小劑量舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中的預(yù)

徐茜 李有長 胡佳

[摘要] 目的 探討小劑量舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中的臨床應(yīng)用。 方法 選擇2015年3～6月在重慶市婦幼保健院就診的單純足月妊娠并行剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦共80例，均給予腰硬聯(lián)合麻醉，按麻醉用藥分為觀察組和對照組，每組各40例。對照組麻醉用藥蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)給予0.75%布比卡因（2.0 mL）和5%葡萄糖（1.0 mL）混合液2.3 mL，觀察組在對照組用藥基礎(chǔ)上蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)加用舒芬太尼（5 μg，0.1 mL）。①比較兩組產(chǎn)婦術(shù)前、注藥后1、3、5、10 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率、平均動脈壓情況；②比較兩組產(chǎn)婦注藥后1、5、10 min時(shí)最大感覺平面，踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間及手術(shù)持續(xù)時(shí)間；③比較新生兒出生后1、5 min時(shí)的Apgar評分情況及寒戰(zhàn)和牽拉痛的發(fā)生情況。 結(jié)果 ①兩組產(chǎn)婦術(shù)前、注藥后1、3、5、10 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動脈壓、心率等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。②兩組產(chǎn)婦在注藥后1、5、10 min時(shí)最大感覺平面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組產(chǎn)婦的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能恢復(fù)時(shí)間及手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。③兩組1、5 min新生兒Apgar評分進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組產(chǎn)婦無痛比例高于對照組，輕度及中度疼痛比例低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。④觀察組產(chǎn)婦未出現(xiàn)寒戰(zhàn)（0級）的比例顯著高于對照組產(chǎn)婦，發(fā)生寒戰(zhàn)（1～3級）的比例顯著低于對照組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 小劑量的舒芬太尼聯(lián)合布比卡因進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔注射可以有效地預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦麻醉后的寒戰(zhàn)發(fā)生率，并降低牽拉痛的出現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼；麻醉；剖宮產(chǎn)術(shù)；寒戰(zhàn)；牽拉痛

[中圖分類號] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（a）-0085-04

Clinical observation of chill and dragging pain prevention in cesarean section waist hard joint anesthesia by small doses Sufentanil

XU Qian LI Youchang HU Jia

Department of Anesthesiology， Chongqing Health Centre for Women and Children， Chongqing 400013， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of small doses Sufentanil in cesarean section waist hard joint anesthesia. Methods 80 cases of pure line full-term pregnancy cesarean section of delivery in Chongqing Health Centre for Women and Children from March to June 2015 were selected and divided into observation group and control group with 40 cases in each group. All the parturients were treated with combined spinal-epidural anesthesia， parturients in control group were given 0.75% Bupivacaine （2.0 mL） and 5% Glucose （1.0 mL）， parturients inobservation group were given Sufentanil （5 μg， 0.1 mL） on the bases of control group. ①The heart rate， mean arterial pressure before operation， 1， 3， 5， 10 min after medicine and at the end of operation between the two groups were compared. ②The biggest feeling flat after the medicine 1， 5， 10 min and the ankle movement recovery time， operation duration time between the two groups were compared. ③The Apgar score 1， 5 min after the birth of the newborn between the two groups were compared； the occurrence of chill and dragging pain between the two groups were recorded and compared. Results ①The differences of heart rate， mean arterial pressure before operation， 1， 3， 5， 10 min after medicine and at the end of operation between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. ②The differences of biggest feeling flat after the medicine 1， 5， 10 min between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）； The differences of the ankle movement recovery time， operation duration time between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. ③The differences of the Apgar score 1， 5 min after the birth of the newborn between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. The proportion of no pain in observation group was higher than that in control group， the proportion of mild and moderate pain in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ④The proportion of no chill （0 grade） in observation group was higher than that in control group， the proportion of chill （1-3 grade） in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion It can prevent the chill and reduce the occurrence of dragging pain after the anesthesia in cesarean puerpera with small doses Sufentanil combined with Bupivacaine in retinal inferior vena injection.

[Key words] Sufentanil； Anesthesia； Cesarean section； Chill； Dragging pain

椎管內(nèi)麻醉方式是產(chǎn)科進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)常用的麻醉方式之一，患者麻醉后出現(xiàn)的寒戰(zhàn)及牽拉痛等是這種麻醉方式較為常見的臨床不良反應(yīng)[1]，不僅可以干擾手術(shù)者的正常手術(shù)操作，也可以干擾麻醉醫(yī)師對患者生命體征的實(shí)時(shí)監(jiān)測[2]。本研究探討了在剖宮產(chǎn)手術(shù)中給予產(chǎn)婦小劑量的舒芬太尼實(shí)施腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，觀察其對產(chǎn)婦發(fā)生麻醉后寒戰(zhàn)及牽拉痛比例的影響，現(xiàn)將觀察結(jié)果總結(jié)并報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3～6月在重慶市婦幼保健院就診的單純足月妊娠并給予剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦共80例，依據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）的病情評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均為Ⅰ～Ⅱ級，年齡19～35歲，平均（27.4±3.1）歲；體重52～78kg，平均（61.8±10.1）kg，身高146～166 cm，平均（159±11.9）cm；入選產(chǎn)婦心臟、肺、肝臟、腎等機(jī)體重要臟器或器官功能均未見明顯異常，排除高危妊娠或術(shù)前胎兒宮內(nèi)窘迫癥狀；產(chǎn)婦排除藥物濫用病史，無精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無阿片類藥物過敏史（給予蛛網(wǎng)膜下腔麻醉阻滯10 min后，患者感覺麻醉平面低于T8者除外）。入選產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，并按照麻醉藥物不同，分為觀察組及對照組，每組各40例。產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后均給予保暖措施，手術(shù)室內(nèi)的環(huán)境溫度控制在22～25℃。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、身高ASA分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入組產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后持續(xù)進(jìn)行生命體征的監(jiān)測，檢測項(xiàng)目包括平均動脈壓、心率、心電監(jiān)護(hù)、呼吸頻率及脈搏血氧飽和度（SpO2），在實(shí)施麻醉前對產(chǎn)婦給予靜脈輸注復(fù)方氯化鈉溶液10～15 mL/kg，常規(guī)給予低流量吸氧措施，取側(cè)臥位，經(jīng)L2～3間隙采用25 G腰穿針進(jìn)行穿刺，腰穿針斜面向產(chǎn)婦頭側(cè)進(jìn)行注藥，注藥時(shí)間掌握在10 s，注射完畢后留置硬膜外腔導(dǎo)管。

對照組產(chǎn)婦麻醉用藥：0.75%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H31022839）2.0 mL和5%葡萄糖1.0 mL混合液2.3 mL。觀察組產(chǎn)婦麻醉用藥：0.75%布比卡因2.0 mL和5%葡萄糖1.0 mL混合液2.3 mL+舒芬太尼0.1 mL（5 μg）（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20054171）。麻醉藥物注射完畢，產(chǎn)婦即由側(cè)臥體位改為仰臥位。如產(chǎn)婦收縮壓小于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或降低至原基礎(chǔ)值的30%時(shí)，則靜脈給予麻黃堿10 mg（太極西南藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H50021774）；心率小于50次/min時(shí)，給予阿托品0.3 mg（蕪湖康奇制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H34021900），如有必要，可重復(fù)給予。

1.3 評價(jià)方法

采取針刺皮膚法對兩組產(chǎn)婦感覺阻滯平面進(jìn)行測定。寒戰(zhàn)程度分為0～3級，其中0級為無寒戰(zhàn)，1級為有輕度的寒戰(zhàn)，患者面部或頸部可伴有輕微的纖維抽動，上肢無隨意性活動，但心電圖檢查可出現(xiàn)干擾；2級為中度寒戰(zhàn)，患者有1組以上的肌群出現(xiàn)較為明顯的顫抖；3級為重度寒戰(zhàn)，患者有全身性大群肌肉抖動。牽拉痛評測采取視覺模擬評分法（VAS），具體分級：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[3-4]。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄并比較兩組產(chǎn)婦在術(shù)前、注藥后1、3、5、10 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率、平均動脈壓情況；②記錄并比較兩組產(chǎn)婦在注藥后1、5、10 min時(shí)最高感覺平面，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能恢復(fù)的時(shí)間及手術(shù)持續(xù)時(shí)間；③記錄并比較新生兒在出生后1、5 min時(shí)的Apgar評分情況及寒戰(zhàn)及牽拉痛的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦平均動脈壓及心率比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)前、注藥后1、3、5、10 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動脈壓、心率等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1～2。

2.2 兩組產(chǎn)婦最高感覺阻滯平面、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能恢復(fù)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較

兩組產(chǎn)婦在注藥后1、5、10 min時(shí)最大感覺平面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組產(chǎn)婦的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦最高感覺阻滯平面、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能恢復(fù)時(shí)間

及手術(shù)時(shí)間比較（x±s）

2.3 兩組產(chǎn)婦新生兒Apgar評分及牽拉痛發(fā)生率比較

兩組1、5 min新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組產(chǎn)婦無痛比例高于對照組，輕度及中度疼痛比例低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。兩組產(chǎn)婦疼痛均給予對癥處理。

表4 兩組新生兒Apgar評分及牽拉痛發(fā)生率比較

注：與對照組比較，▲P < 0.05

2.4 兩組產(chǎn)婦麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較

觀察組產(chǎn)婦未出現(xiàn)寒戰(zhàn)（0級）的比例明顯高于對照組產(chǎn)婦，發(fā)生寒戰(zhàn)（1～3級）的比例明顯低于對照組產(chǎn)婦，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。觀察組發(fā)生惡心嘔吐者3例，對照組發(fā)生惡心嘔吐者6例，均給予對癥處理后消失。

表5 兩組產(chǎn)婦麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較[n（%）]

注：與對照組比較，▲P < 0.05

3 討論

臨床上的剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉多數(shù)采取硬膜外麻醉的方式，手術(shù)麻醉的理想化狀態(tài)是麻醉后患者鎮(zhèn)痛效果較好、手術(shù)的過程中不良反應(yīng)較小或種類較少[5-6]，另一方面，剖宮產(chǎn)時(shí)采取的手術(shù)麻醉方式還必須考慮到麻醉藥物對胎兒的影響，特別是對胎兒的呼吸、循環(huán)功能沒有影響[7-8]。本研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉藥物中加用舒芬太尼，可以實(shí)現(xiàn)良好的手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛效果。還有研究顯示，剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉中加用舒芬太尼等藥物，對產(chǎn)婦的心率、血壓等并無顯著變化，新生兒的Apgar評分也沒有顯著的改變，而產(chǎn)婦在手術(shù)中寒戰(zhàn)及牽拉痛的發(fā)生率則顯著下降[9]。

通常認(rèn)為，雖然患者在手術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)的因素較多，但通常出現(xiàn)的應(yīng)是生理性應(yīng)激反應(yīng)，患者因內(nèi)臟溫度的下降而致使臨床發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)[9-10]?；颊呓o予椎管內(nèi)的麻醉后，神經(jīng)傳導(dǎo)被阻斷，引起外周性血管的舒張，中心性體溫降低，機(jī)體出現(xiàn)反應(yīng)性肌肉活動增加，從而出現(xiàn)寒戰(zhàn)現(xiàn)象[11-12]；牽拉痛的發(fā)生則是因?yàn)槁樽淼淖铚矫嫖催_(dá)要求，牽拉反應(yīng)沒有徹底被抑制[13]。舒芬太尼在血液中的分布容積較小，清除的半衰期較短，因此代謝率較高，因此患者蘇醒的時(shí)間較短。有研究顯示，分別給予嗎啡、芬太尼及舒芬太尼后，患者鎮(zhèn)痛完全發(fā)揮效力的時(shí)間分別為15、5～9、3 min，知覺恢復(fù)的速度又以舒芬太尼為最快[14-15]。

舒芬太尼是臨床上使用的一種強(qiáng)效阿片類的鎮(zhèn)痛藥物，是高特異性的μ-受體激動劑，且舒芬太尼具有較強(qiáng)的脂溶性，它能夠很容易透過神經(jīng)纖維的細(xì)胞膜，因此也容易通過機(jī)體的血-腦屏障[2，16]。相關(guān)研究顯示，舒芬太尼于蛛網(wǎng)膜下腔給藥后，藥物成份會向患者的頭側(cè)方向進(jìn)行擴(kuò)散，舒芬太尼成份會與脊髓中樞或更高級的神經(jīng)中樞內(nèi)阿片類受體相互結(jié)合，從而提高局麻藥物的鎮(zhèn)痛作用[17]。舒芬太尼作用于交感神經(jīng)中樞，并興奮交感中樞，增強(qiáng)患者的腎上腺髓質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)分泌活動，從而使腎上腺素、去甲腎上腺素等交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放增加，這兩種神經(jīng)內(nèi)分泌激素可提高人體的產(chǎn)熱量，降低人體對寒冷的應(yīng)激反應(yīng)[18]。與此同時(shí)，舒芬太尼輸入人體后具備起效速度快、血漿消除快、可操作性佳、持續(xù)應(yīng)用半衰期短及無體內(nèi)蓄積等優(yōu)點(diǎn)，且舒芬太尼的血液動力學(xué)較為穩(wěn)定，在孕婦、胎兒、新生兒體內(nèi)均無藥物的蓄積，特別是當(dāng)臨床用量不高時(shí)，對新生兒代謝基本沒有臨床影響[19]。舒芬太尼與患者的脊髓中樞及更高級的神經(jīng)中樞內(nèi)阿片類受體相結(jié)合，還可以增強(qiáng)藥物的鎮(zhèn)痛效果，從而降低患者牽拉痛的發(fā)生率[20]。

采用小劑量的舒芬太尼進(jìn)行麻醉所帶來的臨床不適較少，同時(shí)，患者術(shù)中的血流動力學(xué)指標(biāo)較為穩(wěn)定，停止給藥后知覺恢復(fù)迅速；但在大劑量給藥時(shí)，常可出現(xiàn)較長時(shí)間呼吸抑制的狀況，因此術(shù)后常需要給與患者維持機(jī)械通氣的狀態(tài)[13]。舒芬太尼大劑量的靜脈給藥可致使患者出現(xiàn)心動過緩及低血壓，而采用椎管內(nèi)給藥時(shí)最常見的臨床不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢、頭暈及寒戰(zhàn)，所以合理化的用藥是降低舒芬太尼臨床不良反應(yīng)的關(guān)鍵[14]。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中加入小劑量的舒芬太尼能有效地預(yù)防患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)及牽拉痛等不良反應(yīng)。

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[22] 敖仁榮.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（26）：2945-2946.

（收稿日期：2015-11-09 本文編輯：蘇 暢）

（欄目主編：王 庚）