LC+LCBDE和ERCP/EST+LC在膽囊合并膽總管結(jié)石中應(yīng)用的隨機對照研究

馬大喜，李可為，王堅，程明榮，戴德堅，韓江，張晞文

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 膽胰外科，上海 200127；2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院 普外科，上海 201315；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 普外科，上海 201203）

·論著 臨床研究·

LC+LCBDE和ERCP/EST+LC在膽囊合并膽總管結(jié)石中應(yīng)用的隨機對照研究

馬大喜1，2，李可為1，王堅1，程明榮2，戴德堅2，韓江2，張晞文3

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 膽胰外科，上海 200127；2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院 普外科，上海 201315；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 普外科，上海 201203）

目的 對比腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)（LCBDE）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（ERCP/EST）聯(lián)合LC兩種聯(lián)合術(shù)式在膽囊合并膽總管結(jié)石治療中的療效差異，分析術(shù)式優(yōu)越性。方法 前瞻性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院膽胰外科2014年7月至2016年3月間114例膽囊合并膽總管結(jié)石患者臨床資料，按隨機數(shù)字表法分為LC+LCBDE組以及ERCP/EST+LC組。對比兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間和費用、術(shù)后胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）和患者手術(shù)耐受性，以及術(shù)后早期及中遠期并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組比較，手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（96.5％ vs 92.9％，P＞0.05）；并發(fā)癥方面，LC+LCBDE組殘石率，胰腺炎、膽管炎、腹脹發(fā)生率均低于ERCP/EST+LC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時，LC+LCBDE組在住院費用、耗材費用、術(shù)后GIQLI生存質(zhì)量和患者手術(shù)耐受性方面均優(yōu)于ERCP/EST+LC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但在住院時間、膽漏發(fā)生率方面，ERCP/EST+LC組優(yōu)于LC+LCBDE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 LC+LCBDE術(shù)式在膽囊合并膽總管結(jié)石的治療中與ERCP/EST+LC術(shù)式手術(shù)成功率相近，但LC+LCBDE術(shù)式具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、費用少、患者耐受性好、術(shù)后生存質(zhì)量高等優(yōu)點，可作為首選術(shù)式。

膽囊合并膽總管結(jié)石；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)（LCBDE）；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）；內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）；臨床療效

膽囊合并膽總管結(jié)石是一種常見的疾病，文獻報道發(fā)生率高達13％～18％[1-2]。膽總管結(jié)石可以引起膽道感染，文獻報道其病死率高達20％～87.5％[3-4]。目前內(nèi)鏡技術(shù)與腹腔鏡技術(shù)在處理膽囊合并膽總管結(jié)石方面的成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)基本一致，同時在創(chuàng)傷方面明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[5]?，F(xiàn)有國內(nèi)外的指南意見，內(nèi)鏡技術(shù)與腹腔鏡技術(shù)兩者都為首選治療，但究竟哪一種方法更經(jīng)濟、有效，并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者更易接受，仍存在爭議[6]。本研究前瞻性地對LC+LCBDE術(shù)與ERCP/EST+LC術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

選取2014年7月到2016年3月間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院）膽胰外科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者114例，按隨機數(shù)字表法，隨機分成LC+LCBDE組和ERCP/ EST+LC組。本研究獲得我院倫理委員會審批，患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）ASA分級I～I I；（3）經(jīng)B超、CT或MRCP檢查明確膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石；（4）膽總管直徑≥8 mm，結(jié)石最大直徑＜1.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT或B超檢查發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝內(nèi)膽囊、肝腫瘤或膿腫、壺腹部腫瘤、化膿性或壞死性膽管炎、膽囊積膿或穿孔；（2）多次腹部手術(shù)史及病態(tài)肥胖癥患者（身體質(zhì)量指數(shù)，BMI＞40 kg/m2）；（3）具有門靜脈血栓的患者；（4）重癥胰腺炎患者；（5）孕婦。詳見表1、表2。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法：LC+LCBDE術(shù)式：采用標(biāo)準(zhǔn)的四孔法，先分離出膽囊管及膽囊血管，用可吸收夾分別夾閉，并切斷膽囊血管，暫時保留膽囊管。清除膽總管前方漿膜及脂肪后，直接用電鉤行膽總管縱行切開約1 cm，結(jié)合膽道鏡探查，取石網(wǎng)籃取石，確認(rèn)結(jié)石完全取出后，用5-0可吸收線一期縫合膽總管，肝下文氏孔放置負壓引流管兩根，術(shù)后2～3 d無明顯膽漏及出血給予拔除負壓引流管。若有膽漏則持續(xù)引流至低于5 mL/d再拔除引流管。

ERCP/EST+LC術(shù)式：ERCP/EST術(shù)前禁食12 h，均在利多卡因咽喉部麻醉下行ERCP+EST術(shù)，先插管、造影、切開，再球囊擴張，對結(jié)石嵌頓、插管困難者先用針刀行乳頭預(yù)切開。對膽總管直徑≤1.5 cm者用球囊導(dǎo)管或（和）取石網(wǎng)籃取出。結(jié)石取出后再行膽總管造影，確認(rèn)結(jié)石徹底清除。若結(jié)石一次難以取凈者，行鼻膽引流術(shù)，3～14 d后造影復(fù)查，若結(jié)石不能自行排出，再次取石或直接行LC+LCBDE術(shù)。ERCP+EST術(shù)后1～5 d再行LC術(shù)，LC術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)3孔或4孔法。另有3例患者采用一次性手術(shù)完成，即在全麻后先行ERCP+EST術(shù)，成功后變換體位，直接行LC術(shù)。

1.2.2血液標(biāo)本抽取及檢測方法：術(shù)前及術(shù)后24 h（ERCP/EST+LC組為ERCP/EST取石術(shù)后），空腹?fàn)顟B(tài)抽取外周靜脈血，檢測血常規(guī)，肝功能及血淀粉，檢測方法及器材：血常規(guī)為sysmex法，雅培紅寶石血球儀，肝功能為速率法，雅培C16000檢測儀，血淀粉酶為七糖苷法，雅培C16000檢測儀。

1.2.3觀察指標(biāo)：手術(shù)成功（采用預(yù)定手術(shù)成功取石并切除膽囊）例數(shù)，膽總管結(jié)石數(shù)量及結(jié)石直徑，更改手術(shù)方式例數(shù)，手術(shù)時間（ERCP/EST+LC為兩次手術(shù)時間之和），術(shù)中出血量，住院總時間，住院總費用，手術(shù)費用，耗材費用，患者的手術(shù)耐受性[7]（分為優(yōu)、良、差三個等級，其中優(yōu)為患者情緒較穩(wěn)定，血糖、血壓控制良好，可積極配合手術(shù)；良為患者情緒波動較小，血糖、血壓基本得到控制，可配合手術(shù)；差為情緒較激動，血糖、血壓控制不理想，在醫(yī)護人員勸慰下進行手術(shù)或拒絕手術(shù)；優(yōu)良為耐受手術(shù)）；并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)，以及并發(fā)癥各項的例數(shù)；結(jié)石殘留（術(shù)后隨訪1個月），出血（手術(shù)操作導(dǎo)致），十二指腸穿孔，膽漏（腹腔引流管術(shù)后連續(xù)3 d引流出膽汁或單次引流膽汁量≥100 mL/d），腹腔感染（腹痛伴有血白細胞高于正常值或體溫高于38.5 ℃），胰腺炎（術(shù)后24 h血淀粉酶＞正常3倍，同時伴有腹痛），膽管炎（腹痛、腹脹，血白細胞增高或伴有發(fā)熱）等。

1.2.4生活質(zhì)量調(diào)查：術(shù)后最長隨訪23月，最短3月，采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）問卷表[9]（滿分144分），分別記錄LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組術(shù)前及術(shù)后胃腸生存質(zhì)量指標(biāo)，分別在術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月進行隨訪調(diào)查，取平均值，分別進行對比。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1一般情況

兩組術(shù)前一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。具體見表1。

2.2兩組術(shù)前臨床指標(biāo)

兩組間術(shù)前臨床指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。具體見表2。

表1　術(shù)前一般情況

表2　術(shù)前臨床指標(biāo)

2.3兩組手術(shù)成功率、患者手術(shù)耐受性及并發(fā)癥比較

LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組手術(shù)成功率分別為96.5％，92.9％，并發(fā)癥總發(fā)生率分別為13.8％，16.1％，無十二指腸穿孔、術(shù)后膽總管狹窄及術(shù)后死亡病例。兩組間手術(shù)成功例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)、腹腔感染例數(shù)、膽道出血及結(jié)石殘留例數(shù)的對比結(jié)果，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間耐受手術(shù)、膽漏、胰腺炎、膽管炎、術(shù)后腹脹例數(shù)的對比結(jié)果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表3。

2.4兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院總費用、手術(shù)費用及耗材費用比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)費用的對比結(jié)果，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組間平均住院時間、住院總費用、耗材費用對比結(jié)果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表4。

表3　手術(shù)結(jié)果（例）

表4　手術(shù)情況及費用比較

2.5兩組術(shù)前及術(shù)后生存質(zhì)量比較

兩組間術(shù)前對比結(jié)果，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1、3、6個月及12個月（LC+LCBDE組28例，ERCP/EST+LC組31例）的對比結(jié)果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5　兩組生存質(zhì)量指標(biāo)

3 討論

目前對ERCP/EST+LC和LC+LCBDE哪種在處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石上更有優(yōu)勢有很大爭議，故本研究通過前瞻性對比LC+LCBDE術(shù)式與ERCP/EST+LC術(shù)式在膽囊合并膽總管結(jié)石治療中的有效性、安全性、經(jīng)濟性及術(shù)后生活質(zhì)量差異，來觀察哪種術(shù)式更具優(yōu)越性。

3.1有效性

LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組的手術(shù)成功率分別為96.5％、92.9％，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻報道的94％～98％和90％～97％相似[6]。兩組在手術(shù)時間及術(shù)中出血方面的差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明兩種術(shù)式在治療膽囊合并膽總管結(jié)石方面的有效性是一致的[6]。

本研究LC+LCBDE組有2例（3.5％）手術(shù)失敗，主要原因：（1）膽囊三角嚴(yán)重粘連，鏡下分離困難，解剖不清，膽總管暴露困難；（2）膽總管壁嚴(yán)重水腫，切開困難等，均及時中轉(zhuǎn)開腹，完成手術(shù)。因此，手術(shù)方式的選擇及手術(shù)時機的把握十分重要。本研究中，我們結(jié)合損傷控制性手術(shù)的理念，在急性膽總管炎癥病例可結(jié)合ERCP，先在膽總管放置塑料支架引流1月，病情緩解后，再行手術(shù)治療，實踐表明手術(shù)成功率明顯提高，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，但目前仍缺乏膽總管結(jié)石急性炎癥期與非炎癥期手術(shù)的對比研究數(shù)據(jù)[8]。ERCP/EST+LC組有2例為插管失敗，另2例為術(shù)后膽總管結(jié)石殘留，手術(shù)失敗率為7.1％，與文獻報道的3％～10％一致[9]。插管失敗主要與操作技術(shù)、方法及患者情況有關(guān)，本組2例術(shù)中使用針刀行乳頭預(yù)切開，反復(fù)嘗試仍不能成功插管，為避免引起十二指腸穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，故改行LC+LCBDE完成手術(shù)。

3.2安全性

3.2.1膽漏：膽漏為LC+LCBDE組的主要并發(fā)癥，有6例，發(fā)生率10.6％，有文獻報道為10.5％～20.0％[10]。ERCP/EST+LC組未發(fā)現(xiàn)膽漏病例，統(tǒng)計結(jié)果顯示兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。主要表現(xiàn)為：術(shù)后引流管引流出膽汁，同時B超提示膈下或盆腔積液，穿刺證實為膽汁，伴有腹膜炎體征。在本研究膽總管一期縫合的54例（93.1％）中，術(shù)中常規(guī)在文氏孔及膽總管創(chuàng)面各放置一根引流管，在膽漏發(fā)生后能有效地引流，結(jié)合術(shù)后禁食及生長抑素的使用，約1周左右大多治愈，1例連續(xù)3 d膽漏量＞300 mL/d，給予行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），持續(xù)引流約3周，成功控制后拔管[11]。主要原因：（1）膽總管一期縫合，無T管減壓，部分病例膽總管Oddi括約肌痙攣，引起膽總管壓力較高，短期膽漏[9]；（2）縫合針距過大，邊距不佳，縫合材料選擇不當(dāng)；（3）術(shù)中電切損傷膽管未及時發(fā)現(xiàn)處理，膽管結(jié)扎不確切或迷路膽管未予結(jié)扎；（4）膽管壁炎癥較重，術(shù)中未放置T管。目前腹腔鏡術(shù)后膽漏的處理方式有：（1）B超或CT定位下穿刺引流；（2）ERBD或內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），通過支撐引流，減少膽汁滲漏，促進膽漏部位愈合[11]；（3）若引流效果不佳，需再次腹腔鏡探查或剖腹探查。在本組中腹腔感染發(fā)生率10.6％，均為膽漏引起，為膽汁刺激引起的局限性腹膜炎，由于引流管引流通暢，均在膽漏控制后得到緩解。

3.2.2結(jié)石殘留：主要見于ERCP/EST+LC組，有文獻報道發(fā)生率12.9％，本組殘石率3.6％（2/56）于術(shù)后3個月內(nèi)的隨訪中發(fā)現(xiàn)，均再次經(jīng)ERCP成功取石。文獻報道LC+LCBDE組術(shù)后殘石率2.6％～8.0％[12]，本組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。預(yù)防措施：（1）術(shù)前應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查基本明確結(jié)石的數(shù)量，大小和位置，并制定合理的手術(shù)方案；（2）造影檢查可能出現(xiàn)假陰性，泥沙樣結(jié)石或取石不確切，應(yīng)術(shù)中放置鼻膽管，術(shù)后造影或再次取石；（3）膽道鏡檢查時應(yīng)探查膽總管遠端及左右肝管，明確結(jié)石清除干凈，無法完全取石者放置T管。放置T管患者可經(jīng)T管竇道再次取石，其余患者首選經(jīng)十二指腸鏡取石[13]。

3.2.3膽管狹窄：文獻報道LC+LCBDE術(shù)后膽管狹窄的發(fā)生率0.2％～0.5％[14]，主要與以下情況有關(guān)：（1）術(shù)前膽總管炎癥較重，術(shù)后反復(fù)膽管炎或結(jié)石殘留引起的炎性狹窄；（2）縫合的針邊距過大；（3）病例選擇不當(dāng)，膽總管較細，膽管炎癥明顯，術(shù)中未放置T管有關(guān)。本研究中膽總管直徑≥8 mm，且膽總管炎癥不明顯，術(shù)中膽道鏡證實結(jié)石完全取出，十二指腸乳頭功能正常的病例，膽總管均一期縫合，并無膽管狹窄發(fā)生，與文獻報道相符[15]。對于取石術(shù)后的膽總管良性狹窄，目前仍首選內(nèi)鏡下治療[16]，有效率達到80％，膽總管中高位狹窄采用球囊擴張和支架支撐，遠端低位狹窄可結(jié)合Oddi括約肌部分切開。對于內(nèi)鏡治療失敗且癥狀加重的患者，仍需行膽腸Roux-Y吻合術(shù)。

3.2.4膽管炎：主要見于ERCP/EST術(shù)后，本研究的發(fā)生率10.7％，高于文獻報道的1％～5％[17]。主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹可伴有發(fā)熱、黃疸。3例為術(shù)后早期發(fā)生的膽管炎，考慮乳頭部水腫，引流不暢引起，積極抗感染、解痙治療后好轉(zhuǎn)；另2例為膽石殘留引起膽汁排泄不暢，術(shù)后復(fù)查MRCP明確，再次內(nèi)鏡取石后痊愈；有1例術(shù)后反復(fù)膽道感染，復(fù)診發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管積氣，考慮腸液反流引起，對癥治療后好轉(zhuǎn)。主要原因：（1）早期為造影劑刺激，細菌帶入，乳頭部水腫或引流不暢引起；（2）中長期主要為Oddi括約肌破壞膽總管壓力減低，腸液反流引起，常反復(fù)發(fā)作；（3）結(jié)石殘留引起。一般經(jīng)抗感染，取出殘余結(jié)石，通暢引流治愈，但容易反復(fù)發(fā)作。針對預(yù)防措施，本研究認(rèn)為有以下幾方面：（1）在乳頭切開時盡量減少對乳頭的刺激，切開的長度根據(jù)結(jié)石的大小及需要擴張的直徑?jīng)Q定，既要取凈結(jié)石又要盡量保留Oddi括約肌的功能[18]；（2）術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管；（3）盡量減少造影劑的注入量；（4）常規(guī)使用抗菌素。

3.2.5胰腺炎：文獻報道ERCP/EST術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率3.5％～12.5％[19]，本研究發(fā)生率為7.1％，均為水腫型胰腺炎，經(jīng)抗感染、抑酶治療一周左右痊愈，統(tǒng)計結(jié)果顯示兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)：（1）置管，取石時對乳頭的反復(fù)刺激；（2）造影劑對胰管的刺激；（3）乳頭切開及預(yù)切開時對胰管的熱損傷。關(guān)于預(yù)防措施，本研究認(rèn)為應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征和時機，置管過程中減少對乳頭的刺激，避免胰管顯影，嚴(yán)格掌握預(yù)切開指征。

3.2.6出血：包括腹腔、膽道、腸道的出血，本研究有1例（1.8％）ERCP/EST術(shù)中出血，與文獻報道2％～5％[20]，基本相符，為輕度出血，給予生理鹽水沖洗及球囊壓迫后出血停止，并成功取石。腹腔出血主要腔鏡操作術(shù)中止血不確切有關(guān)。膽道、腸道出血由內(nèi)鏡操作引起，與以下方面有關(guān)：（1）十二指腸乳頭部血管變異；（2）切速失控，切緣凝固不足；（3）結(jié)石較大，取石中引起焦痂脫落；（4）凝血功能異常有關(guān)。預(yù)防措施：提高操作技術(shù)，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，術(shù)后注意觀察腹部體征及大便情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

3.2.7消化道穿孔：常發(fā)生于ERCP/EST術(shù)中，文獻報道發(fā)生率0.4％～1％[20]，在本研究中無術(shù)后穿孔病例。消化道穿孔主要與操作粗暴，插管、切開不當(dāng)，解剖結(jié)構(gòu)變異有關(guān)。為避免穿孔的發(fā)生，術(shù)者需精細操作，行EST時控制切開速度，明確乳頭條件及可能切開的大小等。

LC+LCBDE組多為術(shù)后早期并發(fā)癥，預(yù)后良好，且保留了Oddi括約肌功能，中遠期并發(fā)癥少。而ERCP/ EST+LC組除了早期的胰腺炎，還有膽管炎、腹脹等中遠期并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致膽管腫瘤[21]。本研究認(rèn)為，在手術(shù)安全性方面，LC+LCBDE術(shù)式更具優(yōu)勢。

3.3經(jīng)濟性

LC+LCBDE術(shù)式具有較大優(yōu)勢，一次住院、一次手術(shù)解決膽囊合并膽總管結(jié)石，術(shù)中使用一次性耗材較少，總費用及耗材費用均較ERCP/EST+LC組少。

3.4術(shù)后生活質(zhì)量

整體治療的最終目標(biāo)是患者心理和生理上最大限度的康復(fù)。本研究對患者術(shù)前及術(shù)后不同時間段的胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）評分，結(jié)果充分證明了LC+LCBDE術(shù)后患者的病情恢復(fù)更快，大多在術(shù)后1～3個月間都能夠恢復(fù)正常的工作、生活及飲食習(xí)慣，患者對此手術(shù)方式的滿意度更高，手術(shù)耐受性更好。而ERCP/EST術(shù)多在局麻下進行，患者對手術(shù)充滿了恐懼，心理創(chuàng)傷較大。

總之，在本研究中LC+LCBDE術(shù)式在膽囊合并膽總管結(jié)石的治療中與ERCP/EST+LC術(shù)式的手術(shù)成功率相近，但LC+LCBDE術(shù)式具有創(chuàng)傷小、中遠期并發(fā)癥少、費用低、患者耐受性好、術(shù)后生存質(zhì)量高等優(yōu)點，可作為治療膽囊合并膽總管結(jié)石的首選術(shù)式。

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（本文編輯：魯翠濤）

Randomized control study on LC+LCBDE and ERCP/EST+LC application in cholecystolithiasis and choledocholithiasis

MA Da-xi1,2, LI Ke-wei1, WANG Jian1, CHEN Ming-rong2, DAI De-jian2, HAN Jiang2, ZHANG Xi-wen3.1Department of Biliary and Pancreatic Surgery, the Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127, China;2Department of Gerneral Surgery, the Zhoupu Hospital of Pudong, Shanghai 201318, China;3Department of Gerneral Surgery, the Shuguang Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China

Objective To compare the curative effects of laparoscopic cholecystectomy (LC) combined with laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy (ERCP/EST) combined with LC on cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Methods A total of 114 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis who were admitted to the Department of Biliary and Pancreatic Surgery of Renji Hospital between Jul. 2014 and Mar. 2016 were prospectively analyzed. Patients were divided into LC+LCBDE group and ERCP/EST+LC group according to random number table. The operation success rate, operation duration, intraoperative bleeding, length of stay and expenses, postoperative gastrointestinal quality of life questionnaire, surgical tolerance, as well as the incidence rates of early, mediumterm and long-term postoperative complications between two groups were compared. Results The surgery success rate of LC+LCBDE group was 96.5％ and ERCP/EST+LC group was 92.9％, which showed no statistically significant difference (P＞0.05). The incidence rates of residual stones, pancreatitis, cholangitis and abdominal distension in LC+LCBDE group were lower than those in ERCP/EST+LC group, with statistically significant dif-ferences (P＜0.05). In addition, hospitalization expenses, consumables costs, postoperative Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) and surgical tolerance in LC+LCBDE group were higher than those in ERCP/EST+LC group, showed statistically significant difference (P＜0.05). But the bile leakage incidence rate in ERCP/EST+LC group during hospitalization was lower than that in LC+LCBDE group, with difference showed statistical significance (P＜0.05). Conclusion LC+LCBDE has similar success rate with ERCP/EST+LC in the treatment of cholecystolithiasis and choledocholithiasis, but LC+LCBDE has less minimal invasive, lower complications, less cost, better patients compliance and higher postoperative survival quality, which may be used as the first choice.

cholecystolithiasis and choledocholithiasis; laparoscopic cholecystectomy; laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE); endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP); endoscopic sphincterotomy (EST); clinical effect

R657.4

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.002

2016-06-20

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科技發(fā)展專項基金資助青年科技項目（PW2014B-27）。

馬大喜（1981-），男，湖北襄陽人，主治醫(yī)師。

簡介]李可為，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail:keweipig@126.com。