早期腸內營養(yǎng)對急性重型顱腦外傷患者免疫及炎癥指標的影響

時小芬

【摘要】 目的：評價早期腸內營養(yǎng)對重度顱腦外傷患者免疫功能的影響，提高抵抗力，降低感染率，減少住院費用。方法：選取重型急性顱腦外傷患者40例，GCS 3～8分，隨機分為早期腸內營養(yǎng)組（EN組）和對照組，比較治療后兩組患者免疫功能、炎癥指標的變化。結果：治療7 d后與對照組比較，早期EN組LY%、CD4、HLA-DR均明顯改善，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），CD8、PCT、CRP均有明顯下降，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），ICU留置時間更短，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：早期腸內營養(yǎng)治療有效改善急性顱腦外傷合并胸外傷患者免疫功能，降低炎癥反應，減少感染發(fā)生率，提高患者生存質量。

【關鍵詞】 腦外傷； 早期腸內營養(yǎng)； 免疫

中圖分類號 R722.17 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）28-0028-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.015

重癥患者腸內與腸外營養(yǎng)的薈萃研究顯示，與腸外營養(yǎng)支持相比，腸內營養(yǎng)有助于降低感染發(fā)生率[1-2]，以筆者所在醫(yī)院收治的急性重型顱腦損傷患者為研究對象，進行早期腸內營養(yǎng)治療，觀察治療后免疫指標及炎癥指標變化，以探討早期腸內營養(yǎng)對重型顱腦創(chuàng)傷患者免疫系統(tǒng)的影響，評價其臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月-2015年3月江蘇大學附屬武進人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的急性重型顱腦外傷患者40例，男30例，女10例，年齡17～68歲，平均（43.42±15.07）歲，GCS評分3～8分。其中交通傷31例，高處墜落傷5例，高處墜落物砸傷4例。40例患者均同時存在硬膜外血腫（或硬膜下血腫）、顱骨骨折，合并頭皮撕脫傷12例，腦內血腫6例，顱底骨折12例，神經源性休克4例。28例急診行開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術。排除對象： （1）伴心、肝、腎、肺及高血壓、糖尿病基礎疾病者；（2）伴失血性休克；（3）處于急性感染期；（4）腫瘤患者，近期行系統(tǒng)或局部放療或化療者；（5）存在免疫缺陷性疾病或風濕血液系統(tǒng)疾??；（6）存活時間<14 d。

1.2 方法

1.2.1 試驗分組 （1）將符合標準的患者隨機分為常規(guī)治療對照組（n=20）和早期腸內營養(yǎng)組（n=20），以下簡稱對照組和EN組。對照組手術13例，冬眠7例，EN組手術15例，冬眠8例。（2）對照組常規(guī)給予心電監(jiān)護、維持循環(huán)穩(wěn)定、機械通氣、脫水降顱壓、防治感染、維持內環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療，入院即行深靜脈置管，腸外營養(yǎng)（自配營養(yǎng)液），96 h后視情況開通腸內營養(yǎng)；EN組在常規(guī)治療基礎上于入院當天即給予腸內營養(yǎng)（留置鼻胃管或鼻空腸管），先鼻飼短肽百普力500 ml，逐步增加劑量同時逐漸替換為整蛋白類營養(yǎng)液（能全力或康全肝或瑞代），72 h內達目標劑量25～30 kcal/（kg·d）。

1.2.2 標本采集 兩組患者分別于入院當天及第7 天07∶00抽靜脈血3 ml，測血常規(guī)、T細胞亞區(qū)（CD4、CD8、CD4/CD8）、HLA-DR、PCT、CRP，第3、14天清晨07∶00再次抽靜脈血3 ml測血常規(guī)。

1.2.3 標本檢測 血常規(guī)的檢查采用電阻抗法，T細胞亞群、HLA-DR檢測采用流式細胞術，PCT的檢查采用電化學發(fā)光法檢測，CRP的檢測采用散射比濁法，各標本的檢測操作嚴格按照說明書進行。

1.3 觀察指標

（1）一般指標：記錄兩組患者年齡、24 h內APACHEⅡ的評分、ICU留置時間、嚴重并發(fā)癥、預后28 d及90 d的GOS評分。（2）免疫指標及炎癥指標：入院第1、3、7、14天淋巴細胞比值（LY%）及入院第1、7天 CD4、CD8、CD4/CD8、HLA-DR水平，炎癥指標觀察入院第1、3、7天 PCT、CRP水平。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后EN組較對照組感染人數(shù)明顯減少，比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.94，P<0.05）；同時ICU留置時間明顯縮短，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療期間對照組出現(xiàn)1例死亡病例，死亡原因為特重型顱腦損傷、出血后大面積腦梗死；EN組無死亡病例，隨訪28 d及90 d均存活。見表1。

2.2 兩組患者病程中炎癥指標變化比較

兩組患者第1、3、7天的PCT均呈逐步下降趨勢，兩組患者第1天的PCT比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），第3、7天EN組較對照組均有明顯下降，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組的CRP值均在3天時達到高峰，后逐步下降，比較第1、3天時兩組CRP值無明顯差異，第7天時EN組較對照組明顯下降，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療90 d后GOS比較

兩者患者入院時GOS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后，EN組GOS恢復良好者（12例）較對照組（6例）明顯增多，但比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=3.63，P>0.05），見表3。

注：GOS評分（Glasgow Outcome Scale，格拉斯哥預后評分）：5分-恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分-輕度殘疾，殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分-重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分-植物狀態(tài)，僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分-死亡

3 討論

本試驗兩組患者入院當天CRP即處于較高水平，>100 mg/l，

與多發(fā)性創(chuàng)傷相關，故早期單獨檢測CRP不能對多發(fā)感染做出診斷。觀察兩組的CRP均在第3天時達到高峰，后逐步下降，初始CRP無明顯差異，治療至第7天時EN組CRP較對照組明顯下降。降鈣素原（PCT）作為炎癥反應的另一敏感指標也是一種急性時相反應蛋白，細菌感染時會明顯升高，尤其是重癥膿毒血癥和感染性休克，可作為膿毒血癥的預后指標[3-5]。本試驗兩組患者1周的PCT均呈逐步下降趨勢，第1天時兩組PCT無明顯差異，第3天及第7天時EN組均較對照組有明顯下降（P<0.05）。對于本試驗多發(fā)傷患者早期有明顯升高，但很快回落，第7天時PCT即<1.0 ng/ml，需動態(tài)監(jiān)測PCT變化，同時結合CRP等指標，確定感染發(fā)生，準確評估病情，有效指導治療。與腸外營養(yǎng)相比，腸內營養(yǎng)有助于降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率。本試驗EN組并發(fā)感染5例，對照組并發(fā)感染13例。腸內營養(yǎng)組較腸外營養(yǎng)組感染例數(shù)明顯減少（P<0.05），同時ICU留置時間明顯縮短（P<0.05）。

重型顱腦外傷患者實行早期腸內營養(yǎng)可明顯改善患者免疫功能，降低炎癥反應，減少感染率，縮短ICU留置時間，提高患者生存質量，值得臨床推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2016-06-15）