關(guān)于基層醫(yī)院開(kāi)展全面預(yù)算管理具體做法的探討

邸翠芳

【摘 要】隨著醫(yī)改的不斷深入，全面預(yù)算管理對(duì)基層醫(yī)院實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)、積極穩(wěn)妥安排收支，提高運(yùn)營(yíng)水平，深化衛(wèi)生體制改革，迎接巨大挑戰(zhàn)起著至關(guān)重要的作用，本文旨在提出基層醫(yī)院如何搞好全面預(yù)算管理進(jìn)行探討，對(duì)基層醫(yī)院的全面預(yù)算管理提出合理化的建議。

【關(guān)鍵詞】全面預(yù)算管理；全面預(yù)算的編制；評(píng)價(jià)；考核

國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》，2016年在所有縣級(jí)公立醫(yī)院破除以藥補(bǔ)醫(yī)，全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，2017年縣級(jí)公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾大病就地就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)全覆蓋，基層醫(yī)院面臨的現(xiàn)狀有必要實(shí)行全面預(yù)算管理，圍繞醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，科學(xué)地編制醫(yī)院的預(yù)算收入、預(yù)算支出，充分發(fā)揮全面預(yù)算在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)中的重要作用。

一、全面預(yù)算管理體系

全面預(yù)算管理體系具體包括預(yù)算的編制、執(zhí)行、分析與評(píng)價(jià)、預(yù)算的考核與獎(jiǎng)勵(lì)。為保證預(yù)算管理的有效實(shí)施，應(yīng)設(shè)立專門的預(yù)算管理組織體系。預(yù)算管理組織體系由三部分組成：預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)、預(yù)算管理日常工作機(jī)構(gòu)、預(yù)算執(zhí)行單位。預(yù)算管理日常工作機(jī)構(gòu)一般設(shè)在財(cái)務(wù)科。建立完整的預(yù)算管理體是搞好全面預(yù)算的重要保障。

二、全面預(yù)算管理內(nèi)容

全面預(yù)算通常以年度為預(yù)算周期，是單位所有預(yù)算的匯總?？傤A(yù)算包括醫(yī)院運(yùn)營(yíng)預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算。運(yùn)營(yíng)預(yù)算包括科室工作量預(yù)算、實(shí)際占用床日預(yù)算、醫(yī)院門診收入預(yù)算、醫(yī)院住院收入預(yù)算、其他收入預(yù)算、科室成本費(fèi)用預(yù)算、其他支出預(yù)算等?？剖页杀举M(fèi)用預(yù)算包括人力成本預(yù)算、藥品成本預(yù)算、專用材料消耗預(yù)算、設(shè)備折舊預(yù)算、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金預(yù)算、其他費(fèi)用預(yù)算。編制完運(yùn)營(yíng)預(yù)算后還要編制財(cái)政補(bǔ)助收支預(yù)算、科教收支預(yù)算。醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算包括資本預(yù)算、籌資預(yù)算、現(xiàn)金流量預(yù)算，還要編制預(yù)計(jì)資產(chǎn)負(fù)債表、預(yù)計(jì)收入支出表、預(yù)計(jì)現(xiàn)金流量表。醫(yī)院所有的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)都要編制具體的預(yù)算。

三、基層醫(yī)院的預(yù)算編制

1.制定編制預(yù)算原則。

（1）門診收入預(yù)算制定原則：確定門診工作量按去年各門診掛號(hào)人次的上浮比例預(yù)算本年度預(yù)算工作量，確定次均費(fèi)用是否增減。門診收入預(yù)算=門診工作量*次均費(fèi)用?？紤]各門診實(shí)際情況，包括是否有政策變動(dòng)及門診醫(yī)生是否有大的變動(dòng)等因素適度調(diào)整預(yù)算工作量。

（2）住院收入預(yù)算制定原則

首先確定預(yù)算年度全院床位使用率保持合理的使用率，各科室病床使用率按上年使用率為基數(shù)調(diào)整確定。使用率超過(guò)合理使用率的科室要按區(qū)間下浮比例，使用率達(dá)不到合理的預(yù)算使用率的科室要制定上浮區(qū)間，根據(jù)預(yù)算的科室床位使用率*預(yù)算年度的科室實(shí)際開(kāi)放床日=科室預(yù)算的實(shí)際占用床日。

確定預(yù)算年度次均費(fèi)用是否增減，再確定預(yù)算年度的每床日收費(fèi)金額。

住院收入預(yù)算數(shù)=∑各科室預(yù)算實(shí)際占用總床日數(shù)*每床日收費(fèi)，手術(shù)室收入預(yù)算=預(yù)算手術(shù)人數(shù)*次均費(fèi)用

（3）科室預(yù)算收入中藥占比的制定：根據(jù)基層醫(yī)院應(yīng)達(dá)到的合理的藥占比水平和各科室藥占比的歷史數(shù)據(jù)確定各科室預(yù)算年度的藥占比。

（4）科室預(yù)算收入中衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比例的制定

根據(jù)各科室歷史年度衛(wèi)生材料收入除以各科室當(dāng)年的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，并考慮基層醫(yī)院對(duì)科室衛(wèi)生材料占比的控制適度調(diào)整確定預(yù)算年度科室衛(wèi)生材料的占比。

（5）臨床科室衛(wèi)生材料耗占比預(yù)算的制定

根據(jù)（臨床科室歷史年度出庫(kù)衛(wèi)生材料+一次性衛(wèi)生材料+手術(shù)室出庫(kù)高值耗材）/（歷史年度各科室實(shí)際收入+手術(shù)室高值耗材收入）*下調(diào)后的百分比，確定各科室衛(wèi)生材料消耗占比。

（6）科室成本預(yù)算

①人員成本預(yù)算：預(yù)算年度初科室人員成本或上年度末科室人員成本根據(jù)科室人員類別匯總算出各級(jí)別人員成本，通過(guò)預(yù)算科室對(duì)預(yù)算年度人員使用情況分別計(jì)算各職別人員成本匯總后報(bào)人力資源部審核匯總?cè)喝藛T成本。

②藥品成本預(yù)算：西藥、成藥藥品成本=∑各科室預(yù)算收入*各科室藥占比，因藥品實(shí)行零差價(jià)，西藥、成藥藥品收入與藥品成本相等，草藥藥品成本=草藥預(yù)算收入/（1+草藥加成率）。

③臨床科室專用材料消耗預(yù)算=科室預(yù)算收入*﹝按歷史年度的（專用材料消耗+手術(shù)室轉(zhuǎn)入耗材）/（科室總收入+手術(shù)室耗材收入）*下浮后比例﹞；

醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)輔類科室可考慮按本科室歷史年度專用材料消耗/當(dāng)年總收入的比例*下浮后比例*預(yù)算年度總收入=預(yù)算年度本科室專用材料消耗預(yù)算數(shù)；管理科室專用材料按預(yù)算總收入*（歷史年度管理科室專用材料占醫(yī)院總收入的比例*下浮后比例）。

④固定資產(chǎn)折舊費(fèi)預(yù)算：按各科室歷史年度科室折舊費(fèi)用編制，調(diào)增預(yù)算年度科室購(gòu)置資產(chǎn)應(yīng)提取的折舊費(fèi)用，調(diào)減預(yù)算年度科室已提足折舊的資產(chǎn)折舊費(fèi)用。

⑤無(wú)形資產(chǎn)攤銷費(fèi)用可按歷史年度實(shí)際攤銷費(fèi)用預(yù)算，若有變化則進(jìn)行調(diào)整。

⑥提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金預(yù)算數(shù)：根據(jù)2016年科室預(yù)算收入*0.3%編制

⑦其他費(fèi)用預(yù)算數(shù)編制：

其他費(fèi)用預(yù)算的編制涵蓋了除以上科室成本費(fèi)用以外的所有費(fèi)用。其他費(fèi)用的編制要充分考慮醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，在歷史年度數(shù)據(jù)上進(jìn)行調(diào)整。

以上僅列舉了基層醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算中的業(yè)務(wù)預(yù)算編制辦法，這是最基本的預(yù)算編制。涉及基層醫(yī)院的資本預(yù)算，比如基本建設(shè)預(yù)算、大型設(shè)備購(gòu)置、房屋修繕等還需要基層歸口管理部門進(jìn)行編制，現(xiàn)金流量預(yù)算、投資預(yù)算、籌資預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算的編制由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門站在醫(yī)院的角度，充分考慮醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)、籌資、投資活動(dòng)等因素，先匯總醫(yī)院的業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算再編制醫(yī)院年度籌資預(yù)算，最后編制全面預(yù)算資產(chǎn)負(fù)債表、預(yù)算收支表、預(yù)算現(xiàn)金流量表。

2.編制預(yù)算管理制度?；鶎俞t(yī)院應(yīng)出臺(tái)全面預(yù)算管理文件，明確預(yù)算管理的目的和要求，制定歸口管理的具體內(nèi)容，明確區(qū)分各歸口管理部門的職責(zé)，避免出現(xiàn)無(wú)人管理和多頭管理的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)。比如由人力資源部門負(fù)責(zé)匯總?cè)藛T費(fèi)用預(yù)算、人員培訓(xùn)、進(jìn)修費(fèi)用預(yù)算；資產(chǎn)管理部門負(fù)責(zé)匯總預(yù)算年度設(shè)備購(gòu)置、預(yù)算年度科室設(shè)備折舊費(fèi)用；業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)編制臨床科室預(yù)算年度藥品收入占比、耗材收入占比、預(yù)算年度床位使用率等預(yù)算指標(biāo)；臨床科室負(fù)責(zé)編制本科室的工作量預(yù)算、專用材料預(yù)算；總務(wù)科室負(fù)責(zé)水、電、暖氣、設(shè)備維修預(yù)算；黨群部負(fù)責(zé)宣傳方面預(yù)算等工作制度，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面預(yù)算是全員參與制定預(yù)算，實(shí)行全方位預(yù)算的管理制度。

3.制定編制醫(yī)院全面預(yù)算的依據(jù)。編制預(yù)算手冊(cè)，列示各預(yù)算項(xiàng)目的編制依據(jù)，比如工作量預(yù)算，工作量在預(yù)算時(shí)制定統(tǒng)一的浮動(dòng)比例、科室預(yù)算次均費(fèi)用，人員培訓(xùn)預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)算支出項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)等。便于更準(zhǔn)確地編制預(yù)算，執(zhí)行預(yù)算。

4.準(zhǔn)備充足的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。編制全面預(yù)算首先是編制科室預(yù)算，一般應(yīng)有近3年的科室業(yè)務(wù)量數(shù)據(jù)，研究分析科室業(yè)務(wù)量的遞增比例，進(jìn)而確定預(yù)算年度的工作量增長(zhǎng)比例。具備科室人員費(fèi)用、倉(cāng)庫(kù)材料消耗、藥品費(fèi)用消耗、固定資產(chǎn)折舊、科室提取的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、其他費(fèi)用等所有構(gòu)成科室直接成本的完整、詳細(xì)的近1年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，進(jìn)而確定科室各項(xiàng)成本費(fèi)用之間與收入的關(guān)系，編制完成科室預(yù)算工作量的成本費(fèi)用預(yù)算，因此準(zhǔn)備充足的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)至關(guān)重要。

四、設(shè)立全面預(yù)算管理評(píng)價(jià)體系

基層醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理工作進(jìn)行考核，通過(guò)考評(píng)預(yù)算管理工作，真正起到促進(jìn)全面預(yù)算工作更加科學(xué)地應(yīng)用到醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理中的作用。設(shè)立預(yù)算管理考評(píng)委員會(huì)，作為相對(duì)獨(dú)立的考評(píng)委員會(huì)應(yīng)在基層醫(yī)院法人代表的直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，堅(jiān)持公正公開(kāi)原則，對(duì)醫(yī)院的預(yù)算完成情況實(shí)施有效評(píng)估，并編制預(yù)算執(zhí)行情況的分析報(bào)告，分析差異產(chǎn)生的原因，識(shí)別和評(píng)估醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合戰(zhàn)略分析提出針對(duì)性的改進(jìn)建議。

五、健全全面預(yù)算管理的考核制度

基層醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，應(yīng)制定全面預(yù)算考核制度，通過(guò)考評(píng)進(jìn)行獎(jiǎng)懲，制定具體的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，激勵(lì)科室積極科學(xué)地執(zhí)行預(yù)算，起到引導(dǎo)、激發(fā)職工預(yù)算管理醫(yī)院的熱情，體現(xiàn)預(yù)算管理的成果。

以上所述，對(duì)基層醫(yī)院開(kāi)展全面預(yù)算管理具體做法進(jìn)行了探討，我單位作為基層醫(yī)院進(jìn)行了以上嘗試，取得了很大的成效。盡管目前預(yù)算管理軟件還未應(yīng)用到具體工作中，我們借助采用醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)和醫(yī)院財(cái)務(wù)軟件中成本費(fèi)用數(shù)據(jù)導(dǎo)出進(jìn)行加工，利用電子表格編制醫(yī)院全面預(yù)算。只有在實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，預(yù)算管理效益才能得到更有效地發(fā)揮。

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