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    復(fù)雜Pilon骨折患者手術(shù)治療方案及療效觀察

    2016-12-13 07:55:32代立武厲澤眾朱傳敏
    骨科 2016年6期
    關(guān)鍵詞:腓骨移位踝關(guān)節(jié)

    代立武 厲澤眾 朱傳敏

    ·短篇論著·

    復(fù)雜Pilon骨折患者手術(shù)治療方案及療效觀察

    代立武 厲澤眾 朱傳敏

    Pilon骨折是累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折,引起Pilon骨折的軸向作用力屬高能量暴力,多見(jiàn)于車禍傷與高處墜落傷[1,2]。復(fù)雜Pilon骨折多伴有干骺端粉碎程度高、明顯的關(guān)節(jié)移位及嚴(yán)重軟組織傷等,部分患者還同時(shí)伴有腓骨骨折[3]。此類骨折復(fù)雜,不僅嚴(yán)重?fù)p傷軟組織,且術(shù)后并發(fā)癥多,臨床治療效果差。

    常見(jiàn)手術(shù)治療方案主要有延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定、外固定支架及微創(chuàng)固定術(shù)(包括關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)、閉合復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘固定術(shù)及微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù))。本組研究通過(guò)回顧性分析我院骨科收治的89例復(fù)雜Pilon骨折患者資料,旨在探析復(fù)雜Pilon骨折患者最佳的手術(shù)方案。

    資料與方法

    一、一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):患者身體健康,無(wú)肝腎功能不全,無(wú)中度以上貧血,無(wú)糖尿病,依從性好,關(guān)節(jié)面均有不同程度的塌陷及移位的Rüedi?Allg?werⅡ型骨折、Ⅲ型骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn):骨折無(wú)明顯移位及全身情況差的患者。

    根據(jù)以上篩選標(biāo)準(zhǔn)納入2013年2月至2014年5月我院骨科收治住院的復(fù)雜Pilon骨折患者89例。男50例,女39例;年齡為21~79歲,平均為42歲。89例患者中有56例合并有腓骨骨折。致傷原因:車禍外傷23例,扭傷4例,高處墜落傷30例,重物壓傷20例,其他損傷12例。骨折分類:①19例為開(kāi)放性骨折,按脛腓骨干骨折的Gustilo?Anderson分型:Ⅰ型14例、Ⅱ型3例、ⅢA型2例。②70例閉合性骨折,按閉合性骨折皮膚損傷的AO分類:IC1型40例,IC2型24例、IC3型6例。根據(jù)Rüedi?Allg?wer骨折分型[4]:51例Ⅱ型骨折,38例Ⅲ型骨折(圖1、2)。受傷后至手術(shù)時(shí)間為3 h~12 d,平均為9.1 d。

    二、治療方法

    (一)術(shù)前處理

    1.開(kāi)放性骨折損傷患者的處理①本組19例患者中有15例為開(kāi)放性損傷且皮膚軟組織條件較差者,均暫行創(chuàng)面及創(chuàng)口清創(chuàng)縫合,抬高患肢側(cè),給予臨時(shí)外固定,進(jìn)行持續(xù)跟骨牽引,并給予抗感染、消腫及改善局部微循環(huán)等對(duì)癥治療,待局部皮膚好轉(zhuǎn)、傷口愈合及腫脹消退,再根據(jù)軟組織條件與骨折類型給予有限內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。②另外4例患者皮膚軟組織損傷不嚴(yán)重,創(chuàng)面、創(chuàng)口無(wú)明顯污染,外傷時(shí)間少于6 h,均行急診給予外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定術(shù)式治療。

    2.閉合性骨折損傷患者的處理70例患者由于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面均有不同程度的塌陷及移位,手法復(fù)位達(dá)不到功能復(fù)位的要求,需選擇手術(shù)治療。①其中59例患者由于傷后時(shí)間偏長(zhǎng)(6~8 h),局部腫脹,首先給予患肢側(cè)抬高,持續(xù)跟骨牽引7~10 d,并進(jìn)行消腫、改善局部微循環(huán)等對(duì)癥治療,腫脹明顯消退后,再采取有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。②其余11例患者局部軟組織無(wú)明顯腫脹,傷后<6 h,給予急診手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

    (二)手術(shù)方法

    1.外固定結(jié)合有限內(nèi)固定術(shù)皮膚軟組織條件較差或下脛腓關(guān)節(jié)面塌陷不明顯患者,給予外固定結(jié)合有限內(nèi)固定術(shù)治療。先對(duì)腓骨骨折進(jìn)行復(fù)位固定,再選擇外固定架對(duì)脛骨骨折進(jìn)行良好固定。在“C”型臂X線機(jī)輔助下,切開(kāi)脛骨前外側(cè)皮膚,脛骨骨折復(fù)位后,再鎖定外固定架。

    2.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)根據(jù)關(guān)節(jié)面分離移位的程度在踝關(guān)節(jié)內(nèi)/外/后內(nèi)/后外側(cè)入路中選擇手術(shù)入路,先對(duì)腓骨骨折進(jìn)行處理,復(fù)位骨折后再進(jìn)行固定,然后修復(fù)脛骨骨折。脛骨復(fù)位是關(guān)節(jié)面整復(fù)的關(guān)鍵所在,需注意的是應(yīng)盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。術(shù)中選擇切口時(shí)應(yīng)盡量有限切開(kāi),以防不必要的軟組織剝離,保證骨折周圍血運(yùn)良好。

    (三)術(shù)后處理

    所有患者術(shù)后患肢抬高制動(dòng),均給予二代頭孢類抗生素應(yīng)用,20%甘露醇注射液及七葉皂苷鈉等藥物預(yù)防感染、改善循環(huán)、脫水消腫等治療。術(shù)后2周進(jìn)行非負(fù)重功能鍛煉,術(shù)后3~4個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行逐步負(fù)重功能鍛煉。

    三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

    復(fù)查X線片,觀察骨性愈合時(shí)間。踝關(guān)節(jié)Mazur評(píng)分系統(tǒng)[5]判斷踝關(guān)節(jié)功能,Mazur評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)患者疼痛程度、踝關(guān)節(jié)功能、行走距離、是否需要拐杖或支具、登山情況、下山情況、上樓情況、下樓情況、提踵情況、跑步情況以及中立位背屈跖屈范圍進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)為>92分,踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛,步態(tài)正常,活動(dòng)自如;良為87~91分,踝關(guān)節(jié)輕微腫痛;可為65~86分,活動(dòng)時(shí)疼痛,需服用非甾體類抗炎藥;差為<65分,行走或靜息痛,跛行,踝關(guān)節(jié)腫脹。

    結(jié)果

    圖1 患者,男,46歲,高處墜落傷6 h后入院,Rüedi?Allg?werⅢ型骨折,入院后9 d行手術(shù)治療,術(shù)后10 d出院,術(shù)后1年Mazur等踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為優(yōu)a:術(shù)前X線正位片關(guān)節(jié)面塌陷移位、骨質(zhì)缺損;b:術(shù)前X線側(cè)位片,可見(jiàn)骨折明顯粉碎前后移位;c、d:術(shù)中見(jiàn)骨折遠(yuǎn)端粉碎、骨質(zhì)丟失;e、f:術(shù)后3個(gè)月X線片可見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)

    圖2 患者,男,35歲,高處墜落傷1 d入院,Rüedi?Allg?werⅢ型骨折,入院后7 d行手術(shù)治療,術(shù)后9 d出院,術(shù)后1年Mazur等踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為優(yōu)a:術(shù)前斜位CT+3D片,提示關(guān)節(jié)面塌陷、前踝劈裂分離;b:術(shù)前側(cè)位CT片,可見(jiàn)較多骨折塊;c:術(shù)中內(nèi)踝移位并有骨質(zhì)丟失;d、e:術(shù)后4個(gè)月X線片,可見(jiàn)關(guān)節(jié)面恢復(fù),對(duì)線良好

    患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為12~24個(gè)月,平均為19.5個(gè)月。末次隨訪時(shí)X線片提示89例患者均達(dá)到骨性愈合(圖1、2)。有8例患者術(shù)后局部血液循環(huán)及水腫消退不佳,考慮與術(shù)中損傷了大隱靜脈后結(jié)扎有關(guān)。按踝關(guān)節(jié)Mazur評(píng)分系統(tǒng)[5]評(píng)定結(jié)果:優(yōu)37例,良30例,可21例,差1例,優(yōu)良率為75.28%。

    討論

    復(fù)雜Pilon骨折的手術(shù)治療,由于其損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性、多樣性,增加了手術(shù)方案選擇的難度,目前尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

    一、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

    對(duì)于復(fù)雜Pilon骨折手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)治療方案的選擇取決于傷后時(shí)間、軟組織損傷情況及骨折嚴(yán)重程度[6]。第一個(gè)手術(shù)時(shí)機(jī)是在傷后6 h,軟組織開(kāi)始腫脹之前;第二個(gè)手術(shù)時(shí)機(jī)是在傷后7~12 d,軟組織愈合及腫脹開(kāi)始消退以后。超過(guò)3周,由于血腫的機(jī)化、肉芽組織出現(xiàn)、骨折端開(kāi)始吸收將難以達(dá)到解剖復(fù)位,直接導(dǎo)致遠(yuǎn)期效果差。

    二、手術(shù)方法選擇

    對(duì)于軟組織損傷越重、骨折粉碎和移位越明顯的患者,手術(shù)時(shí)機(jī)必須延期,甚至分期手術(shù)[7],且手術(shù)方式務(wù)求簡(jiǎn)單有效,可采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定手術(shù)方式。反之軟組織條件好,骨折粉碎、移位輕,則首選切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,其優(yōu)點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定及骨缺損處植骨,有利于患者早期功能鍛煉及骨折愈合。

    無(wú)論何種手術(shù)方式都需遵循細(xì)致的軟組織顯露,有限剝離骨折塊、間接復(fù)位、妥善固定,力求減輕對(duì)皮膚軟組織的二次創(chuàng)傷以及保護(hù)骨折部位的血運(yùn)。術(shù)后早期科學(xué)的功能鍛煉,能有效地減少術(shù)后感染、骨折不愈合、盡量避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[8],進(jìn)而保留踝關(guān)節(jié)的功能。

    三、并發(fā)癥的防治

    早期并發(fā)癥主要有感染、皮膚壞死及傷口裂開(kāi)[9],晚期并發(fā)癥主要是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)面復(fù)位固定不良或者術(shù)后外固定時(shí)間過(guò)久,容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[10]。并發(fā)癥的防治:①術(shù)前準(zhǔn)備充分,早期清創(chuàng)、脫水消腫,改善周圍軟組織循環(huán),保護(hù)損傷軟組織的血運(yùn),輔以有效的抗生素;②術(shù)前詳細(xì)查看CT+3D片情況,了解骨折塊移位的相互關(guān)系,理順骨折塊復(fù)位的先后順序,有利于術(shù)中更好的復(fù)位;③縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)中注意選擇合適的手術(shù)入路及固定方式,以降低對(duì)周圍血運(yùn)的破壞與對(duì)局部軟組織的二次損傷;④對(duì)于采取外固定架時(shí)針道感染者,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理工作;⑤發(fā)生創(chuàng)面壞死或感染嚴(yán)重時(shí),需再次進(jìn)行手術(shù)徹底清創(chuàng)或植皮。

    四、本研究的不足

    本研究的不足之處在于:①兩種手術(shù)方式均不同程度地采取了切開(kāi)軟組織復(fù)位,對(duì)于創(chuàng)傷軟組織造成了二次損傷。目前Perren[11]報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)固定等微創(chuàng)術(shù)式大大減少了軟組織并發(fā)癥,在以后的臨床工作中,我們將進(jìn)一步地研究該種術(shù)式的可行性。②有8例患者在操作過(guò)程中損傷了大隱靜脈,并予以結(jié)扎,這可能影響了患者術(shù)后局部血液循環(huán)及水腫消退。

    五、Pilon骨折治療目標(biāo)

    目前Pilon骨折手術(shù)操作細(xì)節(jié)及治療目標(biāo)為:

    1.復(fù)位固定腓骨,并以腓骨的長(zhǎng)度作為恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度的參考。

    2.脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。

    3.脛骨缺損處植骨。

    4.脛骨的堅(jiān)強(qiáng)固定。治療目標(biāo)遵循“生物學(xué)原則”,即“3P”原則:①保護(hù)骨骼組織及軟組織活力(preserve);②遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位(perform);③滿足早期鍛煉踝關(guān)節(jié)的固定(provide)。術(shù)后功能鍛煉堅(jiān)持“早活動(dòng)、晚負(fù)重”的原則。

    對(duì)于復(fù)雜Pilon骨折,應(yīng)根據(jù)患者傷后骨折嚴(yán)重程度與局部軟組織條件,按照骨折類型的Rüedi?Allg?wer[4]、AO軟組織損傷分級(jí)。開(kāi)放性骨折結(jié)合Gustilo?Anderson分型選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)治療方案,以及術(shù)后功能鍛煉的強(qiáng)度,以達(dá)到最佳的臨床治療效果。

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    10.3969/j.issn.1674?8573.2016.06.017

    432000湖北孝感,孝感市第一人民醫(yī)院骨科

    厲澤眾,E?mail:yixueshuoshi@163.com

    (2016?03?16)

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