內(nèi)側入路微型鋼板固定治療單純跟骨載距突骨折

岳振雙，湯樣華，鄭文杰，胡中青，熊振飛

內(nèi)側入路微型鋼板固定治療單純跟骨載距突骨折

岳振雙，湯樣華，鄭文杰，胡中青，熊振飛

目的：探討內(nèi)側入路微型鋼板固定治療單純跟骨載距突骨折的手術方法及療效。方法：采用跟骨內(nèi)側入路切開復位微型鋼板固定治療單純跟骨載距突骨折7例，術后隨訪根據(jù)并發(fā)癥、骨折愈合時間、內(nèi)固定情況及AOFAS踝與后足評分進行療效評價。結果：本組7例切口均一期愈合，無皮膚壞死。未并發(fā)深部感染及血管神經(jīng)損傷。術后隨訪12～47個月，平均21.3個月；骨折臨床愈合時間8～12周，平均9.5周；末次隨訪AOFAS踝與后足評分（89.5±4.6），其中優(yōu)4例，良3例；未見骨折復位丟失及內(nèi)固定松動、斷裂。結論：應用跟骨內(nèi)側入路切開復位微型鋼板固定治療跟骨載距突骨折，具有復位操作簡單、內(nèi)固定可靠、并發(fā)癥低等優(yōu)點，是治療單純跟骨載距突骨折的理想手術方式。

載距突骨折；內(nèi)側入路；內(nèi)固定

單純跟骨載距突骨折發(fā)病率很低，且骨折塊很少發(fā)生移位[1-2]，臨床主要以對癥治療為主。目前關于其手術的治療報道不多。2011年3月—2016年1月，我們采用跟骨內(nèi)側入路切開復位微型鋼板治療單純跟骨載距突骨折7例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組7例，男6例，女1例；年齡28～57歲，平均38.2歲。致傷原因：高處墜落傷5例，交通傷2例。合并距骨、骰骨骨折4例，合并距骨骨折1例，跖骨骨折2例。行跟骨側位、軸位X線片及三維CT掃描明確診斷。納入標準：⑴新鮮單純跟骨載距突骨折；⑵骨折塊移位＞1mm；⑶骨折塊較大，為1～3塊。手術時機選擇為患足腫脹消退，出現(xiàn)皮膚皺褶征，一般為傷后5～10 d，平均6.5 d。

1.2 手術方法連續(xù)硬膜外麻醉。仰臥位，患肢氣囊止血帶。于內(nèi)踝尖下方2 cm平舟骨粗隆水平作長約8 cm切口，切開屈肌支持帶，顯露脛神經(jīng)、脛后血管、踇長屈肌腱、趾長屈肌腱以及脛后肌腱，保護脛后血管及脛神經(jīng)。切開腱鞘，將血管神經(jīng)束及趾長屈肌腱、脛后肌腱向足背側牽開，踇長屈肌腱向足跟側牽開，深部即為跟骨內(nèi)側壁及載距突。根據(jù)CT所示，翻開骨折塊并清理骨折斷端骨折碎片及卡壓的肌腱軟組織，直視下復位骨折?？招尼攲п樑R時固定，透視下確定骨折復位滿意，選擇“T”型微型鋼板固定。根據(jù)載距突及跟骨內(nèi)側面形態(tài)進行鋼板塑形，鋼板T型部分緊貼載距突突出部分下緣，鋼板下方跨跟骨內(nèi)側面骨折線緊貼骨折塊放置。分別鉆孔擰入螺絲釘，形成載距突下方的堅強支撐固定。如載距突骨折塊為2～3塊，加用1枚直徑為4.0 mm或2枚直徑為3.0mm的空心螺釘固定。合并有距骨、骰骨、跖骨骨折時，一并進行復位內(nèi)固定。

1.3 術后處理患足石膏固定于功能背伸位。術后第1 d鼓勵患者進行足趾功能鍛煉，以促進局部血液循環(huán)，利于患足術后腫脹消退。術后3個月每月復查跟骨側、軸位X線片，X線片提示骨折斷端有連續(xù)骨小梁通過，且骨折線消失時，指導患者開始進行漸進性的負重功能鍛煉。

2 結果

本組7例切口均一期愈合，無皮膚壞死。未并發(fā)深部感染及血管神經(jīng)損傷。術后隨訪12～47個月，平均21.3個月。骨折臨床愈合時間8～12周，平均9.5周，末次隨訪美國足踝外科協(xié)會踝與后足評分[3]為（89.5±4.6），其中優(yōu)4例，良3例。未見骨折復位丟失及內(nèi)固定松動、斷裂（圖1）。

3 討論

3.1 跟骨載距突骨折手術治療的必要性載距突是跟骨的一個特殊結構，在支撐體重和傳導應力方面具有十分重要的作用[4-5]。盡管臨床上單純載距突骨折發(fā)生率很低，且骨折塊很少發(fā)生移位。但有文獻報道，載距突骨折如未及時發(fā)現(xiàn)或處理不當，可并發(fā)踇長屈肌腱卡壓，甚者導致距下關節(jié)炎或狹窄性腱鞘炎[6]，后期常遺留足部疼痛。因此，對于有移位的載距突骨折，恢復其解剖結構并進行有效固定，對于預后無疑具有十分重要的意義。目前臨床上對于單純載距突骨折的治療方法尚無定論。胡牧等[7]認為，當單純載距突骨折移位＞1mm時，應采取切開復位空心拉力螺釘內(nèi)固定術。Gregory等[8]報道，通過跟骨內(nèi)側入路采用微型鋼板固定治療載距突骨折，可獲得滿意的臨床療效。我們認為，對于骨折移位＞1mm的跟骨載距突骨折，進行良好的復位及內(nèi)固定，對提高療效和降低后遺癥發(fā)生率，具有十分重要的作用和必要性。

3.2 手術切口的選擇跟骨關節(jié)內(nèi)骨折常規(guī)采用經(jīng)外側擴大“L”形切口，但該切口往往難以充分暴露位于跟骨內(nèi)側的載距突骨折塊，而且通過跟骨外側壁向內(nèi)置入載距突螺釘間接復位載距突骨折塊的手術難度較大，螺釘位置亦容易出現(xiàn)偏差[9]，易出現(xiàn)骨折復位固定不良、螺釘進入關節(jié)間隙及跟骨內(nèi)側重要結構損傷等并發(fā)癥。盡管研究報道通過術中3D導航技術、載距突螺釘導向器可大大提高螺釘置入的準確性[10-11]，但由于跟骨載距突的前傾角、上翻角、厚度及長度存在個體差異，加之手術費用較為昂貴，使得該技術的臨床應用仍存在一定的局限性。對于載距突骨折，跟骨內(nèi)側入路無疑是顯露及固定骨折的最佳選擇[12]。于內(nèi)踝尖下方2 cm平舟骨粗隆作水平切口，依次切開皮下組織、內(nèi)側支持帶，仔細分離并保護脛后動靜脈及脛神經(jīng)，切開腱鞘后，將血管神經(jīng)束及趾長屈肌腱、脛后肌腱向足背側牽開，踇長屈肌腱向足跟側牽開，深部即為跟骨內(nèi)側壁及載距突。該入路不僅視野清晰能夠充分暴露載距突骨折斷端，利于清理關節(jié)腔內(nèi)骨碎片，而且還可直視下進行骨折的復位固定，提高內(nèi)置物置入的準確度和固定強度。

圖1 患者男性，46歲。高處墜落傷致左跟骨載距突骨折、距骨骨折

3.3 本術式的優(yōu)缺點優(yōu)點：⑴手術切口視野清晰，能夠充分暴露骨折斷端，有利于清理關節(jié)腔內(nèi)骨碎片及卡壓組織。⑵直接復位骨折，螺釘鋼板置入準確，固定可靠。⑶將“T”型微型鋼板的T型部分緊貼載距突突出部分下緣，鋼板下方跨跟骨內(nèi)側面骨折線緊貼骨折塊放置，可以為載距突下方提供堅強支撐。⑷避免了外側切口間接復位載距突骨折塊時出現(xiàn)的置釘位置偏差，以及由此造成的跟骨內(nèi)側重要結構的損傷。⑸減少術者及患者的X線暴露。⑹手術費用低。缺點是對術者的手術操作技術要求較高。

3.4 手術操作要點術中操作需仔細解剖分離跟骨內(nèi)側結構，注意保護脛后動靜脈及脛神經(jīng)。根據(jù)載距突骨折塊大小，必要時輔助一枚4.0 mm或2枚3.0mm空心拉力螺釘固定，螺釘長度以超過骨折塊寬度2～3倍，不超過跟骨外側壁為宜。另外，載距突部位螺釘置入時應充分考慮載距突的生理角度，避免螺釘進入關節(jié)間隙。

我們認為，應用跟骨內(nèi)側入路切開復位微型鋼板固定治療跟骨載距突骨折，具有復位操作簡單、內(nèi)固定可靠、并發(fā)癥低等優(yōu)點，是治療單純跟骨載距突骨折的理想手術方式。

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（收稿：2016-06-02修回：2016-08-10）

（責任編輯 韓慧）

R683.42

A

1007-6948(2016)05-0496-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.05.024

浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院足踝外科（杭州311200）

岳振雙,E-mail：wodelaopoguo@126.com