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    微創(chuàng)外科在重癥急性胰腺炎遞升式治療中的應(yīng)用分析

    2016-12-15 09:01:00劉勇王海霞夏軍強
    肝膽胰外科雜志 2016年6期
    關(guān)鍵詞:引流術(shù)胰腺炎胰腺

    劉勇,王海霞,夏軍強

    (新疆石河子市人民醫(yī)院 胃腸外科,新疆 石河子 832000)

    ·經(jīng)驗交流·

    微創(chuàng)外科在重癥急性胰腺炎遞升式治療中的應(yīng)用分析

    劉勇,王海霞,夏軍強

    (新疆石河子市人民醫(yī)院 胃腸外科,新疆 石河子 832000)

    目的 分析不同外科治療方法對重癥急性胰腺炎(SAP)的臨床療效及安全性,探討微創(chuàng)外科在SAP遞升式治療中的應(yīng)用。方法 前瞻性分析我院2013年1月至2015年11月收治住院的43例SAP病例資料,入院經(jīng)基礎(chǔ)治療后無好轉(zhuǎn),采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。觀察組(23例)采用遞升式外科微創(chuàng)治療,對照組(20例)采用常規(guī)外科手術(shù)治療。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時間、降鈣素原恢復(fù)時間、血脂肪酶恢復(fù)時間、平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)前后不同時間段APACHEⅡ評分均優(yōu)于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 遞升式外科微創(chuàng)治療SAP臨床療效確切,安全、簡便、并發(fā)癥少,是SAP治療的新模式。

    重癥急性胰腺炎;遞升式;外科微創(chuàng)治療;療效

    急性胰腺炎,尤其是重癥急性胰腺炎(SAP)因其起病急、進展快,病情復(fù)雜多變,累及器官多,并發(fā)癥多,病死率高,迄今仍是危及患者生命的疑難重癥之一[1]。臨床常采用保守治療、ERCP、EST或鼻膽管引流、急診膽道減壓、開腹膽囊切除膽總管探查T管引流術(shù)、壞死胰腺組織切除胰周引流等對其進行治療。但以上療法并未達到完全滿意的療效。近年來,隨著遞升式治療、特別是腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用,使SAP的治療大為改觀。為研究外科微創(chuàng)遞升式治療SAP的療效,特分析我院2013年1月至2015年11月收治的43例SAP的臨床資料,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

    1 資料和方法

    1.1一般資料

    收集我院43例SAP病例,其中男27例,女16例,男女比為1.8:l;年齡21~83歲,平均(46.5±10.3)歲。發(fā)病至入院時間為6~72 h。所有病例均有持續(xù)性腹痛,伴惡心、嘔吐、腹脹,均有腹膜刺激征,血或尿淀粉酶明顯增高。影像學(xué)檢查CT或B超檢查提示胰腺腫大、胰周滲液或胰腺壞死。疾病分類:膽源性17例,非膽源性26例(其中高脂血癥14例,酒精性8例,外傷性2例,藥物性1例,其他原因1例),疾病診斷符合急性胰腺炎診治指南(2014年)[2]。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。觀察組23例,對照組20例。兩組患者在年齡、性別、疾病分類、病因、局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫)、Ranson評分、APACHE-I I評分、CT分級(為D、E)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.971,P>0.05)。

    1.2方法

    1.2.1基礎(chǔ)治療:所有患者均予以禁食水、腸胃減壓、抗炎、抑制胰酶分泌、補充水電解質(zhì)平衡、靜脈營養(yǎng)支持及ERCP、EST或鼻膽管引流等對癥治療。在治療過程中如出現(xiàn)病情加重則給予外科干預(yù)。

    1.2.2治療時機的選擇:外科干預(yù)時機與指征為:腹部CT或B超顯示腹腔存在中量積液,或出現(xiàn)胰腺壞死;在基礎(chǔ)治療1~3 d癥狀無明顯緩解,出現(xiàn)腹腔感染、消化道大出血、巨大胰腺假性囊腫等并發(fā)癥時,或出現(xiàn)以下情況:(1)膽源性胰腺炎有膽道梗阻者(急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC)者;(2)SAP經(jīng)非手術(shù)治療出現(xiàn)進行性損害或腹內(nèi)高壓及腹腔間隔室綜合征(ACS)難以緩解者;(3)胰腺及胰周壞死組織繼發(fā)感染者;(4)胰腺假性囊腫病灶大于6 cm或出現(xiàn)感染癥狀或全身反應(yīng)癥狀,或合并有大量腹水及消化道壓迫癥狀者;(5)非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)胰腺壞死感染、胰周膿腫等嚴(yán)重感染并發(fā)癥者;(6)合并其他臟器壞死者。

    1.2.3外科干預(yù)方式:觀察組依據(jù)腹腔鏡探查情況依次如下進行:(1)腹腔灌洗置管引流術(shù);(2)腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù);(3)胰腺被膜切開(4)胰腺及周圍壞死組織切除。治療方法:在全麻下于臍部切口穿刺建立10~12 mmHg人工氣腹,置入腹腔鏡進行探查及引導(dǎo)。于劍突下2 cm、鎖骨中線肋緣下2 cm處穿刺套管,采用胃結(jié)腸后入路將胃向上牽、橫結(jié)腸向下牽,顯露胃結(jié)腸韌帶。術(shù)者用超聲刀從胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)向胃大彎下緣行胃結(jié)腸韌帶離斷,使小網(wǎng)膜囊和胰腺充分顯露。如腹腔積液導(dǎo)致腹腔感染,腹內(nèi)高壓及腹腔間隔室綜合征(ACS),胰腺僅出現(xiàn)局灶性壞死,則行腹腔灌洗置管引流術(shù);SAP合并AOSC者行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù);必要時打開肝胃韌帶,吸除囊內(nèi)積液,沿胰腺縱軸切開胰腺被膜,對胰腺各部進行探查,根據(jù)術(shù)中所見胰腺及周圍臟器組織病變程度選擇具體的相應(yīng)手術(shù)方式,清除壞死組織,對形成膿腫有間隔者需打通間隔,將膿液吸凈。用大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗,在胰頭、胰尾、盆腔等處放置引流管經(jīng)腹壁穿刺引出。術(shù)后可經(jīng)引流管行腹腔灌洗,灌洗液以生理鹽水、甲硝唑為主,根據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏檢查選擇抗生素,定期復(fù)查血常規(guī)、血氣、血生化、尿及淀粉酶含量,每周進行胰腺CT復(fù)查。

    對照組采用外科常規(guī)開腹探查灌洗置管引流、膽囊切除+膽總管探查T管引流、胰腺及周圍壞死組織切除等手術(shù)治療。

    1.2.4觀察指標(biāo):對兩組患者的手術(shù)時間、出血量、C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時間、降鈣素原恢復(fù)正常時間、血脂肪酶恢復(fù)正常時間、平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)前后不同時間段APACHE I I評分進行統(tǒng)計,比較兩者差異。

    1.3統(tǒng)計學(xué)分析

    所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理,計量資料數(shù)據(jù)以(±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    本組43例SAP患者中,觀察組23例采用遞升式外科微創(chuàng)治療(其中13例行微創(chuàng)腹腔灌洗置管引流術(shù);6例行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù),2例行腹腔鏡下胰腺被膜切開置管引流術(shù);2例行腹腔鏡下胰腺及周圍壞死組織切除。其中2例行微創(chuàng)腹腔灌洗置管引流術(shù)后病情無緩解再次行腹腔鏡下胰腺及周圍壞死組織切除,2例微創(chuàng)治療術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),2例術(shù)后合并肺部感染,2例出現(xiàn)胰瘺經(jīng)保守治療后痊愈,3例術(shù)后形成胰腺假性囊腫6個月后2例自行吸收,1例行內(nèi)引流術(shù),3例術(shù)后2個月合并膽石癥患者行二期手術(shù)治療。所有患者均治愈并順利出院。

    對照組20例采用常規(guī)外科手術(shù)治療(其中11例行腹腔灌洗置管引流術(shù);4例行開腹膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù),3例行胰腺被膜切開置管引流術(shù);2例行胰腺及周圍壞死組織切除。4例行開腹腹腔灌洗置管引流術(shù)后病情加重再次行胰腺及周圍壞死組織切除,3例合并肺部感染,4例術(shù)后形成胰腺假性囊腫6個月后1例行內(nèi)引流術(shù),3例出現(xiàn)胰瘺2例經(jīng)保守治療后痊愈,1例行竇道切除術(shù),2例術(shù)后3個月合并膽石癥患者行二期手術(shù)治療,1例術(shù)后合并ARDS死亡。其余患者均治愈并順利出院。

    觀察組與對照組在手術(shù)時間、出血量、C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時間、降鈣素原恢復(fù)正常時間、血脂肪酶恢復(fù)時間及術(shù)后平均住院日比較(見表1),觀察組均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各時間段APACHE I I評分比較術(shù)前無明顯差異,術(shù)后不同時間段觀察組APACHE I I評分明顯優(yōu)于對照組,疾病風(fēng)險明顯降低(均P<0.05,見表2)。術(shù)后并發(fā)癥方面觀察組亦優(yōu)于對照組(見表3)。

    3 討論

    表1 兩組患者一般情況比較

    SAP為臨床常見兇險急腹癥,是以胰腺及其周圍組織局部病變進而導(dǎo)致嚴(yán)重的全身多器官損害、迅速衰竭的疾病。SAP具有起病急、進展快、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多及致死率高等特點,早期即出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS),同時循環(huán)血量銳減、組織器官灌注不足,進而導(dǎo)致休克、腸道細菌移位、細胞組織嚴(yán)重缺氧,最終發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),病死率為11%~39%[3],同時可能伴有術(shù)后長期的胰腺功能不全。對于SAP的外科治療,過去公認的標(biāo)準(zhǔn)治療是開腹胰腺壞死組織清除引流術(shù),但往往由于此時患者機體狀態(tài)差,手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、預(yù)后差而并未取得滿意療效。因此,如何既清除含有胰酶和大量毒素及壞死組織的腹腔滲液,又避免傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷及長時間麻醉藥物對肝臟、腎臟等器官的損害,把握手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇顯得尤為重要。

    表2 兩組患者APACHE I I評分在各時間段比較

    表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

    眾所周知,SAP早期主要為微循環(huán)障礙、ACS進而發(fā)展為MODS,此時常規(guī)外科手術(shù)干預(yù)的創(chuàng)傷及麻醉打擊往往會加重患者病情,明顯增加病死率。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)在國內(nèi)迅速發(fā)展[4-5],腹腔鏡下置管引流及胰腺壞死組織清除等技術(shù)正逐漸被推廣,由于其以簡單有效而損傷小的術(shù)式快速解決了SAP引流及胰周減壓問題,迅速阻斷疾病進程,術(shù)后患者病情相對穩(wěn)定,預(yù)后較好,符合“損傷控制”的理念[6]。因此,筆者認為,對于SAP應(yīng)盡可能早的采取微創(chuàng)外科干預(yù),是處理SAP、尤其是膽源性胰腺炎的最佳方式之一[7]。原因是早期腹腔內(nèi)臟器粘連較輕,解剖結(jié)構(gòu)大多較為清晰,適于微創(chuàng)操作,能迅速吸除含有血管活性物質(zhì)、炎癥因子以及胰源性毒素的腹腔滲液,清除壞死組織,切斷病變惡化途徑,進而阻斷病情進展。如此時過于強調(diào)非手術(shù)治療,隨著腹腔內(nèi)炎癥的加重,腹腔內(nèi)壓力驟增,組織器官水腫、粘連將更加嚴(yán)重,手術(shù)操作變得較為困難,極易加速疾病進程[8]。故對于SAP,以往“避免過早手術(shù)”的觀念應(yīng)改變,盡早將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用壞死組織清除引流,行遞升式微創(chuàng)手術(shù)治療可阻斷死亡高峰。至于SAP后期,此時多已出現(xiàn)胰腺壞死、感染、胰腺膿腫及膿毒癥,機體呈過度消耗狀態(tài),治療難度極大,非手術(shù)治療困難,外科處理亦相當(dāng)棘手,病死率高[9],據(jù)報道占總體病死率的30%~40%[10]。本研究組在明確外科干預(yù)時機與指征后積極行外科干預(yù),病死率僅為2.3%。因此,把握好手術(shù)指征與時機,合理選擇手術(shù)方式,早期外科適當(dāng)干預(yù)、特別是將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于SAP以達到最佳治療效果已是治療SAP的新趨勢。

    以是否出現(xiàn)胰腺壞死并感染為手術(shù)指征的傳統(tǒng)手術(shù),難以準(zhǔn)確掌握手術(shù)時機遂使治療未能取得滿意療效。在SAP早期盡管胰腺充血水腫明顯,但胰腺被膜結(jié)構(gòu)尚完整,加之胰腺為腹膜后器官,有完整的后腹膜結(jié)構(gòu),這些均可阻止壞死胰腺細胞釋放的大量炎性介質(zhì)激活胰酶,如此時積極行微創(chuàng)外科治療充分引流腹腔滲液,解除膽道梗阻,可明顯延緩疾病進程,避免瀑布效應(yīng)出現(xiàn)而使病情難于控制[11]。本研究中觀察組外科干預(yù)首先采用微創(chuàng)腹腔灌洗置管引流術(shù),創(chuàng)傷較小、操作相對簡單、術(shù)后并發(fā)癥少,術(shù)后效果明顯。依據(jù)遞升式的治療模式,在微創(chuàng)理念指導(dǎo)下著力于控制感染源,病情危重或一般情況極差者采取分期微創(chuàng)手術(shù)[12],非一次完全清除感染壞死組織,使得手術(shù)容易操控,操作簡便,受限條件少,盡可能減少手術(shù)對患者的損傷。相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù),微創(chuàng)手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥概率更低,且更利于動態(tài)觀察。研究證實約40%的患者僅行置管引流即可治愈。如置管引流后患者病情無明顯改善,則在微創(chuàng)下胰腺壞死組織清除,避免了以往傳統(tǒng)大切口開腹及反復(fù)胰腺壞死組織清創(chuàng)而造成的機體及心理創(chuàng)傷,且可短時間內(nèi)改善各臨床指標(biāo),明顯降低了病死率。本研究組56.5%患者經(jīng)微創(chuàng)置管引流痊愈,僅15.4%在微創(chuàng)置管引流后患者病情無明顯改善而再次行微創(chuàng)下胰腺壞死組織清除+置管引流后治愈;對照組55%患者經(jīng)開腹灌洗置管引流痊愈,36.4%的患者病情無明顯改善而再次行開腹胰腺壞死組織清除+腹腔灌洗引流治愈,研究組在治療效果及生活質(zhì)量明顯方面明顯優(yōu)于對照組。大量臨床實踐證明,外科干預(yù)并不能阻止SAP的病理過程,但可明顯延緩疾病病程,降低疾病風(fēng)險,改善預(yù)后。因此,筆者認為準(zhǔn)確把握手術(shù)時機,符合外科干預(yù)指征的,應(yīng)積極選擇最優(yōu)手術(shù)方式行有效干預(yù)。

    終上所述,對SAP外科干預(yù)應(yīng)根據(jù)病情個體化選擇最優(yōu)策略,根據(jù)不同患者的病情個體化地選擇最優(yōu)的治療模式,行遞升式微創(chuàng)外科干預(yù)安全、簡便、并發(fā)癥少、臨床療效顯著,值得臨床普及及推廣。

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    (本文編輯:魯翠濤)

    R657.5+1

    B

    10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.016

    2016-05-03

    劉勇(1973-),男,山東滕州人,主治醫(yī)師,碩士。

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