醫(yī)院醫(yī)保辦醫(yī)患糾紛發(fā)生原因探析及應(yīng)對措施思考

安小芳，習(xí)應(yīng)宜，王小莉，秦群霞

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦，陜西 西安 710061,1194139499@qq.com)

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醫(yī)院醫(yī)保辦醫(yī)患糾紛發(fā)生原因探析及應(yīng)對措施思考

安小芳，習(xí)應(yīng)宜，王小莉，秦群霞

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦，陜西 西安 710061,1194139499@qq.com)

目的 通過對醫(yī)院醫(yī)保辦相關(guān)醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因進(jìn)行探討，研究制定有效的防范措施，以減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。方法 對某醫(yī)院2013—2015年全部醫(yī)患糾紛(包括投訴)資料進(jìn)行回顧性整理分析。結(jié)果 服務(wù)態(tài)度不良、患方醫(yī)保知識缺乏、費(fèi)用糾紛是醫(yī)保辦醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的主要原因。結(jié)論 通過規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)保相關(guān)知識的宣傳，合理收費(fèi)，實(shí)施人文關(guān)懷，能夠有效減少醫(yī)保辦相關(guān)醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

醫(yī)保辦；醫(yī)患糾紛；醫(yī)院管理；醫(yī)患關(guān)系

近年來，我國的醫(yī)療保險制度在不斷完善，但是對于基本醫(yī)療保險來說，面對異?；钴S的醫(yī)療市場，如何更好地維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)?；?、醫(yī)療需求三者間的關(guān)系，以及醫(yī)療保險改革制度能否順利實(shí)施，均落在了執(zhí)行者——醫(yī)院的身上[1]。由于醫(yī)院醫(yī)保辦是基本醫(yī)療保險制度最終的執(zhí)行者，同時也是協(xié)調(diào)醫(yī)保資金與病人需求的樞紐部門，因此也就成了醫(yī)患糾紛頻發(fā)的部門。本文對某醫(yī)院3年來發(fā)生的醫(yī)保糾紛(包括投訴)原因進(jìn)行分析，并提出防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析了2013年至2015年間在我院醫(yī)患關(guān)系辦公室正式登記在案的所有醫(yī)療糾紛(包括醫(yī)療投訴)的相關(guān)數(shù)據(jù)資料，要求記錄完整、事實(shí)清楚、資料準(zhǔn)確，其中與醫(yī)保相關(guān)的糾紛251例，其中男147例，女104例；年齡：23～65歲，平均年齡(41.71±6.15)歲；受教育程度：中等以上文化程度113人，小學(xué)文化程度93人，文盲45人。

1.2 研究方法

運(yùn)用回顧性流行病學(xué)調(diào)查的方法對于我院的醫(yī)療糾紛(包括醫(yī)療投訴)資料進(jìn)行分析，找出與醫(yī)保相關(guān)的醫(yī)療糾紛，每名患者投訴的主要內(nèi)容只計為 1 例，并對其糾紛原因采用Excel 2007進(jìn)行分項統(tǒng)計對比分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療糾紛投訴情況

3年間我院共處理醫(yī)療糾紛1257例，醫(yī)保相關(guān)251例，占醫(yī)院總糾紛的19.97%。其中2013年占19.12%(48/251)；2014年33.47%(84/251)；2015年占47.41%(119/251)，呈逐年遞增；其中職工醫(yī)保19.52%(49/251)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保21.51%(54/251)、新農(nóng)合患者45.02%(113/251)、其他醫(yī)保類型13.94%(35/251)，以新農(nóng)合患者居多。

2.2 原因分析

常見的醫(yī)保相關(guān)糾紛原因中醫(yī)保人員服務(wù)態(tài)度不良排在第一位，患方醫(yī)保知識缺乏排在第二位，醫(yī)療費(fèi)用糾紛排在第三位。詳見表1。

表1 醫(yī)保相關(guān)糾紛(投訴)原因詳細(xì)分類

3 討論

3.1 醫(yī)保辦醫(yī)患糾紛原因分析

分析3年間醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因，包括體制方面、社會因素、患方因素、醫(yī)療技能、服務(wù)意識等，歸納起來有以下幾點(diǎn)。

3.1.1 醫(yī)院醫(yī)保工作有待改進(jìn)。

在我國，醫(yī)療保險事業(yè)迅猛發(fā)展，基本醫(yī)療保障制度已全面覆蓋，但是由于醫(yī)保事業(yè)起步較晚，截至目前，全國醫(yī)學(xué)院校鮮有社會醫(yī)療保險相關(guān)專業(yè)的設(shè)立，所以醫(yī)保辦的工作人員來自醫(yī)院各個不同的?？?，有臨床科室、護(hù)理科室、財會科室、信息科等；同時醫(yī)保工作又是窗口服務(wù)單位，服務(wù)的對象是參?；颊呋蚱浼覍伲涣硪环矫驷t(yī)保種類繁多，報銷流程繁簡不一，報銷比例參差不齊，報銷額度因人而異。因此醫(yī)保工作不僅要求工作人員既要熟悉醫(yī)保政策、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等知識，又要懂得窗口服務(wù)技巧，而由于醫(yī)保工作者業(yè)務(wù)能力的欠缺，增加了醫(yī)患矛盾發(fā)生的幾率。

3.1.2 醫(yī)療保險制度。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，各種新醫(yī)療、新技術(shù)以及新型藥物的出現(xiàn)，要求醫(yī)保政策也要相應(yīng)做出調(diào)控。如快速增長的醫(yī)保費(fèi)用、不斷更改的醫(yī)保報銷項目、逐步擴(kuò)大的報銷范疇、持續(xù)調(diào)整的報銷比例，這些給醫(yī)院醫(yī)保工作人員和醫(yī)?；颊邘砹艘欢ǖ挠绊憽Ｊ棺鳛獒t(yī)、保、患三者聯(lián)系樞紐載體的醫(yī)院，成為了醫(yī)患矛盾的集中點(diǎn)。

3.1.3 患者醫(yī)保知識缺乏。

在醫(yī)療消費(fèi)市場中, 患者被稱作消費(fèi)者，但是在醫(yī)保知識方面，他們常常處于信息劣勢及被動消費(fèi)的地位[2]。其原因則是由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)宣傳力度不夠，再者是由于患者對醫(yī)保知識的自我認(rèn)知主動性差造成的。參?；颊叱３Ｊ峭ㄟ^一次次的住院報銷經(jīng)歷獲得有限的醫(yī)保知識。而患者對醫(yī)保知識的偏差理解以及對醫(yī)方期望過高，一旦醫(yī)療效果或費(fèi)用與患者預(yù)期相差甚遠(yuǎn),就容易發(fā)生醫(yī)患糾紛，最終在醫(yī)保部門爆發(fā)。

3.1.4 醫(yī)保人員自身素質(zhì)參差不齊。

醫(yī)保人員因來源復(fù)雜，有的專業(yè)性不強(qiáng)、服務(wù)意識差，有些工作人員在接待患者時態(tài)度生、冷、硬，解釋問題缺乏耐心；有些醫(yī)保工作人員業(yè)務(wù)不精，這些均是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的主要因素。

3.1.5 費(fèi)用糾紛。

患者方面：由于醫(yī)療保險是近幾年開展的一個項目，相關(guān)政策法規(guī)條目繁多，且宣傳不夠，加上部分醫(yī)?；颊呶幕潭扔邢?，導(dǎo)致對醫(yī)保政策理解有出入。多數(shù)人不了解“起付線”“自付比”等情況。此外有一些患者之前一直享受公費(fèi)醫(yī)療，改為醫(yī)保后，報銷比例減少，因此對醫(yī)保政策產(chǎn)生不滿、不理解，可能會投訴。

醫(yī)生方面：醫(yī)生在執(zhí)行醫(yī)療活動過程中，常常只關(guān)注到疾病本身的治療，而忽略了與疾病治療相關(guān)費(fèi)用的超額、超限問題，忽視了費(fèi)用方面對患者的“知情同意”和“告知義務(wù)”[3]。有的患者甚至對自己的自費(fèi)項目一無所知，更有甚者有些醫(yī)生在診療過程中給患者傳遞錯誤的醫(yī)保信息，這些在醫(yī)療活動中的“忽視”“錯誤”均可能引起患者在出院報銷時與醫(yī)保辦之間的糾紛摩擦。

3.1.6 醫(yī)、保、患三方溝通不到位。

醫(yī)療行為是一項合作性強(qiáng)的工作，醫(yī)保辦雖然屬于醫(yī)院的一個獨(dú)立職能科室，但是在為醫(yī)保患者服務(wù)的過程中涉及醫(yī)院的諸多部門如臨床科室、藥劑科、財務(wù)部、信息中心等。醫(yī)院重視程度不夠，科室協(xié)作性不強(qiáng)，以及各協(xié)作部門溝通交流不暢，這些均是引起醫(yī)患糾紛的原因。加之醫(yī)保機(jī)構(gòu)常常會盲目控制醫(yī)療費(fèi)用，會影響診療過程，造成醫(yī)務(wù)人員片面的理解醫(yī)保政策，甚至要求參?；颊咴谧≡浩陂g辦理醫(yī)保出院結(jié)算后，重新辦理醫(yī)保入院登記，把參?；颊咭淮芜B續(xù)的住院過程，人為地分解，影響了患者的利益。

3.2 防范措施思考

3.2.1 科學(xué)設(shè)置醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

提高醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量、降低醫(yī)療成本是醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同面臨的挑戰(zhàn)[3]。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保窗口零投訴、零糾紛的發(fā)生，醫(yī)院決策部門必須高度重視醫(yī)院醫(yī)保辦的工作，并且要科學(xué)、合理的設(shè)置醫(yī)保部門，優(yōu)化工作流程，合理配備醫(yī)保工作人員，醫(yī)務(wù)人員從意識上重視醫(yī)保工作，醫(yī)保工作人員要主動參與醫(yī)療行為，及時和科室的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員溝通，督促科室合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，針對存在的問題及時分析，反饋，做到早發(fā)現(xiàn)、早解決，防止問題擴(kuò)大。

3.2.2 全面宣傳醫(yī)保政策。

醫(yī)院應(yīng)通過多種渠道使患者多方面、通俗化、具體化地了解醫(yī)保政策，樹立合理醫(yī)療的意識[4]。通過政策宣傳、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、畫冊宣傳讓患者充分了解醫(yī)保信息，獲得醫(yī)保政策的惠利，以期在政策認(rèn)知上實(shí)現(xiàn)和諧統(tǒng)一。

3.2.3 加強(qiáng)對參保人的信息引導(dǎo)。

我國制定了三個目錄、兩個定點(diǎn)、一個辦法,就是要約束定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的行為,對處于信息弱勢的患者提供保護(hù)[5]，減少由于信息不對稱帶來的醫(yī)患糾紛。因此,醫(yī)保辦加強(qiáng)信息宣傳,使參保人在心理上建立對醫(yī)保的信任,增強(qiáng)其安全感,會減少由于信息不對稱帶來的醫(yī)患糾紛。

3.2.4 加強(qiáng)各科室間的相互合作。

醫(yī)保政策在實(shí)施過程中會涉及醫(yī)院的諸多部門，每個醫(yī)?；颊邚娜朐旱怯浀匠鲈簣箐N，醫(yī)保政策的宣傳、實(shí)施，最終均離不開各相關(guān)科室間的相互協(xié)調(diào)、有效溝通以及認(rèn)真配合。以期保障患者充分享受醫(yī)保報銷的權(quán)利，緩和醫(yī)患關(guān)系，同時達(dá)到降低醫(yī)患糾紛的目的。

3.2.5 提高醫(yī)保人員的素質(zhì)。

醫(yī)保辦工作人員必須具備高尚的職業(yè)情操、良好的醫(yī)德規(guī)范、熟練的職業(yè)技能與為病人服務(wù)的責(zé)任心。醫(yī)保辦要經(jīng)常開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，舉辦醫(yī)保知識講座，定期組織學(xué)習(xí)，注重醫(yī)保知識的更新，優(yōu)化服務(wù)流程，窗口服務(wù)實(shí)行首問負(fù)責(zé)制，做到有問必答，遇到政策不清楚或者難以解答的問題，及時向領(lǐng)導(dǎo)反饋，為患者解決問題，以期實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保辦醫(yī)患糾紛零發(fā)生的目標(biāo)。

3.2.6 建立新型醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是人學(xué)，離開了人文關(guān)懷，醫(yī)學(xué)就失去了意義[6]。但如果每一個醫(yī)務(wù)工作者都能在自己平凡、繁雜且需要一定的信仰而支撐的職業(yè)中[7]樹立人文意識，增強(qiáng)責(zé)任心、提高服務(wù)藝術(shù)，交談中多使用禮貌語言，都會使人感到親切、溫暖。解釋性語言與肢體語言并用。例如對于有些患者語言溝通不暢，理解能力較差，工作人員同時加以手勢或是用文字形式交流，更能直觀地與患者交流，體現(xiàn)對患者的關(guān)愛。不斷提高自己的語言能力，從思想、源頭上杜絕醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

綜上所述，通過上述防范措施的構(gòu)建，有效減少醫(yī)保相關(guān)醫(yī)患醫(yī)患糾紛的發(fā)生，及時化解了醫(yī)患矛盾，減少了醫(yī)?；颊叩耐对V，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系起到了積極的促進(jìn)作用。

[1] 文友良,劉水平,湯芳林,等.人性化護(hù)理在醫(yī)保住院病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(19):73-74.

[2] 楊德勝,劉漢江.醫(yī)療保險制度改革對改善醫(yī)患關(guān)系的促進(jìn)作用[J].廣東醫(yī)藥,2004,4(1):61-64.

[3] 胡燕平.淺談醫(yī)保費(fèi)用中的問題及解決策略[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2008，22(3)：186.

[4] 周衛(wèi)萍，鮑幼林.醫(yī)保費(fèi)用控制策略[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,16(1)：78-79.

[5] 鄭大喜.信息不對稱對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的影響及對策:基于經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2006(5):487-489.

[6] 姚堅.建立良好醫(yī)患溝通 推進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010,23(1):28-29.

[7] 王一方.醫(yī)學(xué)是什么[M].北京:北京大學(xué)出版社,2010:4.

〔修回日期 2016-10-09〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Analysis of the Causes of Medical Disputes in Medical Insurance Department and the Countermeasures

ANXiaofang,XIYingyi,WANGXiaoli,QINQunxia

(DepartmentofMedicalInsurance,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China,E-mail: 1194139499@qq.com)

Objective:Through discussion on the reasons of medical disputes in the department of medical insurance, this paper made effective preventive measures to reduce the occurrence of medical disputes. Method: This paper retrospectively analyzed all of the medical disputes (including complaints) occurred in one hospital from 2013 to 2015. Results: Poor service attitude, lack of medical insurance knowledge of patients and the dispute of medical expenses are the main reasons of medical disputes. Conclusion: Through standardizing the medical behavior, strengthening the propaganda of medical insurance related knowledge, charging reasonably and implementing humanistic care, the medical disputes related to medical insurance will be reduced effectively.

Medical Insurance Department; Medical Disputes; Hospital Management; Doctor-Patient Relationship

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.14

R197.32

A

1001-8565(2016)06-0966-03

2016-08-09〕