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    葛根黃芩黃連湯加味治療老年病驗(yàn)案舉隅

    2016-11-29 08:15:11遲娜娜苑春鳳李曉
    云南中醫(yī)中藥雜志 2016年9期
    關(guān)鍵詞:淋證頭痛

    遲娜娜+苑春鳳+李曉

    摘要:葛根黃芩黃連湯是“醫(yī)圣”張仲景所著《傷寒論》中的名方,現(xiàn)臨床上常用于治療急性腸道感染性疾病而中醫(yī)辨證屬里熱下利夾表邪者。導(dǎo)師李曉老師從事中醫(yī)臨床工作20余年,在臨床行醫(yī)時(shí)辨證施治,活學(xué)活用本方,而不拘泥于腸道疾病,重視辨證與辨病結(jié)合,常獲良效。

    關(guān)鍵詞:葛根黃芩黃連湯;淋證;頭痛

    中圖分類號(hào):R2895文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B文章編號(hào):1007-2349(2016)09-0055-02

    葛根黃芩黃連湯,出自漢代張仲景所著之《傷寒論》一書,是表里雙解的名方?!秱摗ぬ?yáng)病脈證并治》謂:“太陽(yáng)病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。葛根黃芩黃連湯方:葛根半斤,甘草二兩,黃芩三兩,黃連三兩。上四味,以水八升,先煮葛根,減二升,內(nèi)諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。”方中葛根辛涼,既可解散肌表邪熱,又能升津液、起陰氣而止利;黃芩、黃連苦寒,清里熱,厚腸胃,堅(jiān)陰止利;炙甘草,甘緩和中,調(diào)和諸藥。四藥相合,清熱止利,堅(jiān)陰厚腸,兼以透表?!斗絼W(xué)》[1]中功用為解表清里,主治:協(xié)熱下利。導(dǎo)師李曉老師運(yùn)用葛根黃芩黃連湯加味,在臨床上辨證施治,巧妙應(yīng)用于老年病,常收顯著療效,現(xiàn)將臨床驗(yàn)案2則簡(jiǎn)析如下。

    1淋證

    張某,男,76歲,退休干部,2015年8月3日來(lái)云南省中醫(yī)醫(yī)院老年病科門診就診。主訴:小便頻急半年余,再發(fā)加重伴尿道灼痛6天?;颊甙肽昵耙蛐”泐l、急、數(shù)等癥狀,入院行超聲檢查,診斷有“中度前列腺增生”。6 d前因淋雨受涼上述癥狀再發(fā)加重,并出現(xiàn)尿道隱痛,少腹拘急,伴鼻塞、流涕等,自服“風(fēng)寒感冒顆粒”后,感冒癥狀明顯好轉(zhuǎn),但尿道疼痛加重。刻下癥見:小便頻數(shù)短澀,灼熱刺痛,溺色黃赤,淋瀝不盡,少腹拘急脹痛,且伴有腰痛,腰膝酸軟,發(fā)熱,口苦納呆,神疲乏力,大便黏膩,每日2~3次,夜間眠差。查:急性面容,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈細(xì)滑數(shù),體溫377C。血常規(guī)檢查:血紅蛋自125 g/L,紅細(xì)胞42×1012/L。白細(xì)胞117×109/L。尿常規(guī)檢查:尿蛋白(+),白細(xì)胞15~20/HP,膿細(xì)胞2~5/HP。西醫(yī)診斷:急性泌尿系感染。中醫(yī)診斷:淋證。辨證為濕熱下注,蘊(yùn)結(jié)下焦。治以清利下焦?jié)駸幔a(bǔ)脾益腎。予葛根黃芩黃連湯合無(wú)比山藥丸加減:葛根30 g,黃芩10 g,黃連10 g,淮山藥15 g,肉蓯蓉15 g,生地黃15 g,黃芪30 g,茯神20 g,炒澤瀉15 g,牛膝15 g,薏苡仁30 g,陳皮10 g,甘草10 g。共7劑,每日1劑,水煎服,分3次飯后溫服。2015年8月10日二診:小便頻數(shù)、灼痛及少腹脹痛有改善緩解,大便改善,舌紅苔稍黃膩。前方中葛根、黃芩、黃連用量減半,續(xù)服6劑。2015年8月17日三診:小便稍頻數(shù),已無(wú)疼痛,諸癥明顯好轉(zhuǎn),舌淡紅苔薄白,脈沉細(xì)。查血常規(guī)及尿常規(guī)均正常。前方去葛根、黃芩、黃連,加巴戟天15 g,杜仲15 g,山茱萸15 g,續(xù)服10劑。后隨診,患者痊愈,至今未發(fā)。

    按:《中藏經(jīng)》根據(jù)淋證臨床表現(xiàn)不同,提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)8種,乃為淋證臨床分類的雛形。鄧中甲[1]指出:淋證基本病理變化為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,腎與膀胱氣化不利。漢代張仲景在《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中稱本病為“淋秘”,將其病機(jī)概括為“熱在下焦”。患者因夏暑時(shí)節(jié)涉雨,感受寒、濕之邪,加之患者年邁,素體衛(wèi)外功能減弱,外邪易于襲表,寒邪日久化熱入里,濕熱熏蒸,相互搏結(jié),而內(nèi)火亦不得宣泄,濕熱下注,蘊(yùn)結(jié)下焦,發(fā)為本病。張景岳在《景岳全書·淋濁》中提出:淋證初起,雖多因于熱,但由于治療及病情變化各異,又可轉(zhuǎn)為寒、熱、虛等不同證型,從而倡導(dǎo)“凡熱者宜清,澀者宜利,下陷者宜升提,虛者宜補(bǔ),陽(yáng)氣不固者宜溫補(bǔ)命門”的治療原則。顯然本病病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,然而考慮患者年老,脾腎已然虧虛,故當(dāng)辨為本虛標(biāo)實(shí)之證。方選葛根黃芩黃連湯合無(wú)比山藥丸加減?!凹眲t治其標(biāo)”,用葛根黃芩黃連湯清熱利濕,達(dá)祛邪之用;淮山藥、黃芪補(bǔ)脾益腎,肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽(yáng),生地黃清熱涼血養(yǎng)陰,4藥合用,既調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng),又防熱邪劫傷營(yíng)陰之弊;炒澤瀉、薏苡仁利水滲濕泄熱,茯神健脾安神;牛膝補(bǔ)肝腎、利尿行瘀;“調(diào)氣則后重自除”,佐以陳皮既健脾理氣,又利大便;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏標(biāo)本同治之功。后以補(bǔ)腎健脾,遂獲全功。

    2頭痛

    李某,女,65歲,退休職工,2015年10月12日就診。主訴:頭痛反復(fù)發(fā)作3年余,再發(fā)加重半月。患者3年前因休息不佳出現(xiàn)頭部脹痛,以兩額部發(fā)際線出疼痛明顯,以搏動(dòng)性為主,后入院行頭顱檢查,未見明顯器質(zhì)性病變。后未予重視。半月前頭痛再發(fā)加重,故來(lái)本院門診就診??滔掳Y見:頭痛而脹,以兩額部發(fā)際線處疼痛明顯,以搏動(dòng)性為主,痛甚時(shí)可連及眉棱骨及牙齒,伴心煩、口苦,納呆,夜間眠差,大便干結(jié)難解,小便正常,舌質(zhì)紅苔黃膩,脈弦數(shù)細(xì)。西醫(yī)診斷:血管神經(jīng)性頭痛。中醫(yī)診斷:陽(yáng)明經(jīng)頭痛。辨證為濕熱上擾。治以清熱利濕,活血止痛。予葛根黃芩黃連湯加減:葛根30 g,黃芩15 g,黃連10 g,白芷10 g,川芎15 g,丹參15 g,赤芍30 g,燈芯草5 g,虎杖15 g,草果15 g,陳皮10 g,甘草10 g。共6劑,每日1劑,水煎服,分三次飯后溫服。2015年10月19日二診:諸癥較前好轉(zhuǎn),已無(wú)心煩、口苦,仍感頭部隱痛,舌質(zhì)淡苔薄白,脈弦細(xì)。前方中去黃芩、黃連用量減半,加天麻15 g,續(xù)開6劑。2015年10月28日三診:諸癥明顯好轉(zhuǎn),舌淡紅苔薄白,脈沉細(xì)。前方基礎(chǔ)上加太子參30 g,麥冬15 g,續(xù)5劑。后隨診,至今未發(fā)。

    按:李東垣之《東垣十書》將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛,“根據(jù)癥狀和病機(jī)的不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭疼、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等,并補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛”。本病從病因論治,應(yīng)為濕熱頭痛,然細(xì)閱本病之特點(diǎn),其頭痛部位似有一定的循行規(guī)律,不禁想起《靈樞·經(jīng)脈》所云:“胃足陽(yáng)明之脈,起于鼻,交頞中,旁納太陽(yáng)之脈,下循鼻外,入上齒中,還出夾口,環(huán)唇,下交承漿,卻循頤后下廉,出大迎,循頰車,上耳前,過客主人,循發(fā)際,至額顱…”,故將本病辨為陽(yáng)明經(jīng)頭痛,屬濕熱上擾而發(fā)之。何海明[2]指出:從病機(jī)辨析,葛根黃芩黃連湯治療陽(yáng)明經(jīng)脈實(shí)熱證,并根據(jù)葛根芩連湯主證分為陽(yáng)明經(jīng)熱證和陽(yáng)明經(jīng)風(fēng)燥的部分。受此啟發(fā),選用葛根黃芩黃連湯,既能循經(jīng)論治,又能祛實(shí)熱之邪。張石頑曾曰:“葛根屬陽(yáng)明,能鼓舞胃中清陽(yáng)之氣…乃陽(yáng)明經(jīng)之專藥…”,《醫(yī)方考》中有言:“肌屬陽(yáng)明,故用葛根以解肌”;此用黃芩、黃連清里熱,厚腸胃。《丹溪心法·頭痛》有言:“如不愈各加引經(jīng)藥,太陽(yáng)川芎,陽(yáng)明白芷,少陽(yáng)柴胡,太陰蒼術(shù),少陰細(xì)辛,厥陰吳茱萸”,故加用白芷以作引經(jīng)藥;另“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”,手足三陽(yáng)經(jīng)皆上循頭面,所謂“傷于風(fēng)者,上先受之”,此亦之所以用川芎、白芷之緣由;“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,故加赤芍、丹參以活血定痛;再加燈芯草清心除煩;虎杖活血定痛、清熱利濕??v觀全方,先以祛邪為主,但考慮患者年邁,后加太子參、麥冬以益氣養(yǎng)陰,亦不忘治本,故收顯著療效。

    3小結(jié)

    熊曼琪在《傷寒學(xué)》中謂:“葛根黃芩黃連湯,無(wú)論有無(wú)表證,均可用之。”《郝萬(wàn)山傷寒論講稿》有云:葛根黃芩黃連湯,既能清里熱而止利,又能散表邪而退熱,為表里雙解之劑,但以清里熱為其主要作用。”葛根黃芩黃連湯在臨床上常用于急性腸炎、細(xì)菌性痢疾、胃腸型感冒等屬表證未解,里熱較甚者。除此,李師在臨床上辨證施治,亦巧用葛根黃芩黃連湯治療老年冠心病、肺心病等。而李師強(qiáng)調(diào)臨床治病必須重視病人的整體和不同人群的特點(diǎn),將中醫(yī)的整體觀念運(yùn)用到臨床辨證,要活學(xué)活用,講求辨證與辨病結(jié)合,方收良效。參考文獻(xiàn):

    [1]鄧中甲方劑學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003

    [2]何海明葛根芩連湯的臨床運(yùn)用思路[J].中醫(yī)臨床研究,2015,7(17):97-99(收

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