超 曹夢如

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院手術(shù)麻醉科,北京 100069;2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院手術(shù)室,北京 100102)

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病人加溫系統(tǒng)與液體加溫輸入法對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中體溫及麻醉后寒戰(zhàn)的影響

曹海洋1李赫2羅超1曹夢如1

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院手術(shù)麻醉科,北京 100069;2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院手術(shù)室,北京 100102)

目的 探討病人加溫系統(tǒng)與液體加溫輸入法對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中體溫及麻醉后寒戰(zhàn)的影響。方法 選擇ASAⅠ-Ⅱ級擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者90例，隨機分為加溫系統(tǒng)組(F組)，液體加溫輸入加溫組(W組)及對照組(C組)每組30例。三組均行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)。記錄產(chǎn)婦的體溫，麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率和強度，及熱舒適度模擬評分。結(jié)果 麻醉后20 min上肢體溫增加最明顯，且F組明顯高于W組和C組(P<0.01)；麻醉后40 min機體核心溫度下降最明顯，且F組、W組明顯低于C組(P<0.05)；麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率F組、W組明顯低于C組(P<0.05)，且F組高于W組(P<0.05)；熱舒適度模擬評分三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 病人加熱系統(tǒng)與液體加溫輸入法對防止剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫及降低麻醉后寒戰(zhàn)有明顯作用。

加溫系統(tǒng)； 寒戰(zhàn)； 剖宮產(chǎn)術(shù)； 護理

腰麻可抑制血管收縮和導(dǎo)致機體寒戰(zhàn)反應(yīng)，并使機體的核心溫度與外周重新分布，從而影響機體的體溫調(diào)節(jié)能力[1]，所以圍術(shù)期低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生率顯著增加[2-3]。圍術(shù)期低體溫可能與寒戰(zhàn)、術(shù)后傷口感染、免疫力下降、凝血功能障礙、心血管事件發(fā)生率增加及住院時間延長等有關(guān)[4]。寒戰(zhàn)則使氧耗量、眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓增加，加重術(shù)后疼痛，影響監(jiān)護信號的正常采集[5]?？梢娋S持圍術(shù)期體溫正常具有十分重要的意義。筆者評估病人加熱系統(tǒng)與液體加溫輸入法在防止剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫及麻醉后寒戰(zhàn)中的作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月-2015年10月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦90例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡22～35歲。排除標準：產(chǎn)婦有椎管內(nèi)麻醉禁忌證、妊娠期高血壓、前置胎盤、雙胎妊娠、頭部外傷史、甲狀腺疾病、嚴重心肺疾病、術(shù)前核心溫度≥37.5 ℃、孕周<38周或>42周、體質(zhì)量<50 kg或>100 kg。納入研究的90例產(chǎn)婦分組名單由計算機自動生成，每組按順序編號，并置入密封不透明信封中，每組30例，當合格的研究對象同意納入試驗時，信封才能被打開，從而確定進入相應(yīng)的研究組。三組分別為：通風(fēng)加熱系統(tǒng)加溫組(F組)，液體加溫輸入加溫組(W組)及對照組(C組)每組30例。本研究得到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與孕產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。三組納入研究的孕產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕齡等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)時間、室溫、麻醉平面、液體總?cè)肓考俺鲅勘容^差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1和表2。

組別例數(shù)年齡/歲身高/cm體質(zhì)量/kg室溫/℃孕齡/dF組3027.9±6.11162.12±4.8972.58±12.3723.11±0.95266.8±5.6W組3028.11±5.78161.99±5.4273.43±11.9923.23±0.89267.5±5.1C組3028.21±6.11162.33±4.7971.99±12.9823.19±1.11268.1±4.9

組別例數(shù)麻醉平面液體總?cè)肓?mL失血量/mL手術(shù)時間/minF組30T4(T2-6)1139±138498±11547.9±15.9W組30T4(T2-6)1204±115455±13245.9±19.8C組30T4(T2-6)1198±201478±12946.9±20.8

1.2 方法 手術(shù)室溫度維持在22～24 ℃。產(chǎn)婦入手術(shù)室后在前臂開放靜脈通路，另一上肢監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓，常規(guī)監(jiān)測脈搏、血氧飽和度、心電圖。F組麻醉前15 min靜脈輸注10 mL/kg常溫乳酸林格氏液，上半身采用病人加溫系統(tǒng)(Warm Touch 溫毯機型號：5900， CA 94588-8604，USA)加溫，設(shè)定溫度為42 ℃；W組麻醉前15 min靜脈輸注10 mL/kg存儲于40 ℃溫箱的乳酸林格氏液，上半身覆蓋通風(fēng)加熱系統(tǒng)，但不接通電源；C組麻醉前15 min靜脈輸注10 mL/kg常溫乳酸林格氏液，上半身覆蓋通風(fēng)加熱系統(tǒng)，但不接通電源。三組均由同一位麻醉醫(yī)師于側(cè)臥位下同一腰椎間隙穿刺行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，麻醉藥物均使用相同劑量的0.5%重比重布比卡因。腰麻完成后即刻采取子宮左傾臥位。

1.3 觀察指標 記錄產(chǎn)婦的體溫，麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率和強度，及熱舒適度模擬評分。核心溫度經(jīng)鼓膜獲得，溫度由同一支耳溫槍(格朗公司，中國深圳，產(chǎn)品編號：385507)采集，每次采集均為同一側(cè)鼓膜，并取三次結(jié)果均值記錄。上肢(上臂)溫度用另一支溫度儀(格朗公司，中國深圳，產(chǎn)品編號：1420691669)采集。溫度分別在麻醉前及麻醉后每10 min采集，直至手術(shù)結(jié)束。針刺法確定麻醉平面，記錄最高阻滯平面。寒戰(zhàn)采用四級評分法(0=無，1=面部或頸部輕度震顫，2=一組以上肌群可見的震顫，3=全身寒戰(zhàn))。手術(shù)結(jié)束時采用熱舒適度模擬評分(0=難以忍受的熱，50=感覺熱度剛好，100=極冷感覺)對每例產(chǎn)婦進行評價。

1.4 不良反應(yīng)及處置 不良反應(yīng)發(fā)生時報告醫(yī)師并及時處理：低血壓,SBP低于基礎(chǔ)值30%或<10.7 kPa(80 mmHg)，心動過緩(HR<60次/min)，低體溫(鼓膜<35 ℃)及惡心、嘔吐。低血壓發(fā)生時給予麻黃素；心動過緩發(fā)生時，給予阿托品治療；疼痛評分≥4分時靜脈給予芬太尼；寒戰(zhàn)評分>2分時靜脈給予曲馬多；惡心、嘔吐發(fā)生時給予托烷司瓊。

2 結(jié)果

三組孕產(chǎn)婦的體溫、麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率和強度，及熱舒適度模擬評分比較 麻醉后20 min時上肢體溫增加最明顯，且F組明顯高于W組和C組(P<0.01)；麻醉后40 min時機體核心溫度下降最明顯，且F組、W組明顯低于C組(P<0.05);麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率F組、W組明顯低于C組(P<0.05)，且F組高于W組(P<0.05)；熱舒適度模擬評分三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1～3和表3。

注：F組與W組、C組比較，P<0.01(20 min時)。F組(1.9± 1.0)℃；W組(1.2± 0.6)℃；C組(0.6± 0.3)℃。圖1 三組孕產(chǎn)婦上肢溫度增加幅度曲線

圖2 三組孕產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生情況

表3 三組孕產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生情況及熱舒適度評分比較

注：W組與C組比較，P<0.05；W組與F組比較，P<0.05。

3 討論

3.1 術(shù)中低體溫產(chǎn)生原因及對機體的影響 手術(shù)過程中低體溫的發(fā)生普遍存在，且對機體產(chǎn)生不利影響。研究[6]發(fā)現(xiàn)，當機體的核心溫度低于36 ℃時，麻醉藥物代謝時間延長，術(shù)后感染發(fā)生率、心臟并發(fā)癥及住院時間增加，機體應(yīng)激反應(yīng)增強等。手術(shù)、麻醉中低體溫的原因較多，一方面，手術(shù)、麻醉使機體的體溫調(diào)節(jié)機制受損；另外，長時間暴露于手術(shù)室低溫環(huán)境，大面積皮膚裸露，術(shù)中大量輸液、輸血，使用灌注液等多種因素，都可導(dǎo)致患者中心溫度降低[7]。這些因素使得50%～80%的成年患者發(fā)生圍術(shù)期低體溫[8]。本研究中三組產(chǎn)婦機體核心溫度都降低， C組甚至下降幅度超過0.6 ℃。

3.2 低體溫與寒戰(zhàn)的關(guān)系 寒戰(zhàn)是手術(shù)、麻醉后常見并發(fā)癥，圍術(shù)期的發(fā)生率為5%～65%，尤其是腰麻時寒戰(zhàn)的發(fā)生更加常見[1]。本研究中C組寒戰(zhàn)的發(fā)生率高達53%。研究[5]發(fā)現(xiàn)，寒戰(zhàn)可使機體氧耗量、出血量、乳酸增加，干擾電子監(jiān)測設(shè)備信號采集。寒戰(zhàn)產(chǎn)生的確切原因復(fù)雜多樣，然而，低溫是其重要因素之一[7]。腰麻時過高的麻醉平面與低體溫的發(fā)生也密切相關(guān)[9]，且腰麻使寒戰(zhàn)的閾值降低達0.6 ℃以上[10]?？梢姷腕w溫與寒戰(zhàn)都對手術(shù)患者產(chǎn)生不利影響，且共同作用大大增加了圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，所以手術(shù)、麻醉中維持患者正常的體溫十分必要。

3.3 病人加溫系統(tǒng)對體溫、寒戰(zhàn)的影響 本研究中，F(xiàn)組上肢溫度增加最明顯，且核心溫度下降幅度明顯低于C組，可見病人加溫系統(tǒng)對機體外部加溫最有效，且同時能較好地維持機體核心溫度。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，減小機體核心溫度和體表溫度間溫度梯度，可使機體溫度的重新分布減少，核心體溫的散失更少。剖宮產(chǎn)時病人加溫系統(tǒng)加溫單元覆蓋于產(chǎn)婦上半身，不僅對機體表面直接加溫，減少了體表與內(nèi)部的溫度差，同時，加溫單元緊貼胸腔及頸部血管，加溫效率較高，對核心溫度的維持也十分有效。研究中對寒戰(zhàn)的觀察發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)組的發(fā)生率及發(fā)生強度明顯低于C組，可見病人加溫系統(tǒng)在維持機體體溫的同時還可減少術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生。雖然F組上肢溫度增加高于W組，但W組寒戰(zhàn)發(fā)生率卻更低，可能是由于核心溫度變化對寒戰(zhàn)的啟動作用更強有關(guān)。

3.4 液體加溫輸入對體溫、寒戰(zhàn)影響 手術(shù)中輸注大量低溫液體可使機體熱量大量丟失，機體核心溫度降低，當輸入1L冷凍液體或1U冷凍血制品后機體核心溫度下降約0.25 ℃[12-13]?？梢姍C體輸入加溫后的液體對維持術(shù)中核心體溫十分重要，且輸入38 ℃左右的液體能減少對血管壁的損傷。輸入加溫后的液體時，熱量經(jīng)過循環(huán)系統(tǒng)傳導(dǎo)至機體各部位，在維持機體核心溫度的同時，使體表與內(nèi)部的溫度梯度減小[13]。本研究中雖然W組上肢溫度增加幅度不如F組，但F組核心溫度下降曲線幅度高于W組，可能是由于輸注加溫后的液體直接而快速地進入循環(huán)系統(tǒng)，盡管體表溫度的增加作用不如病人加溫系統(tǒng)，但最大限度地減少了核心體溫的散失，則加溫效率更有效。同樣W組寒戰(zhàn)的發(fā)生率低于F組、C組。這些都表明液體加溫輸注方法在維持機體核心溫度及預(yù)防寒戰(zhàn)方面簡單有效。與病人加溫系統(tǒng)相比，液體加溫輸注方法可能更經(jīng)濟、更簡便易行、更適合條件有限的醫(yī)療單位，但對于危重及需要容量控制的患者，可能該方法的作用變得有限。

3.5 對熱舒適度的影響 本研究中三組熱舒適度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與研究設(shè)計時客觀干擾因素控制較好有關(guān)，如手術(shù)室溫度維持在合適的范圍，使C組產(chǎn)婦體溫下降有限及寒戰(zhàn)的發(fā)生強度較輕等。此外，可能也與手術(shù)時間、監(jiān)測時間(術(shù)后未持續(xù)監(jiān)測)及樣本量等因素有關(guān)。

綜上所述:病人加熱系統(tǒng)與液體加溫輸入法對防止剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫及降低麻醉后寒戰(zhàn)都有明顯效果；病人加熱系統(tǒng)在維持機體核心溫度時作用雖不如液體加溫輸入，但其對體表加溫作用更強；對于危重、長時間保溫及需容量控制的患者，病人加熱系統(tǒng)更具優(yōu)勢；液體加溫輸注方法更經(jīng)濟、簡便易行。

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·知 識 角·

請舉出消化系統(tǒng)疾病常用護理診斷范例。

答：常用護理診斷列舉4例。(1)舒適的改變：疼痛：與消化性潰瘍或急性胰腺炎或急性胃腸炎或腫瘤有關(guān)。(2)排便異常：腹瀉或便秘：與腸炎或痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎或腸結(jié)核有關(guān)。(3)體液不足或有體液不足的危險：嘔吐或腹瀉：與胃腸道疾病有關(guān)。(4)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與腸炎或消化性潰瘍或肝硬化有關(guān)。

——摘自《護士繼續(xù)教育手冊》

Study of the effect on body temperature and post-anesthesia shivering by patient warming system and patients liquid heating system for cesarean section maternal

Cao Haiyang1, Li He2, Luo Chao1, Cao Mengru1

(1.Dept.ofOperatingRoom,BeijingYouanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100069; 2.Dept.ofOperatingRoom,WangjingHospitalofCATCM,Beijing100102)

Objective To study the effect on body temperature and post-anesthesia shivering by patient warming system and patients liquid heating system for cesarean section maternal. Methods A double-blind randomized controlled study was conducted in 90 women (ASA physical status I -Ⅱ) scheduled for elective cesarean section under spinal anesthesia. Patients were randomly divided into three equal groups：group F received warmed intravenous fluid. group W patients were actively warmed by patient warming system. group C was the control group. Core temperature (tympanic membrane) and the skin temperature of arm and the shivering were measured and recorded.Results The arm temperature at 20 min exhibited a greater increase in group F than group W and group C (P<0.01). The core temperature at 40 min significantly decreased in groups F and W than group C (P<0.05). The incidence and intensity of shivering in group F and group W were significantly lower than that of group C (P<0.05), and the incidence of shivering in group W was lower than group F (P<0.05). Thermal comfort scores was no significant difference among the three groups.Conclusion Patient warming system and warmed intravenous fluid during cesarean delivery under spinal anesthesia prevents hypothermia and shivering.

Warming system; Shivering; Cesarean section; Nursing

曹海洋(1983-)，女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

曹夢如，E-mail：cmryayy@sina.com

R473.71,R719.8

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.005

2016-03-07)