• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    微創(chuàng)外科在重癥急性胰腺炎遞升式治療中的應(yīng)用分析

    2016-12-15 09:01:00劉勇王海霞夏軍強
    肝膽胰外科雜志 2016年6期
    關(guān)鍵詞:引流術(shù)胰腺炎胰腺

    劉勇,王海霞,夏軍強

    (新疆石河子市人民醫(yī)院 胃腸外科,新疆 石河子 832000)

    ·經(jīng)驗交流·

    微創(chuàng)外科在重癥急性胰腺炎遞升式治療中的應(yīng)用分析

    劉勇,王海霞,夏軍強

    (新疆石河子市人民醫(yī)院 胃腸外科,新疆 石河子 832000)

    目的 分析不同外科治療方法對重癥急性胰腺炎(SAP)的臨床療效及安全性,探討微創(chuàng)外科在SAP遞升式治療中的應(yīng)用。方法 前瞻性分析我院2013年1月至2015年11月收治住院的43例SAP病例資料,入院經(jīng)基礎(chǔ)治療后無好轉(zhuǎn),采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。觀察組(23例)采用遞升式外科微創(chuàng)治療,對照組(20例)采用常規(guī)外科手術(shù)治療。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時間、降鈣素原恢復(fù)時間、血脂肪酶恢復(fù)時間、平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)前后不同時間段APACHEⅡ評分均優(yōu)于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 遞升式外科微創(chuàng)治療SAP臨床療效確切,安全、簡便、并發(fā)癥少,是SAP治療的新模式。

    重癥急性胰腺炎;遞升式;外科微創(chuàng)治療;療效

    急性胰腺炎,尤其是重癥急性胰腺炎(SAP)因其起病急、進展快,病情復(fù)雜多變,累及器官多,并發(fā)癥多,病死率高,迄今仍是危及患者生命的疑難重癥之一[1]。臨床常采用保守治療、ERCP、EST或鼻膽管引流、急診膽道減壓、開腹膽囊切除膽總管探查T管引流術(shù)、壞死胰腺組織切除胰周引流等對其進行治療。但以上療法并未達到完全滿意的療效。近年來,隨著遞升式治療、特別是腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用,使SAP的治療大為改觀。為研究外科微創(chuàng)遞升式治療SAP的療效,特分析我院2013年1月至2015年11月收治的43例SAP的臨床資料,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

    1 資料和方法

    1.1一般資料

    收集我院43例SAP病例,其中男27例,女16例,男女比為1.8:l;年齡21~83歲,平均(46.5±10.3)歲。發(fā)病至入院時間為6~72 h。所有病例均有持續(xù)性腹痛,伴惡心、嘔吐、腹脹,均有腹膜刺激征,血或尿淀粉酶明顯增高。影像學(xué)檢查CT或B超檢查提示胰腺腫大、胰周滲液或胰腺壞死。疾病分類:膽源性17例,非膽源性26例(其中高脂血癥14例,酒精性8例,外傷性2例,藥物性1例,其他原因1例),疾病診斷符合急性胰腺炎診治指南(2014年)[2]。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。觀察組23例,對照組20例。兩組患者在年齡、性別、疾病分類、病因、局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫)、Ranson評分、APACHE-I I評分、CT分級(為D、E)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.971,P>0.05)。

    1.2方法

    1.2.1基礎(chǔ)治療:所有患者均予以禁食水、腸胃減壓、抗炎、抑制胰酶分泌、補充水電解質(zhì)平衡、靜脈營養(yǎng)支持及ERCP、EST或鼻膽管引流等對癥治療。在治療過程中如出現(xiàn)病情加重則給予外科干預(yù)。

    1.2.2治療時機的選擇:外科干預(yù)時機與指征為:腹部CT或B超顯示腹腔存在中量積液,或出現(xiàn)胰腺壞死;在基礎(chǔ)治療1~3 d癥狀無明顯緩解,出現(xiàn)腹腔感染、消化道大出血、巨大胰腺假性囊腫等并發(fā)癥時,或出現(xiàn)以下情況:(1)膽源性胰腺炎有膽道梗阻者(急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC)者;(2)SAP經(jīng)非手術(shù)治療出現(xiàn)進行性損害或腹內(nèi)高壓及腹腔間隔室綜合征(ACS)難以緩解者;(3)胰腺及胰周壞死組織繼發(fā)感染者;(4)胰腺假性囊腫病灶大于6 cm或出現(xiàn)感染癥狀或全身反應(yīng)癥狀,或合并有大量腹水及消化道壓迫癥狀者;(5)非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)胰腺壞死感染、胰周膿腫等嚴(yán)重感染并發(fā)癥者;(6)合并其他臟器壞死者。

    1.2.3外科干預(yù)方式:觀察組依據(jù)腹腔鏡探查情況依次如下進行:(1)腹腔灌洗置管引流術(shù);(2)腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù);(3)胰腺被膜切開(4)胰腺及周圍壞死組織切除。治療方法:在全麻下于臍部切口穿刺建立10~12 mmHg人工氣腹,置入腹腔鏡進行探查及引導(dǎo)。于劍突下2 cm、鎖骨中線肋緣下2 cm處穿刺套管,采用胃結(jié)腸后入路將胃向上牽、橫結(jié)腸向下牽,顯露胃結(jié)腸韌帶。術(shù)者用超聲刀從胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)向胃大彎下緣行胃結(jié)腸韌帶離斷,使小網(wǎng)膜囊和胰腺充分顯露。如腹腔積液導(dǎo)致腹腔感染,腹內(nèi)高壓及腹腔間隔室綜合征(ACS),胰腺僅出現(xiàn)局灶性壞死,則行腹腔灌洗置管引流術(shù);SAP合并AOSC者行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù);必要時打開肝胃韌帶,吸除囊內(nèi)積液,沿胰腺縱軸切開胰腺被膜,對胰腺各部進行探查,根據(jù)術(shù)中所見胰腺及周圍臟器組織病變程度選擇具體的相應(yīng)手術(shù)方式,清除壞死組織,對形成膿腫有間隔者需打通間隔,將膿液吸凈。用大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗,在胰頭、胰尾、盆腔等處放置引流管經(jīng)腹壁穿刺引出。術(shù)后可經(jīng)引流管行腹腔灌洗,灌洗液以生理鹽水、甲硝唑為主,根據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏檢查選擇抗生素,定期復(fù)查血常規(guī)、血氣、血生化、尿及淀粉酶含量,每周進行胰腺CT復(fù)查。

    對照組采用外科常規(guī)開腹探查灌洗置管引流、膽囊切除+膽總管探查T管引流、胰腺及周圍壞死組織切除等手術(shù)治療。

    1.2.4觀察指標(biāo):對兩組患者的手術(shù)時間、出血量、C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時間、降鈣素原恢復(fù)正常時間、血脂肪酶恢復(fù)正常時間、平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)前后不同時間段APACHE I I評分進行統(tǒng)計,比較兩者差異。

    1.3統(tǒng)計學(xué)分析

    所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理,計量資料數(shù)據(jù)以(±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    本組43例SAP患者中,觀察組23例采用遞升式外科微創(chuàng)治療(其中13例行微創(chuàng)腹腔灌洗置管引流術(shù);6例行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù),2例行腹腔鏡下胰腺被膜切開置管引流術(shù);2例行腹腔鏡下胰腺及周圍壞死組織切除。其中2例行微創(chuàng)腹腔灌洗置管引流術(shù)后病情無緩解再次行腹腔鏡下胰腺及周圍壞死組織切除,2例微創(chuàng)治療術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),2例術(shù)后合并肺部感染,2例出現(xiàn)胰瘺經(jīng)保守治療后痊愈,3例術(shù)后形成胰腺假性囊腫6個月后2例自行吸收,1例行內(nèi)引流術(shù),3例術(shù)后2個月合并膽石癥患者行二期手術(shù)治療。所有患者均治愈并順利出院。

    對照組20例采用常規(guī)外科手術(shù)治療(其中11例行腹腔灌洗置管引流術(shù);4例行開腹膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù),3例行胰腺被膜切開置管引流術(shù);2例行胰腺及周圍壞死組織切除。4例行開腹腹腔灌洗置管引流術(shù)后病情加重再次行胰腺及周圍壞死組織切除,3例合并肺部感染,4例術(shù)后形成胰腺假性囊腫6個月后1例行內(nèi)引流術(shù),3例出現(xiàn)胰瘺2例經(jīng)保守治療后痊愈,1例行竇道切除術(shù),2例術(shù)后3個月合并膽石癥患者行二期手術(shù)治療,1例術(shù)后合并ARDS死亡。其余患者均治愈并順利出院。

    觀察組與對照組在手術(shù)時間、出血量、C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時間、降鈣素原恢復(fù)正常時間、血脂肪酶恢復(fù)時間及術(shù)后平均住院日比較(見表1),觀察組均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各時間段APACHE I I評分比較術(shù)前無明顯差異,術(shù)后不同時間段觀察組APACHE I I評分明顯優(yōu)于對照組,疾病風(fēng)險明顯降低(均P<0.05,見表2)。術(shù)后并發(fā)癥方面觀察組亦優(yōu)于對照組(見表3)。

    3 討論

    表1 兩組患者一般情況比較

    SAP為臨床常見兇險急腹癥,是以胰腺及其周圍組織局部病變進而導(dǎo)致嚴(yán)重的全身多器官損害、迅速衰竭的疾病。SAP具有起病急、進展快、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多及致死率高等特點,早期即出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS),同時循環(huán)血量銳減、組織器官灌注不足,進而導(dǎo)致休克、腸道細菌移位、細胞組織嚴(yán)重缺氧,最終發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),病死率為11%~39%[3],同時可能伴有術(shù)后長期的胰腺功能不全。對于SAP的外科治療,過去公認的標(biāo)準(zhǔn)治療是開腹胰腺壞死組織清除引流術(shù),但往往由于此時患者機體狀態(tài)差,手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、預(yù)后差而并未取得滿意療效。因此,如何既清除含有胰酶和大量毒素及壞死組織的腹腔滲液,又避免傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷及長時間麻醉藥物對肝臟、腎臟等器官的損害,把握手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇顯得尤為重要。

    表2 兩組患者APACHE I I評分在各時間段比較

    表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

    眾所周知,SAP早期主要為微循環(huán)障礙、ACS進而發(fā)展為MODS,此時常規(guī)外科手術(shù)干預(yù)的創(chuàng)傷及麻醉打擊往往會加重患者病情,明顯增加病死率。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)在國內(nèi)迅速發(fā)展[4-5],腹腔鏡下置管引流及胰腺壞死組織清除等技術(shù)正逐漸被推廣,由于其以簡單有效而損傷小的術(shù)式快速解決了SAP引流及胰周減壓問題,迅速阻斷疾病進程,術(shù)后患者病情相對穩(wěn)定,預(yù)后較好,符合“損傷控制”的理念[6]。因此,筆者認為,對于SAP應(yīng)盡可能早的采取微創(chuàng)外科干預(yù),是處理SAP、尤其是膽源性胰腺炎的最佳方式之一[7]。原因是早期腹腔內(nèi)臟器粘連較輕,解剖結(jié)構(gòu)大多較為清晰,適于微創(chuàng)操作,能迅速吸除含有血管活性物質(zhì)、炎癥因子以及胰源性毒素的腹腔滲液,清除壞死組織,切斷病變惡化途徑,進而阻斷病情進展。如此時過于強調(diào)非手術(shù)治療,隨著腹腔內(nèi)炎癥的加重,腹腔內(nèi)壓力驟增,組織器官水腫、粘連將更加嚴(yán)重,手術(shù)操作變得較為困難,極易加速疾病進程[8]。故對于SAP,以往“避免過早手術(shù)”的觀念應(yīng)改變,盡早將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用壞死組織清除引流,行遞升式微創(chuàng)手術(shù)治療可阻斷死亡高峰。至于SAP后期,此時多已出現(xiàn)胰腺壞死、感染、胰腺膿腫及膿毒癥,機體呈過度消耗狀態(tài),治療難度極大,非手術(shù)治療困難,外科處理亦相當(dāng)棘手,病死率高[9],據(jù)報道占總體病死率的30%~40%[10]。本研究組在明確外科干預(yù)時機與指征后積極行外科干預(yù),病死率僅為2.3%。因此,把握好手術(shù)指征與時機,合理選擇手術(shù)方式,早期外科適當(dāng)干預(yù)、特別是將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于SAP以達到最佳治療效果已是治療SAP的新趨勢。

    以是否出現(xiàn)胰腺壞死并感染為手術(shù)指征的傳統(tǒng)手術(shù),難以準(zhǔn)確掌握手術(shù)時機遂使治療未能取得滿意療效。在SAP早期盡管胰腺充血水腫明顯,但胰腺被膜結(jié)構(gòu)尚完整,加之胰腺為腹膜后器官,有完整的后腹膜結(jié)構(gòu),這些均可阻止壞死胰腺細胞釋放的大量炎性介質(zhì)激活胰酶,如此時積極行微創(chuàng)外科治療充分引流腹腔滲液,解除膽道梗阻,可明顯延緩疾病進程,避免瀑布效應(yīng)出現(xiàn)而使病情難于控制[11]。本研究中觀察組外科干預(yù)首先采用微創(chuàng)腹腔灌洗置管引流術(shù),創(chuàng)傷較小、操作相對簡單、術(shù)后并發(fā)癥少,術(shù)后效果明顯。依據(jù)遞升式的治療模式,在微創(chuàng)理念指導(dǎo)下著力于控制感染源,病情危重或一般情況極差者采取分期微創(chuàng)手術(shù)[12],非一次完全清除感染壞死組織,使得手術(shù)容易操控,操作簡便,受限條件少,盡可能減少手術(shù)對患者的損傷。相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù),微創(chuàng)手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥概率更低,且更利于動態(tài)觀察。研究證實約40%的患者僅行置管引流即可治愈。如置管引流后患者病情無明顯改善,則在微創(chuàng)下胰腺壞死組織清除,避免了以往傳統(tǒng)大切口開腹及反復(fù)胰腺壞死組織清創(chuàng)而造成的機體及心理創(chuàng)傷,且可短時間內(nèi)改善各臨床指標(biāo),明顯降低了病死率。本研究組56.5%患者經(jīng)微創(chuàng)置管引流痊愈,僅15.4%在微創(chuàng)置管引流后患者病情無明顯改善而再次行微創(chuàng)下胰腺壞死組織清除+置管引流后治愈;對照組55%患者經(jīng)開腹灌洗置管引流痊愈,36.4%的患者病情無明顯改善而再次行開腹胰腺壞死組織清除+腹腔灌洗引流治愈,研究組在治療效果及生活質(zhì)量明顯方面明顯優(yōu)于對照組。大量臨床實踐證明,外科干預(yù)并不能阻止SAP的病理過程,但可明顯延緩疾病病程,降低疾病風(fēng)險,改善預(yù)后。因此,筆者認為準(zhǔn)確把握手術(shù)時機,符合外科干預(yù)指征的,應(yīng)積極選擇最優(yōu)手術(shù)方式行有效干預(yù)。

    終上所述,對SAP外科干預(yù)應(yīng)根據(jù)病情個體化選擇最優(yōu)策略,根據(jù)不同患者的病情個體化地選擇最優(yōu)的治療模式,行遞升式微創(chuàng)外科干預(yù)安全、簡便、并發(fā)癥少、臨床療效顯著,值得臨床普及及推廣。

    [1] 秦陽. 分析急性重癥胰腺炎的臨床治療體會 [J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 27(2): 173-174.

    [2] 王春友, 李非, 趙玉沛, 等. 急性胰腺炎診治指南(2014年) [J]. 中國實用外科雜志, 2015, 4(1): 4-7.

    [3] 張志功, 耿小平. 急性重癥胰腺炎行階梯式腹腔穿刺的選擇與實施 [J]. 肝膽外科雜志, 2013, 21(3): 223-226.

    [4] SUN B, SONG Z F, JIANG H C, et al. The clinical analysis of a step-up approach for severe acute pancreatitis: report of 121 cases [J]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2013, 51(6): 493-498.

    [5] 曾平海. 腹腔鏡技術(shù)在普外科急腹癥手術(shù)中的應(yīng)用 [J]. 臨床軍醫(yī)雜志, 2013, 41(8): 843-846.

    [6] 熊翔, 彭文靜. 腹腔鏡灌注引流術(shù)治療早期重癥胰腺炎分析 [J]. 中華腔鏡外科雜志, 2014, 30(2): 105-107.

    [7] 安東均, 張成, 王羊, 等. 微創(chuàng)理念下慢性胰腺炎胰管結(jié)石的個體化治療 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(4): 288-291.

    [8] 王景學(xué). 腹腔鏡手術(shù)治療12例急性胰腺炎的臨床體會 [J].中國醫(yī)藥指南, 2014, 12(35): 165.

    [9] 魏星, 李文星. 急性胰腺炎診療新進展及營養(yǎng)支持研究 [J].中華臨床醫(yī)師雜志, 2016, 10(7): 1037-1041.

    [10] 楊瑾, 邵欽樹, 徐繼, 等. 重癥急性胰腺炎外科干預(yù)的時機及療效分析 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 93(46): 3691-3693.

    [11] 汪訓(xùn)實, 張兆林, 湯聰, 等. 保持完整的胰腺被膜治療早期重癥胰腺炎 [J]. 中華肝膽外科雜志, 1999, 5(2): 137-138.

    [12] 區(qū)金銳, 王慧玲. 急性重癥胰腺炎的診斷與外科治療 [J/ CD]. 中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志, 2014, 3(2): 68-70.

    (本文編輯:魯翠濤)

    R657.5+1

    B

    10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.016

    2016-05-03

    劉勇(1973-),男,山東滕州人,主治醫(yī)師,碩士。

    猜你喜歡
    引流術(shù)胰腺炎胰腺
    同時多層擴散成像對胰腺病變的診斷效能
    孕期大補當(dāng)心胰腺炎
    維護服在膽囊穿刺引流術(shù)后患者管道維護中的應(yīng)用
    超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)在膽汁瘤治療中的應(yīng)用
    負壓封閉引流術(shù)(VSD)在骨外科針對創(chuàng)傷軟組織缺損治療中的研究
    探討預(yù)防基底節(jié)腦出血鉆孔引流術(shù)后再出血及早期治療
    哪些胰腺“病變”不需要外科治療
    18例異位胰腺的診斷與治療分析
    急性胰腺炎致精神失常1例
    中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎55例
    一区福利在线观看| 高清毛片免费观看视频网站| 日本 欧美在线| 久久中文字幕人妻熟女| 最近在线观看免费完整版| 欧美中文综合在线视频| 国产精品1区2区在线观看.| av中文乱码字幕在线| 变态另类丝袜制服| 久久香蕉激情| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 日本黄色视频三级网站网址| 久久天堂一区二区三区四区| 国产成人影院久久av| 老司机福利观看| 欧美高清成人免费视频www| 12—13女人毛片做爰片一| 色综合亚洲欧美另类图片| 日日干狠狠操夜夜爽| 亚洲成a人片在线一区二区| 看片在线看免费视频| 999久久久精品免费观看国产| 国产精品久久久人人做人人爽| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 妹子高潮喷水视频| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 成在线人永久免费视频| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 久久久久久久久免费视频了| 全区人妻精品视频| 欧美午夜高清在线| 欧美成人一区二区免费高清观看 | 黄片大片在线免费观看| 色av中文字幕| 黄色成人免费大全| 丰满人妻一区二区三区视频av | 免费看a级黄色片| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 三级毛片av免费| 可以在线观看毛片的网站| 不卡一级毛片| av有码第一页| 成人国语在线视频| 婷婷精品国产亚洲av| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 老汉色av国产亚洲站长工具| 亚洲人与动物交配视频| 香蕉久久夜色| 国产一区在线观看成人免费| av超薄肉色丝袜交足视频| 精品午夜福利视频在线观看一区| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 2021天堂中文幕一二区在线观| 亚洲无线在线观看| 亚洲人与动物交配视频| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| av在线播放免费不卡| av视频在线观看入口| 精品久久蜜臀av无| 精品不卡国产一区二区三区| 午夜免费观看网址| 亚洲欧美日韩高清专用| 国产成人精品久久二区二区免费| 一级a爱片免费观看的视频| 91av网站免费观看| 欧美另类亚洲清纯唯美| 久久香蕉精品热| 久久精品国产清高在天天线| 男人的好看免费观看在线视频 | 窝窝影院91人妻| 久久久久国产一级毛片高清牌| 久99久视频精品免费| 亚洲欧美精品综合久久99| 欧美黄色淫秽网站| 精品欧美一区二区三区在线| 中文字幕av在线有码专区| 亚洲精品在线美女| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 久99久视频精品免费| 国产1区2区3区精品| 午夜福利高清视频| 免费看美女性在线毛片视频| 亚洲精品国产一区二区精华液| 日本熟妇午夜| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 精品久久久久久久末码| 国产在线精品亚洲第一网站| 大型黄色视频在线免费观看| 制服丝袜大香蕉在线| 女人被狂操c到高潮| 搞女人的毛片| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 欧美成人性av电影在线观看| 亚洲男人的天堂狠狠| 手机成人av网站| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 国产v大片淫在线免费观看| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 久久久久国内视频| 精品国内亚洲2022精品成人| 国产精品影院久久| 亚洲国产精品成人综合色| 国产成人啪精品午夜网站| 一二三四在线观看免费中文在| 黄色女人牲交| 欧美日韩一级在线毛片| 男男h啪啪无遮挡| 婷婷精品国产亚洲av在线| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 日韩免费av在线播放| 欧美黄色片欧美黄色片| 国产区一区二久久| 在线观看66精品国产| 国产精品,欧美在线| 一本一本综合久久| 搡老熟女国产l中国老女人| 亚洲成人精品中文字幕电影| 久久久久国内视频| 91在线观看av| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 日韩大码丰满熟妇| 国产激情偷乱视频一区二区| 美女午夜性视频免费| 欧美黑人巨大hd| 亚洲天堂国产精品一区在线| 日本免费一区二区三区高清不卡| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 成年女人毛片免费观看观看9| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 婷婷六月久久综合丁香| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 国产精品电影一区二区三区| 国产三级在线视频| 日韩大码丰满熟妇| 国产激情偷乱视频一区二区| 无遮挡黄片免费观看| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 无遮挡黄片免费观看| 99久久无色码亚洲精品果冻| 亚洲 欧美一区二区三区| 欧美又色又爽又黄视频| 国产精品久久视频播放| 欧美日本视频| 99久久精品热视频| 亚洲成av人片免费观看| 老司机深夜福利视频在线观看| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆 | 国语自产精品视频在线第100页| 日韩av在线大香蕉| 在线播放国产精品三级| 老司机午夜十八禁免费视频| 亚洲免费av在线视频| 国产人伦9x9x在线观看| 日本熟妇午夜| 日本五十路高清| 99在线人妻在线中文字幕| 又大又爽又粗| 精品日产1卡2卡| 久久久久免费精品人妻一区二区| 午夜视频精品福利| 国产精品,欧美在线| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 少妇的丰满在线观看| 一本精品99久久精品77| 小说图片视频综合网站| 国产精品av久久久久免费| 欧美中文日本在线观看视频| 欧美日韩黄片免| 舔av片在线| 校园春色视频在线观看| 久久久久亚洲av毛片大全| 日日干狠狠操夜夜爽| 日本一本二区三区精品| 91字幕亚洲| а√天堂www在线а√下载| 精品久久久久久久久久久久久| 999久久久国产精品视频| 性色av乱码一区二区三区2| 国产精品久久电影中文字幕| 免费在线观看影片大全网站| 国产精品 国内视频| 一级毛片女人18水好多| 男人舔女人下体高潮全视频| 精品无人区乱码1区二区| 国产精品99久久99久久久不卡| 十八禁网站免费在线| 夜夜夜夜夜久久久久| 国语自产精品视频在线第100页| 国产欧美日韩精品亚洲av| 国产亚洲欧美98| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 亚洲熟妇熟女久久| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 免费在线观看影片大全网站| 两个人视频免费观看高清| 国产成人av教育| or卡值多少钱| 99国产精品99久久久久| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 中文在线观看免费www的网站 | 久久精品国产综合久久久| 国产片内射在线| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 色综合婷婷激情| 免费一级毛片在线播放高清视频| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 欧美一级a爱片免费观看看 | 久久久久久久久久黄片| 久久久精品欧美日韩精品| 久久性视频一级片| 久久午夜综合久久蜜桃| 欧美高清成人免费视频www| 色综合婷婷激情| 欧美日本视频| 色老头精品视频在线观看| 精品电影一区二区在线| 国产又色又爽无遮挡免费看| 色综合站精品国产| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 日本一本二区三区精品| 亚洲人成网站高清观看| 成人一区二区视频在线观看| 一本综合久久免费| 一进一出抽搐gif免费好疼| 免费看a级黄色片| 国产精品日韩av在线免费观看| 亚洲人与动物交配视频| 亚洲天堂国产精品一区在线| 香蕉久久夜色| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 色老头精品视频在线观看| av免费在线观看网站| 日韩成人在线观看一区二区三区| 免费在线观看完整版高清| a级毛片a级免费在线| 精品熟女少妇八av免费久了| 国产69精品久久久久777片 | 少妇的丰满在线观看| 国产在线精品亚洲第一网站| 亚洲专区字幕在线| 此物有八面人人有两片| 久久精品国产清高在天天线| 亚洲熟妇熟女久久| 亚洲黑人精品在线| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 色综合欧美亚洲国产小说| 99久久99久久久精品蜜桃| 国产精品乱码一区二三区的特点| 亚洲精品一区av在线观看| 在线免费观看的www视频| 在线观看午夜福利视频| 午夜精品久久久久久毛片777| 人妻久久中文字幕网| 高潮久久久久久久久久久不卡| 欧美成人午夜精品| 国产在线观看jvid| 岛国在线免费视频观看| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 国产午夜精品论理片| 欧美日本亚洲视频在线播放| 亚洲中文av在线| 精品久久久久久久末码| 性欧美人与动物交配| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 久久这里只有精品19| 亚洲国产中文字幕在线视频| 欧美日本视频| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 波多野结衣高清作品| 国产成人影院久久av| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 亚洲一区中文字幕在线| 久久久国产欧美日韩av| 久久久水蜜桃国产精品网| 俺也久久电影网| 欧美久久黑人一区二区| 男女午夜视频在线观看| av在线播放免费不卡| 久久久久久久久久黄片| 香蕉国产在线看| 国内精品久久久久精免费| 999久久久精品免费观看国产| 午夜免费观看网址| 男插女下体视频免费在线播放| 欧美日本视频| 神马国产精品三级电影在线观看 | 亚洲精品av麻豆狂野| 国产精品久久久久久久电影 | 久久 成人 亚洲| 亚洲av五月六月丁香网| 亚洲成人国产一区在线观看| 欧美色欧美亚洲另类二区| 在线观看66精品国产| 亚洲中文av在线| 后天国语完整版免费观看| 国产亚洲精品av在线| 欧美黄色片欧美黄色片| 在线观看午夜福利视频| 无人区码免费观看不卡| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 日韩欧美三级三区| 亚洲五月婷婷丁香| 久久精品国产综合久久久| 国产真人三级小视频在线观看| 亚洲av第一区精品v没综合| 国产精品久久电影中文字幕| av福利片在线观看| 亚洲18禁久久av| 国产高清有码在线观看视频 | 午夜久久久久精精品| 搞女人的毛片| 亚洲成人精品中文字幕电影| 中国美女看黄片| 精品一区二区三区av网在线观看| 国产视频一区二区在线看| 丁香欧美五月| 亚洲男人天堂网一区| 国产成人av教育| 久久国产精品影院| 亚洲精品美女久久av网站| 亚洲人与动物交配视频| 精品一区二区三区av网在线观看| 一进一出抽搐gif免费好疼| 91成年电影在线观看| 91麻豆av在线| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 夜夜爽天天搞| 91大片在线观看| 亚洲真实伦在线观看| 九色成人免费人妻av| 亚洲人成伊人成综合网2020| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 国产精品98久久久久久宅男小说| 一进一出抽搐gif免费好疼| or卡值多少钱| 亚洲免费av在线视频| 久久婷婷成人综合色麻豆| 中国美女看黄片| 亚洲国产精品合色在线| 午夜福利免费观看在线| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 国产精品av视频在线免费观看| 性欧美人与动物交配| 大型黄色视频在线免费观看| 欧美乱妇无乱码| 一级黄色大片毛片| 18禁美女被吸乳视频| 国产激情欧美一区二区| 久久天堂一区二区三区四区| 色av中文字幕| 亚洲成人久久性| 99在线人妻在线中文字幕| 亚洲精品国产一区二区精华液| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 亚洲国产欧美人成| 在线看三级毛片| 国产乱人伦免费视频| 久久精品综合一区二区三区| 久久久国产成人免费| 免费无遮挡裸体视频| 搡老岳熟女国产| 毛片女人毛片| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 90打野战视频偷拍视频| 国产片内射在线| 日韩欧美 国产精品| 制服丝袜大香蕉在线| 久久国产精品人妻蜜桃| 黄色成人免费大全| 国产精品爽爽va在线观看网站| 桃色一区二区三区在线观看| 亚洲精品中文字幕在线视频| 啪啪无遮挡十八禁网站| 国产伦一二天堂av在线观看| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 国产av又大| 亚洲中文字幕日韩| 露出奶头的视频| 高清在线国产一区| 一级黄色大片毛片| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 国产精品 欧美亚洲| 身体一侧抽搐| 精品久久久久久久末码| 久久热在线av| 精品久久久久久,| 男人的好看免费观看在线视频 | 国产精品 国内视频| 婷婷亚洲欧美| 99热只有精品国产| 老司机午夜十八禁免费视频| 亚洲专区字幕在线| 国产精品,欧美在线| 1024手机看黄色片| 老司机深夜福利视频在线观看| 露出奶头的视频| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 国产熟女午夜一区二区三区| 激情在线观看视频在线高清| 十八禁网站免费在线| 亚洲欧美精品综合久久99| 日韩欧美在线乱码| 国产av在哪里看| 女警被强在线播放| 一级黄色大片毛片| 一个人免费在线观看电影 | 国产激情欧美一区二区| 婷婷六月久久综合丁香| 国产97色在线日韩免费| 亚洲精品中文字幕在线视频| 中文字幕熟女人妻在线| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 国产精品影院久久| 香蕉国产在线看| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 久久精品影院6| 成人亚洲精品av一区二区| 身体一侧抽搐| 亚洲成av人片免费观看| 国语自产精品视频在线第100页| 长腿黑丝高跟| 亚洲天堂国产精品一区在线| 99在线人妻在线中文字幕| 亚洲av片天天在线观看| 亚洲av第一区精品v没综合| 国产乱人伦免费视频| 高清毛片免费观看视频网站| 午夜福利高清视频| 国产单亲对白刺激| 国产精品久久久久久精品电影| 制服人妻中文乱码| 日韩三级视频一区二区三区| 黑人操中国人逼视频| 久久精品国产亚洲av高清一级| 国语自产精品视频在线第100页| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 黄色 视频免费看| 国内精品久久久久久久电影| 国产成人系列免费观看| 舔av片在线| 亚洲专区字幕在线| 国模一区二区三区四区视频 | 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 听说在线观看完整版免费高清| 欧美日韩瑟瑟在线播放| www.www免费av| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 成人国语在线视频| 精品国产美女av久久久久小说| 亚洲在线自拍视频| 亚洲性夜色夜夜综合| 99国产精品一区二区三区| 18美女黄网站色大片免费观看| 久久婷婷成人综合色麻豆| aaaaa片日本免费| 一级a爱片免费观看的视频| 伦理电影免费视频| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 欧美性长视频在线观看| 黄片大片在线免费观看| 国产精品影院久久| 日本三级黄在线观看| 国产精品一区二区三区四区久久| 久久久久免费精品人妻一区二区| 久久精品91无色码中文字幕| 老汉色∧v一级毛片| 精品一区二区三区四区五区乱码| 啦啦啦免费观看视频1| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 亚洲国产欧美人成| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 国产精华一区二区三区| 亚洲精品一区av在线观看| 亚洲国产中文字幕在线视频| 99在线人妻在线中文字幕| 亚洲一区二区三区不卡视频| 又大又爽又粗| 波多野结衣高清无吗| 免费在线观看成人毛片| 国产不卡一卡二| 99热这里只有是精品50| 舔av片在线| av免费在线观看网站| 在线观看日韩欧美| 亚洲国产看品久久| 欧美久久黑人一区二区| 一个人免费在线观看的高清视频| 手机成人av网站| 最近在线观看免费完整版| 久久久国产欧美日韩av| 久久热在线av| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 久热爱精品视频在线9| 久99久视频精品免费| 啦啦啦免费观看视频1| 国产精品一区二区免费欧美| 舔av片在线| 一级黄色大片毛片| 免费在线观看亚洲国产| 一进一出好大好爽视频| 男男h啪啪无遮挡| 免费搜索国产男女视频| 999久久久国产精品视频| 人妻久久中文字幕网| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 欧美乱色亚洲激情| 国产成人影院久久av| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 美女扒开内裤让男人捅视频| 国产欧美日韩精品亚洲av| 又黄又粗又硬又大视频| 午夜福利视频1000在线观看| 国产av在哪里看| 天堂影院成人在线观看| 露出奶头的视频| 国产精品免费视频内射| 精品一区二区三区四区五区乱码| 国产精品久久久人人做人人爽| 男男h啪啪无遮挡| 母亲3免费完整高清在线观看| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站 | 777久久人妻少妇嫩草av网站| 亚洲人成电影免费在线| 国产一区二区在线观看日韩 | 黄色片一级片一级黄色片| 日本 av在线| 99国产精品99久久久久| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 国产三级中文精品| 国产成人啪精品午夜网站| 久久久久久国产a免费观看| 老司机在亚洲福利影院| 无人区码免费观看不卡| 他把我摸到了高潮在线观看| 韩国av一区二区三区四区| 1024视频免费在线观看| 国产三级中文精品| 天堂影院成人在线观看| 国产精品av久久久久免费| 成人特级黄色片久久久久久久| 老司机午夜十八禁免费视频| 丰满人妻一区二区三区视频av | 99久久综合精品五月天人人| 国产av不卡久久| 曰老女人黄片| 免费在线观看黄色视频的| 草草在线视频免费看| 亚洲av成人一区二区三| 男插女下体视频免费在线播放| 亚洲成人精品中文字幕电影| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 男女之事视频高清在线观看| 国产高清视频在线播放一区| 日韩欧美在线二视频| a级毛片a级免费在线| 久久香蕉精品热| 久久久国产成人精品二区| 波多野结衣高清作品| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 88av欧美| 老司机深夜福利视频在线观看| 后天国语完整版免费观看| 国产又色又爽无遮挡免费看| 精品高清国产在线一区| 久久久久九九精品影院| 国产亚洲精品第一综合不卡| 精品国产乱子伦一区二区三区| 69av精品久久久久久| 国产三级中文精品| 最近最新中文字幕大全电影3| 性色av乱码一区二区三区2| 少妇粗大呻吟视频| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| av在线天堂中文字幕| 一区二区三区激情视频| 精品日产1卡2卡| 视频区欧美日本亚洲| 全区人妻精品视频| 精品欧美一区二区三区在线| 国产精品日韩av在线免费观看| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 99久久国产精品久久久| 在线免费观看的www视频| 欧美精品啪啪一区二区三区| 99久久国产精品久久久| 精品乱码久久久久久99久播| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 欧美日韩福利视频一区二区| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 国产亚洲精品一区二区www| 麻豆国产av国片精品| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 最近在线观看免费完整版| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 亚洲av片天天在线观看| tocl精华| 色综合亚洲欧美另类图片| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 精品久久久久久久末码| 久久久久久九九精品二区国产 | 国产精品一区二区三区四区久久| 亚洲欧美日韩东京热| 禁无遮挡网站| 免费看a级黄色片| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 午夜视频精品福利| 国产aⅴ精品一区二区三区波|