跨肺壓監(jiān)測(cè)在急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型手術(shù)后患者中的應(yīng)用研究

唐燕 馮萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210006)

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·論 著·

跨肺壓監(jiān)測(cè)在急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型手術(shù)后患者中的應(yīng)用研究

唐燕 馮萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210006)

目的 探討跨肺壓監(jiān)測(cè)在急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型手術(shù)后患者中的應(yīng)用。方法 選擇2015年1-10月收治我院重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)CT確診“急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型”在急診全麻深低溫體外循環(huán)下行“Cabrol加升主動(dòng)脈及全弓替換加降主動(dòng)脈支架象鼻手術(shù)患者19例，隨機(jī)分為兩組,觀察組9例，對(duì)照組10例。兩組患者入室后，每日均給予肺復(fù)張治療，觀察組患者通過(guò)食道壓監(jiān)測(cè)設(shè)定呼氣末正壓(PEEP)值，維持跨肺壓為正值；對(duì)照組患者則通過(guò)PEEP遞增法設(shè)定PEEP值，觀察兩組患者0 h、24 h、48 h、72 h肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)、PEEP值及總機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間。結(jié)果 兩組患者0 h及入室時(shí)肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)、PEEP值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入室后觀察組患者通過(guò)食道壓監(jiān)測(cè)維持呼氣末跨肺壓為正值后24 h、48 h、72 h監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)、PEEP值高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組總機(jī)械通氣時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者住ICU時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 通過(guò)食道壓監(jiān)測(cè)設(shè)定PEEP值在急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型手術(shù)后患者跨肺壓維持方面具有指導(dǎo)意義，且在維持跨肺壓的過(guò)程中更需要護(hù)士精心護(hù)理，規(guī)范護(hù)理操作，連續(xù)監(jiān)測(cè)、自動(dòng)調(diào)整氣囊壓力，保持呼吸機(jī)管路的密閉性。

跨肺壓； 食道壓； 急性主動(dòng)脈夾層； 護(hù)理

肺血管的炎性損傷導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增高，肺組織含水量增加是心血管術(shù)后早期肺不張的主要原因[1]。急性呼吸功能不全(ARD)是指術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的低氧血癥[P(O2)/FiO2<150]，除外術(shù)后心源性肺水腫、肺部感染、血?dú)庑氐纫蛩匾鸬牡脱跹Y[2]。ARD是急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后早期主要并發(fā)癥之一，小潮氣量的肺保護(hù)性通氣可以降低血液中炎性因子的水平，減輕炎癥反應(yīng)，是治療急性肺損傷的首選。為了避免小潮氣量導(dǎo)致部分肺泡通氣不足和塌陷，我院在肺保護(hù)性通氣的基礎(chǔ)上，通過(guò)食道壓監(jiān)測(cè)，維持一定呼氣末的跨肺壓可以防止肺泡塌陷和維持肺泡復(fù)張，在治療急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型手術(shù)后患者獲得一定的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1-10月收治我院重癥醫(yī)學(xué)科，經(jīng)CT確診“急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型”在急診全麻深低溫體外循環(huán)下行“Cbarol加升主動(dòng)脈及全弓替換加降主動(dòng)脈支架象鼻手術(shù)患者19例，隨機(jī)分為兩組。其中，觀察組 9例，男7例，女2例，年齡41～73歲，平均(54.44±10.77)歲；對(duì)照組10例，男6例，女4例，年齡47～74歲，平均(54.30±9.48)歲。兩組患者入室后均給予呼吸機(jī)輔助通氣、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及藥物支持。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

組別例數(shù)年齡/歲體質(zhì)量/kgAPBCHEII評(píng)分/分主動(dòng)脈阻斷時(shí)間/min體外循環(huán)時(shí)間/min觀察組954.44±10.7766.68±6.7813.89±4.86144.78±33.27263.33±46.05對(duì)照組1054.30±9.4864.30±11.7018.00±7.27144.70±37.77278.90±51.10t0.0310.556-1.4310.005-0.694P0.9760.5860.1710.9960.497

1.2 方法 兩組患者手術(shù)后入室，均給予呼吸機(jī)輔助通氣，肺復(fù)張治療，對(duì)照組患者應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)遞增法結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果，設(shè)定PEEP值；觀察組患者常規(guī)放置食道壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)呼氣末食道壓，結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整PEEP值，維持跨肺壓為正值。

1.2.1 食道壓監(jiān)測(cè)方法 采用插胃管的方式，將食道壓管插入胃內(nèi)。三通開(kāi)放食道壓管端和注射器，抽凈氣體，拔除注射器，食道壓管和大氣相通，注射器準(zhǔn)備5 mL空氣后連接三通，注入5 mL 空氣，即刻回抽4.5 mL，三通關(guān)閉注射器端，食道壓管和呼吸機(jī)Paux接口相通。按壓患者上腹部，呼吸機(jī)界面輔助壓出現(xiàn)，波幅出現(xiàn)時(shí)間和按壓一致，可認(rèn)為氣囊部分在患者賁門(mén)下方進(jìn)入胃，此時(shí)緩慢向外拔導(dǎo)管。輔助壓波形呈較細(xì)鋸齒樣波，波動(dòng)頻率和心率基本一致，即可認(rèn)為食道壓管道測(cè)壓氣囊部分位于食管中下段。

1.2.1.1 物品準(zhǔn)備 哈美頓G5呼吸機(jī)一臺(tái)、食道壓監(jiān)測(cè)管道(型號(hào)：sondino)、石蠟油紗布、導(dǎo)管固定膠布。

1.2.1.2 患者準(zhǔn)備 斜坡臥位，床頭抬高30°，力月西2～3 mg靜脈注射，后予0.03～0.2 mg/(kg·h)維持，維持RASS評(píng)分4～5分，維庫(kù)溴銨肌松劑0.05 mg/kg靜脈注射，維持肌松狀態(tài)，消除自主呼吸。

1.2.1.2 測(cè)量方法 患者肌松鎮(zhèn)靜狀態(tài)，消除自主呼吸，純氧通氣120 s，使用呼吸機(jī)呼氣、吸氣暫停功能，呼吸暫停10 s，凍結(jié)屏幕波形，測(cè)量呼氣末2 s、吸氣末2 s輔助壓壓力(此時(shí)氣道氣體流速為0 L/min，且穩(wěn)定為0 L/min)，此壓力即當(dāng)前患者可反映的胸腔壓力的食道壓。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者因鎮(zhèn)靜肌松后血壓波動(dòng) 增加PEEP值及肺復(fù)張時(shí)，避免患者因有效循環(huán)血容量不足，胸內(nèi)壓驟然升高導(dǎo)致回心血量不足，出現(xiàn)瞬間血壓下降的現(xiàn)象。食道壓監(jiān)測(cè)結(jié)束，待患者自主呼吸恢復(fù)后逐漸調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量維持RASS評(píng)分至監(jiān)測(cè)前。

1.2.2.2 維持跨肺壓 要避免護(hù)理操作不當(dāng)導(dǎo)致肺泡塌陷。采用氣管插管氣囊壓力持續(xù)監(jiān)測(cè)裝置，根據(jù)患者的氣道峰壓設(shè)定氣囊壓力的上限值，下限設(shè)定2.45 kPa(25 cmH2O)，通過(guò)呼吸機(jī)持續(xù)監(jiān)測(cè)，自動(dòng)調(diào)整人工氣道氣囊壓力，保持人工氣道氣囊的封閉作用。正確連接呼吸機(jī)管路，使用呼吸機(jī)吊臂使集水杯處于低位，變換體位時(shí)避免呼吸機(jī)管路牽拉脫落、斷開(kāi)。采用密閉式吸痰方式清除呼吸道分泌物。食道壓導(dǎo)管固定好避免移位。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者SpO2，每8 h監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治?，觀察患者P(O2)及P(CO2)，了解肺通氣及換氣功能。

1.2.2.3 肺部物理治療 每日2次胸帶式機(jī)械輔助排痰1 h，每30 min更換一次充氣部位，避免痰液聚集肺底部，促進(jìn)痰液松動(dòng)，易于吸引，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察組患者通過(guò)食道壓監(jiān)測(cè)設(shè)定PEEP值，維持跨肺壓為正值；對(duì)照組患者則通過(guò)PEEP遞增法設(shè)定PEEP值，觀察兩組患者0 h、24 h、48 h、72 h肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)、呼氣末正壓(PEEP)值及總機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)段肺順應(yīng)性比較 見(jiàn)表1。

(mL/cmH2O)

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

2.2 兩組患者不同時(shí)段氧合指數(shù)比較 見(jiàn)表2。

(mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 兩組患者不同時(shí)段PEEP比較 見(jiàn)表3。

(cmH2O)

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

2.4 兩組患者總的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、總的住院時(shí)間比較 見(jiàn)表4。

3 討論

跨肺壓是擴(kuò)張肺組織的壓力，即靜態(tài)條件下作用于胸膜腔表面對(duì)抗肺組織回縮的力量，即肺泡內(nèi)壓與胸膜腔內(nèi)壓差。通過(guò)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)，測(cè)定呼氣時(shí)氣道平臺(tái)壓代替肺泡內(nèi)壓，放置食道測(cè)壓管道測(cè)定呼氣流速為“0”時(shí)的食道壓，估算胸腔內(nèi)壓。當(dāng)跨肺壓大于零時(shí)，提示肺組織處于開(kāi)放狀態(tài)，更能體現(xiàn)ARD的病理生理學(xué)變化。通過(guò)食道壓監(jiān)測(cè)所設(shè)定的PEEP更能客觀反映呼氣狀態(tài)時(shí)的肺泡內(nèi)壓從而維持肺泡的膨脹狀態(tài)。因此，跨肺壓的準(zhǔn)確性主要取決于食道壓的測(cè)定。

本組實(shí)驗(yàn)也再次體現(xiàn)通過(guò)食道壓監(jiān)測(cè)設(shè)定PEEP值，維持呼氣末跨肺壓，可以改善急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型手術(shù)后患者的肺順應(yīng)性、改善氧合，改善患者的呼吸功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。且從兩組設(shè)定的PEEP值來(lái)看，對(duì)照組患者設(shè)定的 PEEP值比食道壓監(jiān)測(cè)設(shè)定的PEEP值總體偏低，且隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)差距也越來(lái)越大，主要考慮與主動(dòng)脈夾層的患者體型均過(guò)于肥胖，胸壁較厚，而跨肺壓需去除胸壁彈性阻力的影響。因此，急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型手術(shù)后患者，術(shù)后早期放置食道壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管監(jiān)測(cè)食道壓對(duì)臨床醫(yī)生設(shè)定合理PEEP值維持跨肺壓提供依據(jù)。本組研究中兩組患者住ICU時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面，與本組樣本量較小有關(guān)；另一方面與疾病本身因素相關(guān)，急性主動(dòng)脈夾層病情兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后相關(guān)因素較多，急性呼吸功能不全只是其中一個(gè)術(shù)后病理改變，因此，通過(guò)單一改善呼吸方面的問(wèn)題不一定能明顯改善所有患者的預(yù)后。

急性呼吸功能不全(ARD)是以低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭，大量肺泡塌陷、肺順應(yīng)性下降是其重要的病理生理表現(xiàn)。選擇恰當(dāng)呼氣末正壓(PEEP)能使萎陷肺泡復(fù)張，是改善患者氧合的一種常用方法[3-5]，通過(guò)跨肺壓監(jiān)測(cè)，設(shè)定最佳的PEEP值后，維持則更需要護(hù)士操作規(guī)范，維持呼吸管路的密閉性，避免隨意斷開(kāi)呼吸機(jī)管路、護(hù)理操作不當(dāng)、氣囊壓力不足導(dǎo)致管路漏氣，導(dǎo)致影響最終最佳PEEP值的治療效果。其次，鎮(zhèn)靜、正壓通氣等均可加重肺底部痰液聚集的現(xiàn)象，因此，對(duì)于PEEP治療患者，早期給予胸帶式機(jī)械輔助排痰可以促進(jìn)痰液松動(dòng)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)食道壓監(jiān)測(cè)設(shè)定PEEP值，規(guī)范的護(hù)理維護(hù)，維持呼氣末的跨肺壓，在急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型手術(shù)后患者急性呼吸功能不全方面有一定療效，但在疾病預(yù)后方面還需要大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1] Groeneveld AB，Verheij，Wisselin KW，et al.Increased pulmonary capillary permeability and extravascular lung water after major vascular surgery:effect on radiography and ventilatory variables[J].Eur J Anaesthesiol,2006,23:36-41.

[2] 尚蔚，劉楠，孫立忠，等.急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性呼吸功能不全的治療[J].心肺血管病雜志，2012，31(5)：519-522.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(12)：706-710.

[4] Pelosi P,Rocco PR,de Abreu MG.Use of computed tomography scanning to guide lung recruitment and adjust positive-end expiratory pressure [J].Curr Opin Crit Care，2011，17(3)：268-274.

[5] Lu Q，Vieira SR，Richecoeur J，et al.A simple automated method for measuring pressure-volume curves during mechanical ventilation [J] .Am J Respir Crit Care Med，1999，159(1)：275-282.

·循證護(hù)理實(shí)踐推薦·

臨床問(wèn)題 物理降溫對(duì)成年重癥患者發(fā)熱的有效性和安全性如何?

證據(jù)來(lái)源 Joanna Briggs lnstitute循證衛(wèi)生保健中心“證據(jù)總結(jié)”資料庫(kù)(2015)

證據(jù)描述 發(fā)熱是住院患者常見(jiàn)的癥狀，大約1/3患者出現(xiàn)發(fā)熱，在ICU中這一比例可達(dá)70%。為了緩解發(fā)熱的癥狀、預(yù)防高熱驚厥，臨床常常單獨(dú)采用物理降溫或者聯(lián)合解熱藥物與物理降溫以降低患者體溫。

證據(jù)總結(jié) 本證據(jù)總結(jié)基于系統(tǒng)檢索循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)。證據(jù)來(lái)源于： ·1篇發(fā)表于2010年的包含6項(xiàng)RCT的JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。 ·1項(xiàng)發(fā)表于2011年的包含9名研究對(duì)象的前瞻性、小樣本、觀察性研究。 ·1篇發(fā)表于2011年的包含11項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。

最佳實(shí)踐推薦 ·應(yīng)更重視對(duì)發(fā)熱的監(jiān)測(cè)和控制，而不是簡(jiǎn)單地一味降低體溫，以免抑制機(jī)體自然的炎性反應(yīng)。且物理降溫的方式不應(yīng)成為緩解高熱、降低體溫的唯一手段。 (Grade A)

·當(dāng)藥物降低體溫效果不佳時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充物理降溫的方法。 (Grade A)

本證據(jù)來(lái)自于國(guó)外循證資源，在應(yīng)用該證據(jù)時(shí)，應(yīng)考慮具體的臨床情境、專(zhuān)業(yè)判斷和患者意愿，做出本土化決策。

——摘自“復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心微信公眾號(hào)”

Application of trans-pulmonary pressure monitoring for post operative patients with acute type A Stanford aortic dissection

Tang Yan，F(xiàn)eng Ping

(TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu, 210006)

Objective To study the application effect of trans-pulmonary pressure monitoring for post operative patients with acute type A Stanford aortic dissection.Methods 19 patients were selected from 1st of January, 2015 to 31st of October, 2015. They were diagnosed by CT with acute Type A Stanford aortic dissection undergoing complex surgeries of Cabrol and ascending aorta and aortic arch replacement combined with descending aortic stent elephant trunk surgery via deep hypothermic cardiopulmonary bypass. They were randomly divided into two groups, 9 cases in observation group, 10 cases in control group. The value of positive end expiratory pressure (PEEP) was maintained positively via esophageal pressure monitoring in observation group. The value of PEEP in control group has been set to increase gradually. The lung compliance at 0 hour, 24 hours, 48 hours and 72 hours, oxygenation index, PEEP value and the total mechanical ventilation time, ICU stay time and hospitalization time for two groups were measured and compared.Results The baseline lung compliance, oxygenation index, PEEP values were not statistically significant (P>0.05). There was statistically significant difference of the value of PEEP at 24 hours, 48 hours and 72 hours (P<0.05). The PEEP values in observation group were significantly higher than that of control group. The two groups of patients with mechanical ventilation time are consistent. The observation group was less than that in control group (P<0.05). The stay time in intensive care unit and hospitalization time had no statistical significance (P>0.05).Conclusion It is significant to monitor the value of Stanford A for patients with acute aortic dissection by monitoring the value of PEEP in the maintenance of pulmonary pressure after acute aortic dissection. In the process of maintaining the lung pressure, the nurses need to be monitored closely, standard nursing operation, continuous monitoring, automatic adjustment of the pressure of the air bag, and maintain the sealing performance of the ventilator pipeline.

Trans-pulmonary pressure; Esophageal pressure; Acute aortic dissection; Nursing

唐燕(1985-),女，江蘇南京，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

馮萍，E-mail：fengping830925@sina.com

R473.6,R654.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.002

2016-02-22)