一份全腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性影響考察

高哲，趙青威，楊志海，胡燕，張相宜

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(Total Parenteral Nutrition，簡(jiǎn)稱TPN)是用周圍靜脈或中心靜脈插管的輸液技術(shù)輸入氨基酸、糖、脂肪、電解質(zhì)及微量元素，對(duì)于不能經(jīng)消化道攝取營(yíng)養(yǎng)或長(zhǎng)期攝入量不足處于消耗狀態(tài)的病人的一種方法[1]。TPN已廣泛應(yīng)用于臨床，凡是有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良可能，并且無胃腸功能的患者都是腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證。

2014年2月，本院感染病房吳XX，醫(yī)生開具的一份TPN處方多次出現(xiàn)分層析出現(xiàn)象。由于TPN 液成分復(fù)雜，多種成分的混合所帶來的相互作用會(huì)對(duì)TPN液的穩(wěn)定性造成影響，因此在配制和貯存過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循原則進(jìn)行。葡萄糖濃度、pH 值、電解質(zhì)、溫度等均可能對(duì)TPN 液尤其是脂肪乳劑的穩(wěn)定性造成影響。目前，pH 值和一價(jià)電解質(zhì)濃度對(duì)TPN液穩(wěn)定性的影響情況國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。本文考察了不同混合順序下TPN 液pH值變化以及一價(jià)電解質(zhì)(以Na+為例)濃度對(duì)該TPN液穩(wěn)定性的影響，為今后同類TPN處方的穩(wěn)定性提供參考。

表1 TPN的配制處方Tab 1 prescription of TPN solutions

1 試藥與儀器

10%葡萄糖注射液(四川科倫藥業(yè)，規(guī)格：250mL/瓶，批號(hào)：N13112101-1)；脂肪乳注射液30%(四川科倫藥業(yè)，規(guī)格：250mL/瓶，批號(hào)：F13091701-1)；10%濃氯化鈉注射液(上海旭東海普藥業(yè)，規(guī)格：10mL/支，批號(hào)：FC14109)；10%氯化鉀注射液(中國(guó)大冢制藥，規(guī)格：10mL/支，批號(hào)：3J74K2)；復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ш)(天津天安藥業(yè)，規(guī)格：250mL/瓶，批號(hào)：201311173)；復(fù)方氨基酸注射液(18AA-II)(華瑞制藥有限公司，規(guī)格：250mL/瓶，批號(hào)：80GL020)；復(fù)合維生素(成都天臺(tái)山制藥，規(guī)格：盒，批號(hào)：131218)。FE20-FiveEasy? pH計(jì)(METTLER-TOLEDO梅特勒-托利多公司)。

2 方法與結(jié)果

2.1 配制處方 共分6組，各組具體處方詳見表1。其中，組1 為基本處方，組2更換了等濃度的復(fù)方氨基酸注射液。以組1處方為模版，組3～6加入一價(jià)電解質(zhì)(Na+離子)配成終濃度分別為100、150、200、250mmol/L，考察一價(jià)電解質(zhì)對(duì)TPN穩(wěn)定性的影響。

2.2 配制方法 TPN 液需按無菌技術(shù)進(jìn)行配制操作，組1各成分的加入順序按照TPN 液常用配制法[1]：將微量元素和磷酸鹽加入氨基酸中；電解質(zhì)、胰島素、水溶性維生素加入葡萄糖中；脂溶性維生素加入脂肪乳中；將氨基酸、葡萄糖分別經(jīng)注入三升袋中，肉眼檢查無沉淀；將脂肪乳加入三升袋，不斷振搖混勻，即得。組1、組2各配制2份，測(cè)試不同配制順序下各步驟溶液pH值。

2.3 測(cè)定方法 每組TPN 液分別在配制后即刻和室溫( 20℃～ 22℃) 下貯存0、12、24h 后取樣作下列檢查：測(cè)pH 值經(jīng)時(shí)變化；肉眼觀察TPN 液外觀經(jīng)時(shí)變化。

2.4 析出物的鑒別 取本品2mL，置小試管中，加74%(v/v)硫酸溶液2mL，緩緩加熱至溶液呈現(xiàn)淺棕色，放冷，沿管壁加10%重鉻酸鉀溶液1mL，輕輕振搖，在二液層界面應(yīng)出現(xiàn)一藍(lán)色環(huán)。

2.5 結(jié)果

2.5.1 pH值經(jīng)時(shí)變化 TPN 液的pH 值在24h 內(nèi)均未發(fā)生明顯變化，始終維持在一定范圍內(nèi)，具體情況詳見表2。

2.5.2 外觀經(jīng)時(shí)變化 6組pH 值在24h 內(nèi)，同樣處方比例下，組1加入復(fù)方氨基酸注射液(18AA-III)的出現(xiàn)分層現(xiàn)象，組2加入復(fù)方氨基酸注射液(18AAII)的未發(fā)生明顯變化；組3-6加入Na+終濃度100、150、200、250mmol/L的TPN液24h后均未出現(xiàn)分層析出現(xiàn)象。具體情況詳見表3。

2.5.3析出物的鑒別 通過脂肪乳的定性鑒別試驗(yàn)，析出物的結(jié)果顯示為陽性反應(yīng)，因此提示組1的TPN液體系不穩(wěn)定，導(dǎo)致水油分離因此脂肪乳析出。

圖1 析出物鑒別示意圖Ⅰ：脂肪乳注射液，Ⅱ：析出物，結(jié)果提示析出物為脂肪乳Fig 1 Identification of the precipitatesI. Fat emulsion injection; II. Precipitate, result suggests fat emulsion

表2 TPN各步驟pH值變化情況Tab 2 pH values of TPN solutions under each preparation step

表3 外觀經(jīng)時(shí)變化Tab 3 appearance changes with time

3 討論

該TPN處方不同配制步驟的各pH值均在正常范圍內(nèi)，該兩種配制方法在pH值變化上沒有區(qū)別。測(cè)試了僅灌注純化水的TPN軟袋，得到純化水的pH為5.84，提示包材TPN軟袋對(duì)TPN混合液無影響；已分層析出的TPN液pH為5.52。使用復(fù)方氨基酸(18AA-II)代替復(fù)方氨基酸(18AA-III)，其他成分比例條件不變，未出現(xiàn)分層。復(fù)方氨基酸(18AA-II)的pH為6.06比復(fù)方氨基酸(18AA-III)的原始pH 5.61高，可能使整個(gè)TPN體系更穩(wěn)定。本試驗(yàn)中，24h內(nèi)4 組加入電解質(zhì)的TPN 液24h 內(nèi)pH 值均保持在穩(wěn)定的范圍內(nèi)，未出現(xiàn)不穩(wěn)定現(xiàn)象，故24h 內(nèi)輸注是相對(duì)安全可靠的。

加入電解質(zhì)的TPN 液穩(wěn)定性受到一定程度的影響，其主要是對(duì)脂肪乳穩(wěn)定性的影響。乳劑屬熱力學(xué)不穩(wěn)定的非均勻相分散體系，容易發(fā)生分層、絮凝、轉(zhuǎn)相、合并與破裂等變化。因?yàn)橹救閯┲辛字肿泳哂袃捎H性，即同一磷脂分子有親水和疏水兩極，故能在脂肪顆粒周圍形成薄膜，使脂粒之間互相分離。同時(shí)，磷脂使脂粒表面產(chǎn)生-35mV 的ξ電位，構(gòu)成能量屏障，使脂?；ハ嗯懦狻＿@兩種屏障作用均可使脂粒難于聚集以致融合，從而維持脂肪乳的穩(wěn)定性。一旦ξ電位發(fā)生改變，屏障被破壞，勢(shì)必導(dǎo)致脂肪乳劑發(fā)生上述不穩(wěn)定變化。這可能是因?yàn)橹绢w粒表面磷脂帶負(fù)電荷，1 價(jià)電解質(zhì)如Na+、K+可與之結(jié)合并中和，引起脂肪乳劑ξ電位改變, 從而使穩(wěn)定性發(fā)生變化[2]，TPN 液的最終pH值決定著脂肪乳的物理穩(wěn)定性。較為穩(wěn)定的TPN 液pH 值在5.0～ 6.0 之間，當(dāng)pH 值下降至5.0以下時(shí)，脂肪乳液將完全喪失其穩(wěn)定性，變?yōu)槿辄S色，液滴邊緣不規(guī)則[3]。

Black等[4]報(bào)道，當(dāng)TPN溶液中(電解質(zhì))的一價(jià)陽離子Na+為200mmol/L，K+為100mmol/L時(shí)，將導(dǎo)致脂肪乳喪失穩(wěn)定性。組3～組6將一價(jià)電解質(zhì)Na+配制成終濃度100、150、200、250mmol/L，表示該份TPN處方Na+250mmol/L以內(nèi)性質(zhì)穩(wěn)定。但是高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生凝聚，使脂肪顆粒間的空隙消失，致使部分脂肪顆粒表層受破壞，營(yíng)養(yǎng)液被破壞。據(jù)報(bào)道嚴(yán)重低鈉血癥糾正過快時(shí)，可引起腦尤其是腦橋脫髓鞘病變，此系快進(jìn)高滲鹽水后使細(xì)胞外液滲透壓升高，引起神經(jīng)元髓磷脂脫落所致，癥狀常在低鈉血癥快速糾正后2～6 d出現(xiàn)，表現(xiàn)為行為異常、意識(shí)障礙等，此癥狀常為不可逆，嚴(yán)重時(shí)可死亡。因此在治療過程中應(yīng)遵循Na+小于100mmol/L，密切隨訪血清鈉，判斷容量狀態(tài)，以評(píng)估治療反應(yīng)，防止副作用發(fā)生。所以醫(yī)院應(yīng)總結(jié)臨床資料并及時(shí)評(píng)價(jià)全腸外營(yíng)養(yǎng)液的療效，制定更合理安全的配方，進(jìn)一步提高臨床療效和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 曹偉新. 臨床營(yíng)養(yǎng)新概念與新技術(shù)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:87.

[2] 尹明蘭,史海雯,董玉勇.腸外營(yíng)養(yǎng)液配制技術(shù)及穩(wěn)定性考察[J].天津藥學(xué),2003,15(5):17-18.

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