黃色肉芽腫性膽囊炎與膽囊癌的特征鑒別分析

嚴(yán)煥軍，忻暢，卓奇峰，陳磊，陳明良

黃色肉芽腫性膽囊炎與膽囊癌的特征鑒別分析

嚴(yán)煥軍，忻暢，卓奇峰，陳磊，陳明良

目的：回顧性分析黃色肉芽腫性膽囊炎與膽囊癌的臨床資料，分析差別，為術(shù)前鑒別診斷提供依據(jù)。方法：收集本院2007年1月—2015年8月期間收治的36例黃色肉芽腫性膽囊炎與35例膽囊癌患者的臨床資料，對兩組患者的年齡、性別、CA19-9是否升高、是否合并膽囊結(jié)石、結(jié)石數(shù)量、最大囊壁厚度、有無黃疸、頸部結(jié)石嵌頓、發(fā)病過程等方面進(jìn)行分析研究。結(jié)果：兩組病人在性別、CA19-9、有無黃疸、有無腹痛、發(fā)病過程等方面均無明顯差異；膽囊癌患者的平均年齡（63±10）歲、囊壁厚度（2.1±2.0）cm均大于黃色肉芽腫性膽囊炎病人的平均年齡(56±14)歲、囊壁厚度（0.7±0.5）cm。黃色肉芽腫性膽囊炎病人合并膽囊結(jié)石發(fā)生率及頸部結(jié)石嵌頓發(fā)生率更高（P＜0.05），且囊壁增厚更多表現(xiàn)為均勻性增厚，而膽囊癌患者更多表現(xiàn)為局限性增厚。結(jié)論：黃色肉芽腫性膽囊炎與膽囊癌臨床鑒別困難，對于未合并膽囊結(jié)石、囊壁局限性增厚、且增厚大于2.0 cm、年齡大于60歲的病人，需高度警惕膽囊癌。

黃色肉芽腫；膽囊炎；膽囊癌；膽囊占位

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）是一種特殊類型的膽囊炎，病理特點(diǎn)是膽囊壁增厚，伴有黃色肉芽腫形成，囊壁呈重度增生及纖維化，可見泡沫狀組織細(xì)胞，部分可出現(xiàn)囊壁鈣化及出血等表現(xiàn)，臨床比較少見[1-3]。而且由于XGC常出現(xiàn)膽囊壁增厚，與周圍組織均有不同程度的粘連，所以常常不易與膽囊惡性腫瘤鑒別，術(shù)前診斷較為困難。本文通過對我院2007年1月—2015年8月收治的36例XGC數(shù)據(jù)，并與同期收治的35例膽囊癌數(shù)據(jù)相比較，旨在提高術(shù)前XGC與膽囊癌的鑒別診斷。

1 資料和方法

1.1 一般資料XGC組中男性19例,女性17例；年齡24～80歲,平均年齡(56±14)歲;患者有腹痛29例，合并黃疸11例，急性發(fā)病6例，慢性發(fā)病30例；膽囊癌組中男性11例,女性24例；年齡34～81歲,平均年齡(63±10)歲;患者有腹痛24例，合并黃疸7例，急性發(fā)病9例，慢性發(fā)病26例，病理提示腺癌33例,其中重度異型增生伴癌變5例，乳頭腺癌2例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴2007年1月—2015年8月我院收治的XGC，同期收治的膽囊癌患者，所有病人均有明確病理診斷；⑵所有病人均接受手術(shù)治療。

1.2 相關(guān)定義CA19-9＞37 U/mL為升高；黃疸以血總膽紅素（TBIL）＞3 mg/dL為準(zhǔn)；腹痛以臨床病史為準(zhǔn)；急性發(fā)作定義為72 h內(nèi)就診我院，否則定義為慢性起?。荒懩医Y(jié)石數(shù)量以術(shù)中為準(zhǔn)，單發(fā)為一顆結(jié)石，否則定義為多發(fā)；有無膽囊結(jié)石以手術(shù)中發(fā)現(xiàn)為準(zhǔn)；有無膽管結(jié)石以術(shù)前腹部MRCP為依據(jù)，術(shù)中膽道探查患者可術(shù)中證實(shí)；膽囊頸部結(jié)石主要以手術(shù)前腹部CT或腹部MRCP為準(zhǔn)，頸部結(jié)石或膽囊管結(jié)石，合并膽囊腫大明顯、膽囊張力增大；囊壁增厚程度是否均勻，以術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中判斷，是否均勻增厚或局限性增厚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，計(jì)量數(shù)據(jù)采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例XGC，平均住院日（21.4±9.3）d，合并膽囊結(jié)石31例，單發(fā)結(jié)石4例，多發(fā)27例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓28例，囊壁均勻增厚24例，局限性增厚12例，最大囊壁厚度（0.7±0.5）cm，CA19-9升高18例，最大值＞1998 U/mL。35例膽囊癌患者平均住院日(23.5±10.1)d，合并膽囊結(jié)石22例，單發(fā)結(jié)石4例，多發(fā)18例，膽囊頸部嵌頓6例，囊壁均勻增厚6例，局限性增厚29例，最大囊壁厚度(2.1±2.0)cm，CA19-9升高14例，最大值＞1998 U/mL。詳見表1和表2。

表1 一般資料比較

表2 相關(guān)資料和χ2檢驗(yàn)

3 討論

XGC是一種特殊類型的膽囊炎，由于常常表現(xiàn)為膽囊壁增厚明顯，與周圍組織粘連明顯，部分可合并囊壁鈣化，臨床上不易與膽囊癌鑒別。而且XGC患者常合并CA19-9的升高。本組36例病例中有50％高于正常，而同期住院的膽囊癌患者中僅40％高于正常，所以，CA19-9常用于膽道及胰腺的惡性腫瘤的診斷[4-6]，臨床上也可用于鑒別膽囊癌與膽囊炎，但根據(jù)本文的研究，發(fā)現(xiàn)其并不適用于膽囊癌與XGC的鑒別。

XGC的形成機(jī)理并不是非常清楚，有報(bào)道認(rèn)為[7]，可能是由于膽囊內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致Rokitansky-Aschoff竇破裂或黏膜損傷、潰瘍，引起膽汁外溢進(jìn)入膽囊壁形成以泡沫細(xì)胞為特征的黃色肉芽腫。有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，合并膽囊結(jié)石的XGC比例可高達(dá)85％～100％。楊維良等[9]回顧性分析了78例XGC，其中合并膽囊結(jié)石68例（87％），合并膽總管結(jié)石17例(22％)，特別指出膽囊結(jié)石頸部嵌頓達(dá)67例(98.5％)。以上結(jié)果均提示XGC的發(fā)病與結(jié)石及梗阻密切相關(guān)。本組資料中，36例患者中31例（86.1％）合并膽囊結(jié)石，其中頸部結(jié)石嵌頓患者28例，達(dá)77.8％，30例（83.3％）患者有慢性發(fā)作病史，這與之前的報(bào)道相符合。

目前膽囊癌的確切病因及形成機(jī)制并未形成確切定論，發(fā)生可能與年齡、性別、人種、飲食、肥胖、細(xì)菌感染和膽囊結(jié)石等有關(guān)，特別是局部的機(jī)械性刺激、慢性炎癥和個體的易感性。相關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)道膽囊結(jié)石是膽囊癌的最大危險(xiǎn)因素，膽囊癌合并膽囊結(jié)石發(fā)生率可以達(dá)到85％。Zhou等[11]也報(bào)道了長期的膽囊結(jié)石會引起膽囊病理的改變，增加膽囊癌發(fā)生幾率，尤其是結(jié)石病史大于10年或20年，膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將大大提高。本文35例膽囊癌中，有22例（62.9％）合并膽囊結(jié)石，也符合相關(guān)研究，既往其他的相關(guān)研究也表明膽囊癌與膽囊結(jié)石、膽囊炎的關(guān)系最為密切[12-14]。

XGC與膽囊癌兩者在部分臨床數(shù)據(jù)的比較中無差異性。兩者在性別、術(shù)后并發(fā)癥率、CA9-9升高率、結(jié)石數(shù)量、病史長短、有無腹痛、有無黃疸等方面無顯著性差異。這些也不是鑒別兩者的有效臨床指標(biāo)。

但是兩者在年齡、囊壁厚度、囊壁是否均勻增厚、膽囊頸部是否嵌頓、是否合并膽管結(jié)石、是否合并膽囊結(jié)石等方面有顯著性差異。XGC患者平均年齡（56±13）歲，明顯小于膽囊癌患者平均年齡（63±10）歲，可能與患者年齡增大，機(jī)體免疫功能減低，更易于癌變可能。XGC患者合并膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石明顯高于膽囊癌患者，可見膽囊癌的發(fā)生盡管與膽囊炎有密切的聯(lián)系，但還有膽囊息肉、腺瘤等的癌變并不與結(jié)石相關(guān)，這也可以解釋膽囊癌合并膽管結(jié)石患者明顯少于XGC患者；而XGC患者與膽囊結(jié)石的關(guān)系更密切，尤其是膽囊頸部結(jié)石嵌頓，在其病因發(fā)生、發(fā)展過程中有著極其重要的作用。本組資料中，36例患者中31例（86.1％）合并膽囊結(jié)石，其中頸部結(jié)石嵌頓的患者28例，達(dá)77.8％。對于是否合并膽管結(jié)石，兩者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異，而對于是否合并黃疸病人，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，根據(jù)作者分析，認(rèn)為膽囊癌患者部分未合并膽管結(jié)石，但局部侵犯或壓迫膽總管，或者因腫大淋巴結(jié)壓迫膽總管引起黃疸，而合并膽管結(jié)石的XGC患者，由于部分病人膽管結(jié)石未引起梗阻，而未合并黃疸，總體病人數(shù)相對較少，所以才會出現(xiàn)兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)上不一致的表現(xiàn)。

兩者在囊壁增厚情況上也各不相同，XGC患者囊壁增厚（0.7±0.5）cm，而膽囊癌囊壁增厚可達(dá)（2.1±2.0）cm，而且XGC患者囊壁增厚，局限性增厚12例（33.3％），均勻性增厚24例（66.7％）；而膽囊癌患者中，29例（82.9％）患者表現(xiàn)為局限性增厚，6例（17.1％）表現(xiàn)為均勻性增厚。周海龍等[15]研究了28例厚壁型膽囊癌和50例慢性膽囊炎的CT鑒別診斷，發(fā)現(xiàn)厚壁型膽囊癌常表現(xiàn)為囊壁不規(guī)則結(jié)節(jié)狀或局限性增厚，最厚可超過20mm，而慢性膽囊炎常表現(xiàn)為均勻性增厚，與我們的研究基本相符。鄭渤偉等[16]研究了223例XGC患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其與膽囊癌鑒別困難，囊壁增厚常以均勻性為主，也可表現(xiàn)為局限性增厚，囊壁厚度可超過8 mm。

所以，對于XGC與膽囊癌的鑒別中，臨床鑒別有時(shí)候確實(shí)困難，根據(jù)我們的研究，年齡的大小、是否合并膽囊結(jié)石、頸部結(jié)石有無嵌頓、膽囊增厚是否超過2.0 cm，是否表現(xiàn)為均勻增厚或局限性增厚，都可以為兩者臨床鑒別的提供相關(guān)依據(jù)[17]。

XGC與膽囊癌均需要在最后病理確診，而術(shù)中的冰凍切片也有助于兩者的術(shù)中鑒別。但是術(shù)前相關(guān)資料也有助于兩者的術(shù)前鑒別，從而為術(shù)中準(zhǔn)備、手術(shù)方式的確認(rèn)等提供一定的幫助。我們的研究病例有限，需要更大樣本的臨床研究或多中心研究。

綜上所述。盡管XGC與膽囊癌臨床鑒別困難，但仍有差異，尤其對于未合并膽囊結(jié)石、囊壁局限性增厚、且增厚大于2.0 cm、年齡大于60歲的病人，需高度警惕膽囊癌。

[1]Guzman-Valdivia G.Xanthogranulomatous cholecystitis:15 years experience[J].World JSurg,2004,28(3):254-257.

[2]Mu?oz-Villafranca C,García-Kamirruagaí,Góme-García P,et al. Pseudoaneurysm of the cystic artery:An uncommon cause of upper gastrointestinal bleeding in a case of xanthogranulomatous chole?cystitis[J].Rev Esp Enferm Dig,2015,107(6):375-376.

[3]Oguro S,Ino Y,Shimada K,et al.Clinical significance of tumor-in?filtrating immune cells focusing on BTLA and Cbl-b in patients with gallbladder cancer[J].Cancer Sci,2015,106(12):1750-1760.

[4]Zhou G,Niu L,Chiu D,et al.Changes in the expression of serum markers CA242,CA199,CA125,CEA,TNF-αand TSGF after cryosurgery in pancreatic cancer patients[J].Biotechnol Lett,2012, 34(7):1235-1241.

[5]Srivastava K,Srivastava A,Mittal B.Potential biomarkers in gall?bladder cancer:present status and future directions[J].Biomark?ers,2013,18(1):1-9.

[6]張凱,張召,劉濤.血清VEGF、CA19-9以及OPN水平檢測在大腸癌的臨床診斷和手術(shù)療效分析中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2015, (18):2617-2620.

[7]洪明,宋林學(xué),王旭東.黃色肉芽腫性膽囊炎的臨床診斷與治療[J].中華普通外科雜志,1999,14(5):338-340.

[8]張旭日,崔乃強(qiáng),趙二鵬,等.45例黃色肉芽腫性膽囊炎臨床治療分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17(4):352-354.

[9]楊維良,李勝龍,韓麗姝,等.黃色肉芽腫性膽囊炎78例臨床分析[J].中華普通外科雜志,2013,28(11):854-856.

[10]Singh V,Trikha B,Nain C,Singh K,et al.Epidemiology of gall?stone disease in Chandigarh:a community-based study[J].JGastro?enterol Hepatol,2001,16(5):560–563.

[11]Zhou D,Wang JD,Yang Y,et al.Individualized nomogram im?proves diagnos-tic accuracy of stage I-II gallbladder cancer in chronic cholecystitis patients with gallbladder wall thickening[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2016,15(2):180-188.

[12]Gupta S,Kori C,Kumar V,et al.Epidemiological Study of Gall?bladder Cancer Patients from North Indian Gangetic Planes—a High-Volume Centre’s Experience[J].J Gastrointest Cancer, 2015,47(1):27-35.

[13]Kakaei F,Beheshtirouy S,Nejatollahi SM,et al.Surgical treat?ment of gallbladder carcinoma:a critical review[J].Updates Surg, 2015,67(4):339-351.

[14]Randi G,Franceschi S,La Vecchia C.Gallbladder cancer world?wide:Geographical distribution and risk factors[J].Int J Cancer, 2006,118(7):1591-602.

[15]周海龍,李虹璐,喬英.厚壁型膽囊癌與慢性膽囊炎的多層螺旋CT鑒別診斷[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2014(4):261-263.

[16]鄭渤偉,李丹.黃色肉芽腫性膽囊炎223例診治分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2015，21(1):35-38.

[17]Kosar MN,Ongen A,Karakas BR,et al.Xanthogranulomatous cho?lecystitis:an analysis of 55 cases[J].European Surgery,2014,46 (6):273-276.

（收稿：2016-02-22修回：2016-08-12）

（責(zé)任編輯 張靜喆）

R735.8

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1007-6948(2016)05-0485-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.05.019

浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院（寧波315040）