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    尿毒癥長(zhǎng)期血液透析并發(fā)雙側(cè)股四頭肌肌腱斷裂一例

    2016-12-13 07:55:32崔德棟王曉明王彬張偉
    骨科 2016年6期
    關(guān)鍵詞:上極斷端髕骨

    崔德棟 王曉明 王彬 張偉

    ·病例報(bào)告·

    尿毒癥長(zhǎng)期血液透析并發(fā)雙側(cè)股四頭肌肌腱斷裂一例

    崔德棟 王曉明 王彬 張偉

    我們于2014年2月12日收治1例由于尿毒癥長(zhǎng)期血液透析并發(fā)雙側(cè)股四頭肌肌腱斷裂患者,現(xiàn)將治療過程及治療體會(huì)報(bào)告如下。

    資料與方法

    一、一般資料

    患者,男,37歲?;颊咧髟V“于2個(gè)月前,右膝關(guān)節(jié)突發(fā)疼痛無力,繼而出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛無力,無法站立行走”。既往無手術(shù)史、外傷史?;寄蚨景Y9年,在正規(guī)醫(yī)院行規(guī)律血液透析,每2 d 1次。該患者患尿毒癥后,未從事劇烈運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)。

    體格檢查:雙下肢皮膚干燥,皮溫及皮色正常,無外傷及手術(shù)瘢痕,雙側(cè)膝關(guān)節(jié)未見明顯腫脹,浮髕試驗(yàn)(-)。雙側(cè)髕骨上端可見明顯凹陷(圖1 a),觸之空虛感并可探及髕骨上極深面。右膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲活動(dòng)度(range ofmotion,ROM)為0°~140°,主動(dòng)屈曲ROM為40°~140°(圖1 b);左膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲ROM為0°~140°,主動(dòng)屈曲ROM為95°~140°(圖1 c)。雙膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)(+),麥?zhǔn)显囼?yàn)(-),側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)(-)。雙下肢等長(zhǎng),肌力Ⅳ級(jí)。

    影像學(xué)檢查:左膝X線片示髕骨上部輕度向前翻轉(zhuǎn),髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)的距離縮短,未見骨折征象(圖1 d);MRI示雙側(cè)股四頭肌肌腱髕骨上緣附著處連續(xù)性中斷,股四頭肌肌腱斷端向上卷曲皺縮,髕骨下移,髕腱松弛(圖1 e、f)。

    診斷為“雙側(cè)自發(fā)性股四頭肌肌腱斷裂,左側(cè)完全斷裂,右側(cè)不完全斷裂”。

    二、手術(shù)方法

    術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查(表1)。術(shù)前無肝素血液透析,次日連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下行左側(cè)股四頭肌肌腱斷裂修復(fù)術(shù)。術(shù)前0.5 h靜脈滴注頭孢類抗生素1次,預(yù)防感染。

    術(shù)中見股四頭肌肌腱髕骨附著處完全撕脫,向股四頭肌擴(kuò)張部?jī)蓚?cè)延伸。斷端形成瘢痕組織,血運(yùn)差,呈現(xiàn)慢性炎性浸潤(rùn)表現(xiàn),肌腱斷端可觸及鈣化物,肌腱纖維脆而稀疏,髕骨上極表面光滑,可見少量腱性組織附著。將髕骨上端打磨毛糙,切除肌腱斷端失活的腱性組織后,由于斷端瘢痕形成致兩斷端間組織缺損過大而不能對(duì)合,自斷端處向上做一倒“V”形全層切開,形成三角形腱瓣,將腱瓣兩邊行鎖邊縫合,先于髕骨中部橫向鉆一直徑為5mm骨隧道,再以克氏針于髕骨縱行平行鉆孔,將直徑為5mm同種異體韌帶導(dǎo)入髕骨橫向骨隧道內(nèi),將韌帶線穿入縱行髕骨隧道內(nèi)并將斷裂的股四頭肌腱斷端復(fù)位、固定,然后將股四頭肌肌腱與同種異體韌帶及兩側(cè)的支持帶及斷裂組織縫合(圖1 g~j)。

    三、術(shù)后處理

    監(jiān)控患者手術(shù)前后補(bǔ)液量及24 h出液量。

    術(shù)后在患者身體狀況允許的情況下,應(yīng)盡快恢復(fù)規(guī)律血液透析。另外,尿毒癥患者抵抗力較低,組織愈合能力相對(duì)較差,術(shù)中嚴(yán)格無菌操作及術(shù)后適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)是必要的。術(shù)后8 h靜脈滴注頭孢類抗生素1次,預(yù)防感染。術(shù)后第1天恢復(fù)規(guī)律血液透析,并給予利尿治療(呋塞米20mg,靜脈注射,每12 h 1次),每次血液透析后靜脈推注左卡尼汀1 g,以減少血液透析并發(fā)癥。術(shù)后3 d復(fù)查血常規(guī)、血生化。

    術(shù)后患肢鉸鏈支具伸膝位固定3周,3周后開始進(jìn)行漸進(jìn)性屈伸練習(xí)。

    四、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo),監(jiān)測(cè)24 h液體出入量

    采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[1]進(jìn)行評(píng)分,測(cè)量時(shí)間需3~5min。量表從跛行、支撐、交鎖、疼痛、不穩(wěn)定、腫脹、上樓梯和下蹲8項(xiàng)條目對(duì)患者功能進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分為0~100分,其中疼痛和不穩(wěn)定性所占分值較高。評(píng)分分為4級(jí):優(yōu)為95~100分,良為85~94分,可為74~84分,差為<73分。

    表1 術(shù)前、術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)情況比較

    圖1 患者,男,37歲?;寄蚨景Y9年,因“2個(gè)月前,右膝關(guān)節(jié)突發(fā)疼痛、無力,繼而出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛無力、無法站立行”收治入院a:雙側(cè)髕骨上端可見明顯凹陷;b、c:雙膝關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM情況;d:左膝X線片,提示髕骨上部輕度向前翻轉(zhuǎn),髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)的距離縮短,未見骨折征象;e、f:雙膝MRI提示雙側(cè)股四頭肌肌腱髕骨上緣附著處連續(xù)性中斷,股四頭肌肌腱斷端向上卷曲皺縮,髕骨下移,髕腱松弛;g~j:術(shù)中可見股四頭肌肌腱髕骨附著處完全撕脫,斷端形成瘢痕組織,血運(yùn)差,肌腱纖維脆而稀疏,髕骨上極表面光滑,可見少量腱性組織附著;k:術(shù)后1年左膝X線片,與術(shù)前比較,髕骨上部無明顯向前翻轉(zhuǎn),髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)的距離正常

    結(jié)果

    尿毒癥患者需長(zhǎng)期血液透析維持生命,圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo),沒有出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥,與術(shù)前比較情況好轉(zhuǎn)(表1)。圍手術(shù)期補(bǔ)液量為2 500ml:術(shù)前靜脈滴注抗生素注射液為100m l,術(shù)中麻醉補(bǔ)液為500 ml,術(shù)后靜脈補(bǔ)液為1 000m l,術(shù)后靜滴抗生素100ml,24 h內(nèi)經(jīng)口攝入液體為800ml。圍手術(shù)期出液量為1 450ml:24 h隱性失水量為1 000m l,術(shù)中出血量為150m l,24 h內(nèi)排尿量為300ml。

    患者出院后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月隨訪1次,督促并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)練習(xí);之后每3個(gè)月隨訪1次;1年后每半年隨訪1次。術(shù)后6個(gè)月患者可正常行走。術(shù)后1年復(fù)查左膝X線片,與術(shù)前相比,髕骨上部無明顯向前翻轉(zhuǎn),髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)的距離正常,說明股四頭肌肌腱功能已基本恢復(fù)(圖1 k)?,F(xiàn)經(jīng)過2年以上的隨訪,患者左膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,無疼痛等不適癥狀,左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM屈曲為120°,過伸為10°,股四頭肌肌力Ⅳ級(jí),Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為86分。左膝關(guān)節(jié)功能對(duì)日常生活無明顯影響。

    討論

    股四頭肌是人體最大、最有力的肌肉之一,對(duì)膝關(guān)節(jié)功能及獨(dú)立行走能力有很大影響。

    一、股四頭肌肌腱斷裂誘發(fā)因素

    股四頭肌肌腱斷裂的誘發(fā)因素:創(chuàng)傷、慢性腎衰竭、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性自身免疫性疾病、成骨不全癥、糖尿病、淋巴瘤、尿黑酸癥、淀粉樣變性病、長(zhǎng)期系統(tǒng)性使用類固醇、使用合成代謝類固醇和氟喹諾酮類原料藥,酗酒和體育活動(dòng)(如舉重)等[2?6]。Longo等[7]認(rèn)為股四頭肌肌腱斷裂可能與COL5A1基因多態(tài)性有關(guān)。

    但目前自發(fā)性肌腱斷裂的機(jī)制尚存爭(zhēng)議,退行性改變被認(rèn)為是肌腱斷裂的最終原因。根據(jù)Rysavy等[8]的報(bào)道,慢性腎衰竭患者自發(fā)性肌腱斷裂包括以下三大病原學(xué)理論:①慢性酸中毒引起肌腱內(nèi)彈性蛋白沉積,導(dǎo)致肌腱退化,進(jìn)而誘發(fā)肌腱斷裂;②β2-微球蛋白淀粉樣變;③繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起骨腱結(jié)合處骨破壞及骨吸收增加,進(jìn)而導(dǎo)致此處機(jī)械強(qiáng)度降低。

    本例患者長(zhǎng)期高水平的甲狀旁腺素使其肌腱及骨腱結(jié)合處機(jī)械強(qiáng)度降低而導(dǎo)致自發(fā)性雙側(cè)股四頭肌腱斷裂,肌腱斷裂當(dāng)月的血清甲狀旁腺素水平高達(dá)2.91 ng/L。

    二、股四頭肌肌腱斷裂的受傷機(jī)制及診斷

    股四頭肌比屈肌強(qiáng)3倍,足以與體重效應(yīng)相對(duì)抗[9]。其斷裂機(jī)制通常是由于伸膝裝置對(duì)抗突發(fā)的機(jī)體載荷發(fā)生離心收縮所致,此時(shí)身體處于足固定、膝屈曲位[10]?;颊咄ǔV髟V膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下摔倒同時(shí)伴髕骨上極突發(fā)的劇烈疼痛,無法自行站立,體格檢查顯示患者不能主動(dòng)伸膝且髕骨上極出現(xiàn)缺損,即“凹陷征”。

    膝部疼痛、不能主動(dòng)伸膝及髕骨上極出現(xiàn)缺損為股四頭肌肌腱完全斷裂的三大指征,但由于患者膝部疼痛及腫脹使體格檢查難以進(jìn)行[4]。股四頭肌肌腱斷裂輔助檢查主要包括:膝關(guān)節(jié)X線片、超聲、MRI。X線檢查無法確診股四頭肌肌腱斷裂,只能顯示一些非特異性的改變,間接地反映肌腱斷裂。MRI可更好地觀察軟組織和膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的變化,判斷撕裂位置及損傷程度。超聲檢查是一種簡(jiǎn)便有效且無禁忌的診斷方式[4,11]。診斷時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史,配合適當(dāng)?shù)妮o助檢查,防止漏診。

    三、股四頭肌肌腱斷裂手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

    目前為止對(duì)于股四頭肌肌腱斷裂手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍沒有明確規(guī)定。急診手術(shù)治療被認(rèn)為是股四頭肌肌腱斷裂的最佳治療方式。Scuderi[12]主張肌腱斷裂需在48~72 h內(nèi)進(jìn)行修復(fù);Rougraff等[13]則建議可以將手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)至傷后7 d;Ramseier等[14]報(bào)道了1例傷后1個(gè)月手術(shù)的患者,亦達(dá)到很好的恢復(fù)。本例報(bào)告患者于傷后2個(gè)月進(jìn)行手術(shù)治療,也獲得了很好的恢復(fù)。

    四、股四頭肌肌腱斷裂的治療

    股四頭肌肌腱斷裂的修復(fù)方式包括單純斷端縫合或斷端縫合加鋼絲環(huán)扎固定,采用PDS線、Ethibond線、鋼纜將軟組固定于髕骨、自體半腱肌腱、股四頭肌翻轉(zhuǎn)肌腱瓣、帶骨塊的跟腱移植擴(kuò)增術(shù),聚酯纖維血管移植、碳纖維、人工韌帶和縫合錨,經(jīng)髕骨隧道髕-腱吻合等[2?4]。但最佳治療方式尚存爭(zhēng)議。Neubauer等[15]的一項(xiàng)Meta分析顯示經(jīng)髕骨隧道股四頭肌腱修復(fù)術(shù)是目前最常用且有效的修復(fù)技術(shù)。本例患者受傷后2個(gè)月來院就診,考慮患者自身肌腱及骨質(zhì)條件較差且斷端缺損較大,所以選擇改良V?Y肌腱延長(zhǎng)髕骨隧道髕-腱吻合及同種異體肌腱輔助加強(qiáng)。本例患者因腎衰竭行規(guī)律血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)被忽視,甲狀旁腺素水平未得到有效控制,導(dǎo)致股四頭肌肌腱斷裂。對(duì)于有膝部疼痛的尿毒癥患者,應(yīng)仔細(xì)評(píng)估,全面系統(tǒng)地詢問病,結(jié)合膝關(guān)節(jié)X線片、超聲、MRI等輔助檢查。診斷明確后,應(yīng)及早行手術(shù)治療,以免肌腱斷端鈣化,增加手術(shù)難度,術(shù)后配合康復(fù)治療,以達(dá)到滿意的康復(fù)效果。由于患者肌腱機(jī)械強(qiáng)度降低,極易發(fā)生再次斷裂或身體其他部位肌腱斷裂。因此除了肌腱問題,必須尋求并治療潛在疾病,仔細(xì)評(píng)估和控制甲狀旁腺素水平。

    五、術(shù)中注意事項(xiàng)

    尿毒癥患者由于機(jī)體內(nèi)部生化過程紊亂,導(dǎo)致一系列復(fù)雜的綜合征,肌腱等彈性組織脆性增加,血管、神經(jīng)等組織的正常解剖結(jié)構(gòu)改變,術(shù)中操作必須輕柔,防止副損傷。要注意止血徹底,以防術(shù)后血腫形成,避免二次手術(shù)。注意將髕骨與股四頭肌肌腱接觸面行新鮮化處理,以便為腱-骨愈合提供良好的血運(yùn)。術(shù)中應(yīng)做膝關(guān)節(jié)伸屈試驗(yàn),調(diào)整張力適中,避免張力過大而影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

    因此,應(yīng)對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行健康宣教,提高對(duì)所患疾病的認(rèn)識(shí),一旦發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及早就醫(yī),以達(dá)到滿意的康復(fù)。由于本例患者隨訪依從性較差,對(duì)于尿毒癥患者股四頭肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后斷端愈合機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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    10.3969/j.issn.1674?8573.2016.06.018

    130041長(zhǎng)春,吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科(崔德棟、王彬、張偉);長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院骨科(王曉明)

    張偉,E?mail:zhangwei9599@sina.com

    (2016?04?02)

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