鹽酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼行腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者盆底重建術(shù)中的觀察

徐倩

江西省婦幼保健院麻醉科，江西 南昌 330006

盆底功能性障礙性疾病是老年婦女的常見病，主要的治療方法是盆底重建術(shù)。老年患者常合并心血管疾病,其心血管代償機(jī)能下降,血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定易引發(fā)心肌缺血等嚴(yán)重狀況,而采用局麻藥復(fù)

合小劑量阿片藥腰硬聯(lián)合麻醉可以通過減少局麻藥劑量降低低血壓的發(fā)生，使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定.同時(shí)具有起效快,維持時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn),可以更好的滿足老年患者手術(shù)的麻醉需求并可老年患者更早下床活動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究目的是觀察鹽酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼行腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者盆底重建術(shù)中的有效性，安全性。

表1 三組患者圍術(shù)期MAP和HR的比較±s)Tab 1 Perioperative MAP and HR in 3 groups (±s)

表1 三組患者圍術(shù)期MAP和HR的比較±s)Tab 1 Perioperative MAP and HR in 3 groups (±s)

注：與T0比較*(P<0.05)

組別 項(xiàng)目 T0 T1 T2 T3 T4 P1組 MAP 77±20 62±12* 66±15* 64±13* 61±10*P2組 79±24 71±22 77±24 78±20 73±14 P3組 77±20 77±20 77±20 77±20 77±20 P1組 HR 83±15 65±12* 67±11* 66±17* 65±11*P2組 80±18 74±18 72±15 73±19 73±12 P3組 77±20 71±17 71±18 74±16 72±14

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行盆底重建術(shù)的老年患者60例，年齡60～80歲，體重48～60KG，身高150～165CM，ASAI～Ⅱ級(jí)，無凝血功能障礙及穿刺部位感染。將患者隨機(jī)分為P1、P2和P3三組，每組20例。

1.2 方法 患者術(shù)前8 h禁食，無術(shù)前用藥，進(jìn)入手術(shù)室后平臥，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，所有患者在麻醉前30 min開放靜脈通路以8～12mL／kg·h輸注晶體液。將手術(shù)床置于水平位，患者取左側(cè)臥位以L2～3棘間隙為穿刺點(diǎn)行硬一脊聯(lián)合穿刺，操作成功后2mL混合液注藥速度40s左右，鹽酸羅哌卡因10mg(AstraZeneca AB進(jìn)口藥品注冊號(hào)H20100104)(P1)組、鹽酸羅哌卡因8mg復(fù)合5μg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號(hào)1131104)(P2)組和鹽酸羅哌卡因6mg復(fù)合10μg舒芬太尼(P3)組,注藥后硬膜外腔頭向置管3cm，改仰臥，每分鐘測試麻醉平面。麻醉期間，收縮壓小于基礎(chǔ)值的20%或低于90 mmHg時(shí)加快輸液速度，必要時(shí)靜脈注射麻黃堿5～10mg；心率<50次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.25～0.5mg,手術(shù)時(shí)間長硬膜外追加1%鹽酸羅哌卡因維持手術(shù)麻醉。

1.3 檢測指標(biāo) 觀察和記錄三組患者，感覺阻滯起效時(shí)間，感覺阻滯維持時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間，術(shù)中硬膜外追加時(shí)間監(jiān)測三組麻醉前T0,手術(shù)開始前T1,手術(shù)開始后10minT2,30minT3，60minT4，的平均動(dòng)脈壓，心率和血氧飽和度變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)分 析統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

表2 麻醉效果比較(n=20，min，±s)Tab 2 Anesthetic effects in 3 groups(n=20, min,±s)

表2 麻醉效果比較(n=20，min，±s)Tab 2 Anesthetic effects in 3 groups(n=20, min,±s)

注：與P2和P3比較*(P<0.05)

組別 感覺阻滯起效時(shí)間 感覺阻滯維持時(shí)間 運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間 運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間 感覺阻滯最高平面P1組 2±0.3 85±12* 2±0.5 139±15* T5.5±0.6 P2組 1.2±0.3 102±17 2.2±0.6 100±15 T5.2±0.7 P3組 1±0.2 109±19 2.5±0.4 88±17 T5.3±0.7

2 結(jié)果

觀察結(jié)果顯示，三組患者年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T0時(shí)三組間平均動(dòng)脈壓，心率和血氧飽和度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與T0時(shí)比較，T1到T4時(shí)P2和P3組MAP和HR輕微有所下降，P1下降明顯(P<0.05)，見表1。P2,P3組的運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間均明顯短于P1 (P0.05)表2。與P1組比較，P2 P3組術(shù)中心動(dòng)過緩和低血壓，寒戰(zhàn)人數(shù)少于P1組(P<0.05)，瘙癢人數(shù)P3組明顯多與P1 P2組，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)的比較[例(%)]Tab 3 Adverse reactions in 3 groups [No. (%)]

3 討論

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctionaldisease，PFD)是中老年女性常見病，發(fā)病率約為40%，主要包括盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)及壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)[1]，嚴(yán)重影響中老年女性的生活質(zhì)量。有統(tǒng)計(jì)表明大約有11%的女性在一生中需要經(jīng)歷脫垂手術(shù)治療，其中大約有30%的患者在首次手術(shù)后的4年中需要再次手術(shù)治療。在人口的老齡化和人們對(duì)生活質(zhì)量要求提高的情況下，PFD的發(fā)病率和就診率逐年增高。

盆底功能障礙主要的治療方法是盆底重建術(shù)。椎管內(nèi)麻醉因具有降低全麻后肺不張、肺感染和低氧血癥等發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn),因此老年人行盆底重建手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉是很常用的椎管內(nèi)麻醉之一，局麻藥用量少，起效快，效果確切。但老年人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉可引起受阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血容量不足，血壓下降明顯，而采用局麻藥復(fù)合小劑量阿片藥可以通過減少局麻藥劑量而降低低血壓的發(fā)生具有起效快,維持時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn),可以滿足手術(shù)的麻醉需求。

羅哌卡因是一種新型的長效左旋酰胺類局麻藥，具有較低的心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，高度的感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯的優(yōu)點(diǎn)，目前已被廣泛用于臨床上的各種神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉[2,3]。

舒芬太尼是芬太尼N-4位被取代的衍生物，兩者均為作用于阿片受體的激動(dòng)藥，其親脂性約為芬太尼的2倍，主要在肝臟代謝，與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為芬太尼的5～10倍 ，其代謝物，去甲舒芬太尼也有藥理活性，效價(jià)與芬太尼相當(dāng)，故舒芬太尼持續(xù)時(shí)間較長鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)。舒芬太尼對(duì)心血管影響較小，心血管狀態(tài)更加穩(wěn)定，更適合心血管手術(shù)[5]。

研究證實(shí)，舒芬太尼鞘內(nèi)注射可縮短羅哌卡因腰麻的起效時(shí)間和達(dá)最高平面的時(shí)間，延長感覺平面消退時(shí)間和總鎮(zhèn)痛時(shí)間，且有劑量相關(guān)性，兩者合用可增加麻醉和鎮(zhèn)痛效果[6]。夏令杰等[7]選擇羅哌卡因與舒芬太尼并用，兩者協(xié)同作用使鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，而運(yùn)動(dòng)阻滯可達(dá)最輕。楊曉燕等[8]等研究提示，舒芬太尼對(duì)羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的肌松效果無明顯影響，可增強(qiáng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的鎮(zhèn)痛效果、抑制術(shù)中牽拉反應(yīng)、增強(qiáng)患者術(shù)中舒適感。

本研究顯示羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼不但減少了羅哌卡因用量，而且能明顯縮短蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間，延長感覺阻滯維持時(shí)間，維持良好的血流動(dòng)力學(xué)，但當(dāng)舒芬太尼達(dá)到10μg時(shí)瘙癢人數(shù)明顯增加，雖為一過性癥狀能夠自行緩解，仍然造成患者不適感，所以鹽酸羅哌卡因8mg復(fù)合5μg舒芬太尼可以保證手術(shù)中更為平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，且無明顯副反應(yīng)，利于老年患者早期活動(dòng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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