超聲檢查與磁共振在植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤中的診斷價(jià)值

谷豫鳴 魏俊 熊常君 等

[摘要] 目的 比較分析超聲檢查與磁共振（MRI）在植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤（PPP）診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2011年1月～2014年12月因臨床疑診植入性PPP在重慶市北碚區(qū)婦幼保健院和重慶市婦幼保健院住院的31例孕婦為研究對(duì)象。采用自身對(duì)照法，所有患者均予以超聲檢查及MRI檢查診斷，并隨訪手術(shù)-病理檢查結(jié)果。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)并比較超聲檢查與MRI檢查對(duì)植入性PPP的診斷效能。 結(jié)果 在31例擬診為植入性PPP孕婦中，8例經(jīng)手術(shù)-病檢確診為非植入性PPP，23例為植入性PPP，其中粘連性8例，植入性12例，穿透性3例。MRI診斷植入性PPP的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為87.50%、71.42%、83.87%，略高于超聲檢查（83.33%、57.14%、77.42%），但是兩種檢查比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 超聲檢查診斷植入性PPP的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率與MRI接近，且重復(fù)性更好，價(jià)格更便宜，可作診斷的首選方法，而MRI可作為診斷的輔助手段，彌補(bǔ)超聲檢查的不足。

[關(guān)鍵詞] 超聲檢查；磁共振；胎盤植入；兇險(xiǎn)型前置胎盤

[中圖分類號(hào)] R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）02（a）-0105-04

Diagnostic value of ultrasonography and magnetic resonance imaging in implanted pernicious placenta previa

GU Yuming1 WEI Jun2 XIONG Changjun1 ZHOU Ling1 TIAN Chunyan1

1.Department of Ultrasound， Beibei District Maternity and Child Care Centers of Chongqing， Chongqing 400700， China； 2.Department of Ultrasound， Chongqing Health Center for Women and Children， Chongqing 400013， China

[Abstract] Objective To compare and analyze the value of ultrasonography and magnetic resonance imaging （MRI） in diagnosis of implanted pernicious placenta previa （PPP）. Methods From January 2011 and December 2014， 31 cases of pregnant women suspected with implanted PPP were chosen as the research objects， who were hospitalized in the Beibei District Maternity and Child Care Centers of Chongqing and Chongqing Health Center for Women and Children. By using self-controled method， all patients were given ultrasonography and MRI examination and follow-up the clinical results. According to operation-pathological findings， the efficacy of ultrasonography and MRI in diagnosis of PPP was evaluated and compared. Results Among 31 patients who were suspected with implanted PPP， 23 cases were confirmed as implanted PPP by operation and pathology， including 8 cases of adhesive type， 12 cases of implanting type， 3 cases of penetrating type； and the other 8 cases were diagnosed with non-implanted PPP. The sensitivity， specificity and accuracy of MRI （87.50%， 71.42%， 83.87%） in diagnosis of implanted PPP were higher than that of ultrasonography （83.33%， 57.14%， 77.42%）， there were no statistically significant differences between the two methods （P > 0.05）. Conclusion The sensitivity， specificity and accuracy of the diagnosis of PPP are close to MRI， and the repeatability is better and the price is lower， and it can be used as the preferred method for diagnosis， and MRI can be used as an auxiliary tool to make up for the deficiency of ultrasonography.

[Key words] Ultrasonography； Magnetic resonance imaging； Placenta implantation； Pernicious placenta previa

兇險(xiǎn)型前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）是指曾有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮切口瘢痕處。PPP伴發(fā)胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)較高，合并植入者亦稱植入性PPP[1]。根據(jù)植人程度，植入性PPP可分為[2]：①粘連性胎盤，指胎盤直接附著于子宮肌層；②植入性胎盤，指絨毛侵入部分子宮肌層；③穿透性胎盤，指絨毛侵入子宮肌壁直達(dá)漿膜層。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，植入性PPP的發(fā)生率也相應(yīng)上升。植入性PPP出血兇險(xiǎn)，常導(dǎo)致休克、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重威脅母胎生命安全，因此早期確診并術(shù)中正確處理非常必要。目前，產(chǎn)前診斷植入性PPP方法常用的有超聲檢查、核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查及血清標(biāo)志物檢測(cè)等。血清標(biāo)志物影響因素多，特異性不強(qiáng)，因此，超聲檢查、MRI檢查最為常用。為了進(jìn)一步了解兩種檢查方法對(duì)植入性PPP產(chǎn)前診斷意義，本研究回顧性分析31例產(chǎn)前臨床疑診植入性PPP的超聲檢查、MRI檢查及手術(shù)病理資料，比較兩種方法對(duì)PPP的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年12月在重慶北碚區(qū)婦幼保健院（重慶市婦幼保健院）就診，臨床疑診植入性PPP的31例孕婦為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：①孕齡≥28周；②有剖宮產(chǎn)史；③此次妊娠為前置胎盤；④胎盤附著于子宮下段前壁切口瘢痕處；⑤無妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病等孕期合并癥。年齡23～39歲，平均（28.68±3.25）歲，孕齡29～38周，平均（31.56±3.27）周。患者均有1～3次剖宮產(chǎn)病史，其中9例患者還有1～2次人工流產(chǎn)史，5例有藥物流產(chǎn)病史。采用自身對(duì)照法，所有患者均在產(chǎn)前行超聲及MRI檢查診斷，最終給予手術(shù)-病理檢查以明確診斷。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE 730 Expert或GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率3.5～5.0 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率5.0～7.5 MHz。孕婦取仰臥位，先常規(guī)經(jīng)腹檢查胎兒及附屬物，重點(diǎn)觀察胎盤附著位置、厚度、內(nèi)部回聲，胎盤后方與子宮肌壁間的關(guān)系，測(cè)量子宮下段肌層厚度，同時(shí)掃查膀胱后壁是否連續(xù)光整，觀察膀胱后壁與子宮前壁的關(guān)系。應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)及胎盤后方血流。

1.2.2 MRI檢查 采用Siemens Avanto 1.5T MRI掃描儀。孕婦取側(cè)臥位或仰臥位姿勢(shì)，足部先進(jìn)。在孕婦盆腔冠狀面定位像的基礎(chǔ)上行盆腔矢狀位、冠狀位、橫斷位掃描。采集次數(shù)1～2次。

使用6通道體部相控陣線圈，應(yīng)用sense技術(shù)，T1WI序列使用的是梯度回波；T2WI序列使用的是快速自旋回波；層厚5 mm，層距5 mm，矩陣面積（256×256），梯度場(chǎng)參數(shù)為40 mT/m，切換頻率每秒150 T/m。

1.3 PPP并發(fā)胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)

PPP診斷標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為前置胎盤，且原子宮切口瘢痕被胎盤覆蓋。胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤增厚，產(chǎn)后徒手取出胎盤困難；胎盤內(nèi)有多個(gè)形態(tài)大小不一的“胎盤陷窩”，出血無法控制；組織病檢顯示子宮平滑肌內(nèi)可見絨毛組織[4]。

1.4 診斷效能評(píng)價(jià)

以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲檢查與MRI檢查診斷植入性PPP的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率。敏感性=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）；特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)），即真陰性率；準(zhǔn)確性=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總病例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)-病理檢查結(jié)果

在31例擬診為植入性PPP中，經(jīng)手術(shù)-病檢確診非植入性PPP（陰性）8例；植入性PPP（陽性）23例，包括：粘連性8例，植入性12例，穿透性3例。

2.2 超聲檢查、MRI檢查結(jié)果與手術(shù)-病理檢查結(jié)果的比較

超聲檢查提示：植入性24例（其中4例經(jīng)手術(shù)-病檢診斷為非植入性），陰性7例（其中3例經(jīng)手術(shù)-病檢診斷為植入性），即漏診3例，誤診4例。MRI檢查提示：植入性24例（其中3例經(jīng)手術(shù)-病檢診斷為非植入性），陰性7例（其中2例經(jīng)手術(shù)-病檢診斷為植入性），即漏診2例，誤診3例。MRI診斷植入性PPP的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為87.50%、71.42%、83.87%，均高于超聲檢查（83.33%、57.14%、77.42%），但兩種檢查方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。見表1、2。

表1 植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤超聲檢查診斷情況（例）

表2 植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤MRI檢查診斷情況（例）

2.3 植入性PPP的影像學(xué)表現(xiàn)

2.3.1 23例植入性PPP的超聲聲像圖特點(diǎn) ①前置胎盤覆蓋子宮前壁原剖宮產(chǎn)切口；②胎盤下肌層局部變菲薄甚至消失，共23例（100.00%），此為植入性PPP的診斷最靈敏征；③胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)血竇形成，共15例（65.22%），胎盤內(nèi)可見大小不等、形態(tài)不一的無回聲暗區(qū)，部分暗區(qū)內(nèi)可見細(xì)密滾動(dòng)的云霧樣回聲；④胎盤后間隙消失，共18例（78.26%），胎盤植入時(shí)由子宮蛻膜基底層的血管擴(kuò)張形成的無回聲區(qū)消失；⑤胎盤組織浸潤累及膀胱壁，共2例（8.70%），表現(xiàn)為與子宮相鄰的膀胱漿膜層消失；⑥胎盤植入處肌壁血管異常豐富，共15例（65.22%），胎盤植入處弓形動(dòng)脈及宮旁血管擴(kuò)張形成超聲可見的豐富血流信號(hào)，呈“渦旋樣”。見圖1。

圖1 植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤超聲

2.3.2 植入性PPP的MRI影像特點(diǎn) ①前置胎盤覆蓋子宮前壁原剖宮產(chǎn)切口；②若出現(xiàn)“子宮變形和/或異常凸起”“胎盤信號(hào)不均勻”“T2WI胎盤內(nèi)出現(xiàn)暗條帶”“胎盤后緣與子宮肌層分界不清”“胎盤內(nèi)出血、胎盤下血管增多”“胎盤下肌層變薄或消失”，則提示伴發(fā)胎盤植入；③若出現(xiàn)“膀胱壁隆起或胎盤樣信號(hào)向盆腔器官入侵”則提示為穿透性植入。見圖2。

圖2 植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤MRI

3 討論

植入性PPP病因不明，可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷子宮內(nèi)膜導(dǎo)致底蛻膜部分或完全性缺乏有關(guān)[5]。一方面，胎盤為獲得足夠的營養(yǎng)，面積擴(kuò)張延伸至子宮下段，甚至宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤[6]；另一方面，因前置胎盤附著于子宮下段切口處內(nèi)膜薄弱處，瘢痕愈合不良，導(dǎo)致胎盤絨毛容易侵入肌層甚至達(dá)到漿膜層，形成胎盤植入[7]。子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而加重，相應(yīng)地合并植入的比率也進(jìn)一步增加。據(jù)報(bào)道[8]正常子宮胎盤植入的發(fā)生率約為0.05%，但瘢痕子宮胎盤植入的發(fā)生率可上升至9.0%，若PPP患者有3～4次剖宮產(chǎn)史，其伴發(fā)胎盤植入的發(fā)生率甚至可高達(dá)67%。植入性PPP屬于產(chǎn)科的危急重癥，其是產(chǎn)前、產(chǎn)后出血的主要原因，極易導(dǎo)致產(chǎn)科嚴(yán)重出血、凝血功能異常、子宮切除困難、膀胱和腸道損失，甚至死亡，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命健康安全，產(chǎn)前及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，對(duì)于孕婦和胎兒的預(yù)后都具有非常重要的臨床意義。

超聲檢查是目前診斷植入性PPP的最常用的方法[9]。植入性PPP在聲圖像表現(xiàn)上具有特征性，因此診斷較為容易。在妊娠28周后，只要發(fā)現(xiàn)前置胎盤附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處即可診斷PPP，若同時(shí)伴有“實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流形成”“胎盤和肌層分界不清”“子宮肌層變薄”“膀胱和子宮肌層間分界不清”等異常征象，則高度提示為PPP伴有胎盤植入[10]。在本組資料中，超聲檢查診斷植入性PPP的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為83.33%、57.14%、77.42%，這表明超聲檢查對(duì)植入性PPP的診斷具有較大的價(jià)值。但是，在本組資料中超聲檢查也漏診3例、誤診4例，究其原因主要在于：其一是超聲成像受胎兒及恥骨聯(lián)合的遮擋、孕婦肥胖腹壁脂肪厚、后壁胎盤等多種因素的影響，往往不能良好顯示胎盤的全貌[11]；其二在于超聲檢查受檢查者經(jīng)驗(yàn)以及操作手法影響，不同年資的醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不同，可能出現(xiàn)診斷差異[12]。為了減少漏誤診率，本研究首先是對(duì)疑診植入性PPP的病例進(jìn)行兩人以上會(huì)診，且會(huì)診醫(yī)師至少必須有一名經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱以上的醫(yī)師；然后對(duì)所有超聲診斷PPP病例均采用經(jīng)腹與經(jīng)陰道彩超聯(lián)合檢查，尤其是對(duì)子宮前壁下段進(jìn)行仔細(xì)觀察，必要時(shí)結(jié)合三維能量多普勒超聲觀察胎盤與子宮肌層間血流穿透情況[13]。

近年來，產(chǎn)科學(xué)開始應(yīng)用MRI檢查來診斷植入性PPP。相對(duì)于超聲檢查，MRI具有良好的軟組織分辨能力，能使絨毛膜和底蛻膜、胎盤和子宮肌層形成鮮明對(duì)比，能為PPP是否伴發(fā)胎盤植入及其植入深淺、范圍等情況的判斷提供非常有價(jià)值的信息[14]。PPP若出現(xiàn)“子宮變形和/或異常凸起”“胎盤信號(hào)不均勻”“T2WI胎盤內(nèi)出現(xiàn)暗條帶”“后緣與子宮肌層分界不清”“胎盤內(nèi)出血、胎盤下血管增多”“胎盤下肌層變薄或消失”，則提示伴發(fā)胎盤植入，若出現(xiàn)“膀胱壁隆起或胎盤樣信號(hào)向盆腔器官入侵”則提示為胎盤穿透性植入[15-16]。另外，由于MRI能多平面、多方位成像，視野大，且成像不受恥骨聯(lián)合的遮擋、孕婦肥胖、腹壁脂肪厚、后壁胎盤等因素的干擾，且檢查結(jié)果不受檢查者的工作經(jīng)驗(yàn)及診斷水平等人為因素影響[17-19]。但是，由于MRI的檢查費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜等客觀因素，臨床上MRI在診斷植入性PPP方面難以被廣泛應(yīng)用。

本組資料中，采用自身對(duì)照法，在產(chǎn)前均對(duì)所有疑診植入性PPP患者行超聲及MRI檢查診斷。MRI診斷植入性PPP的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率（87.50%、71.42%、83.87%）均高于超聲檢查（83.33%、57.14%、77.42%），但是兩種檢查方法間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），以上表明超聲檢查對(duì)植入性PPP早期診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率能與MRI檢查媲美，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[20-21]，而超聲檢查相對(duì)于MRI的最大優(yōu)勢(shì)為儀器便宜，能普遍應(yīng)用；檢查價(jià)格便宜，可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于期待療法患者可以動(dòng)態(tài)觀察；儀器體積小，易于搬動(dòng)，可應(yīng)用于床旁急診檢查[22]。因此對(duì)于疑診植入型PPP的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，超聲檢查是診斷的首選方法，而當(dāng)超聲無法確定或懷疑后位胎盤時(shí)，可把MRI可作為診斷的輔助手段，以彌補(bǔ)超聲檢查成像受骨骼、脂肪、腸腔氣體干擾因素影響而不能夠良好顯示胎盤全貌，檢查結(jié)果依賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)和操作水平、以及難以準(zhǔn)確判斷植入深淺、范圍等的不足。

綜上所述，植入性PPP屬于嚴(yán)重的產(chǎn)科急癥，早期診斷并及時(shí)處理非常必要。超聲檢查診斷植入性PPP的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率與MRI接近，且可重復(fù)性好、價(jià)格便宜的優(yōu)點(diǎn)，可作為首選檢查方法，而MRI可作為診斷的輔助手段，彌補(bǔ)超聲檢查的不足，增加診斷的可靠性，降低誤診漏診率。

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（收稿日期：2015-10-07 本文編輯：任 念）