非糖尿病維持性血液透析患者甲狀腺水平

袁志娟 程志強(qiáng)

[摘要] 目的 研究非糖尿病維持性血液透析患者的甲狀腺激素（TH）水平變化及其與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。 方法 選取2013年8月～2015年4月在河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）透析的非糖尿病患者68例為非糖尿病維持性血液透析組，對(duì)照組為同期在我院腎內(nèi)科門診隨診的53例非糖尿病慢性腎臟?。?～3期）患者。非糖尿病維持性血液透析組中，根據(jù)TH水平選取單純血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平下降的27例患者作為低三碘甲狀腺原氨酸（T3）綜合征組，29例TH水平正常的患者作為TH正常組。測(cè)定血清白蛋白、血紅蛋白、血糖、膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、C反應(yīng)蛋白、TH、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素。采用彩色多普勒超聲檢測(cè)雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度、收縮期血流峰值流速、舒張期血流峰值流速、斑塊，計(jì)算頸動(dòng)脈阻力指數(shù)。采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)、相關(guān)性分析。觀察非糖尿病維持性血液透析患者TH水平與頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。 結(jié)果 非糖尿病維持性血液透析組FT3平均水平為（3.31±1.45）pmol/L，顯著低于對(duì)照組的（4.19±1.42）pmol/L（P=0.000）。非糖尿病維持性血液透析組低T3綜合征發(fā)生率為39.7%（27/68），顯著高于對(duì)照組的17.0%（9/53）（P=0.007）。TH正常組與低T3綜合征組白蛋白、身高、頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度、透析間期體重增長(zhǎng)及頸動(dòng)脈阻力指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。非糖尿病維持性血液透析患者FT3水平與頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.419，P < 0.01）。 結(jié)論 非糖尿病維持性血液透析患者多有TH水平的變化，其中以低T3綜合征最為常見。FT3水平與頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)聯(lián)。

[關(guān)鍵詞] 非糖尿病維持性血液透析；甲狀腺激素；頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度；頸動(dòng)脈硬化

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）02（a）-0056-04

Association analysis of thyroid hormone level with carotid atherosclerosis in non-diabetic maintenance hemodialysis patient

YUAN Zhijuan1 CHENG Zhiqiang2

1.Department of Nephrology， the Third Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 2.Department of Endocrinology， the Third Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation of with thyroid hormone （TH） level with carotid atherosclerosis in non-diabetic maintenance hemodialysis patient. Methods 68 patients of non-diabetic maintenance dialysis from August 2013 to April 2015 in the Third Affiliated Hospital of Hebei North University （"our hospital" for short） were selected as non-diabetic maintenance dialysis group. 53 patients with non-diabetic chronic kidney disease （2-3 stage） in Nephrology Outpatient of our hospital at the same time as control group. In non-diabetic maintenance dialysis group， 27 patients with pure serum FT3 level drops were selected as low T3 syndrome group， 29 patients with normal TH level as TH normal group according to the level of TH. Serum albumin， hemoglobin， blood sugar， cholesterol， triglyceride， high density lipoprotein cholesterol， low density fat cholesterol， C-reactive protein， TH， serum calcium， serum phosphorus， parathyroid hormone were detected. Carotid intima-media thickness， systolic peak velocity， diastolic peak velocity， plaques were detected by using color Doppler ultrasound， and carotid artery resistance index was calculated. t test and correlation analysis were carried out by using SPSS 19 software package. Relationship between TH level and carotid atherosclerosis in patients with non-diabetic maintenance hemodialysis was observed. Results FT3 level of non-diabetic maintenance dialysis group was （3.31±1.45） pmol/L， significantly lower than that of control group[（4.19±1.42）pmol/L] （P = 0.000）. Incidence of low T3 syndrome in non-diabetic maintenance dialysis group was 39.7%（27/68）， significantly higher than that in control group [17.0%（9/53）] （P=0.007）. Albumin， body height， carotid artery-middle thickness， body weight gain and carotid artery resistance index in TH normal group and low T3 syndrome group were compared， with statistical differences （P < 0.05）. Negative correlation between FT3 level and carotid artery in the carotid artery in patients with non-diabetic maintenance hemodialysis （r=-0.419，P < 0.01）. Conclusion More than non-diabetic maintenance patients have TH level change， low T3 syndrome is the most common one. FT3 levels are negatively correlated with the thickness of carotid artery， is associated with carotid artery atherosclerosis.

[Key words] Non-diabetic maintenance hemodialysis； Thyroid hormone； Cariotid intima-media； Carotid atherosclerosis

慢性腎臟病患者，特別是維持性血液透析患者，心血管疾病是首位的死亡原因[1-2]，而且其動(dòng)脈粥樣硬化的患病率及相關(guān)病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群[3]。導(dǎo)致終末期腎病患者動(dòng)脈粥樣硬化的原因目前尚不完全清楚，危險(xiǎn)因素很多。國(guó)外有研究表明，低三碘甲狀腺原氨酸（T3）綜合征可以明顯增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。維持性血液透析患者是一類特殊人群，往往存在嚴(yán)重的代謝紊亂，伴有不同程度的內(nèi)分泌失調(diào)，常常合并甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺及性腺功能的改變，其中以甲狀腺激素（TH）水平變化更為常見[5]。眾多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重的全身重癥疾病狀態(tài)下，約有44%的患者出現(xiàn)TH代謝異常[6]，其中以低T3綜合征最為常見。低T3綜合征又稱正常甲狀腺病態(tài)功能綜合征（ESS），是指在多種應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的TH代謝紊亂[7]。頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（CA-IMT）是反映全身及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)較好指標(biāo)[8]。臨床上利用檢測(cè)CA-IMT間接反映動(dòng)脈粥樣硬化的程度[9]。糖代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要原因之一，糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者，本研究排除糖尿病患者，在這個(gè)橫斷面研究中，研究了非糖尿病維持性血液透析患者血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，觀察非糖尿病維持性血液透析患者的TH水平與頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月～2015年4月在河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行維持性血液透析的非糖尿病患者68例為非糖尿病維持性血液透析組，其中男40例，女28例；平均年齡（47.75±14.45）歲；平均透析齡（38.0±26.9）個(gè)月；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎45例（66.2%），高血壓良性腎小動(dòng)脈硬化癥8例（11.8%），多囊腎5例（7.4%），慢性間質(zhì)性腎炎5例（7.4%），慢性腎盂腎炎3例（4.4%），梗阻性腎病2例（2.9%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為維持性血液透析患者，每周透析2～3次，4 h/次，透析時(shí)間超過6個(gè)月，大多數(shù)患者（84.7%）的Kt/V達(dá)標(biāo)（>1.2）；②非糖尿病，無近期感染、心力衰竭、急性心肌梗死、急性腦血管疾病、腫瘤、手術(shù)的疾?。虎奂韧鶡o甲狀腺疾病病史，未口服影響甲狀腺功能的藥物。非糖尿病維持性血液透析組中，根據(jù)TH水平選取單純血清FT3水平下降的27例患者作為低T3綜合征組，29例TH水平正常的患者作為TH正常組。

對(duì)照組為同期在我院腎內(nèi)科門診隨診的53例非糖尿病的慢性腎臟?。?～3期）患者，其中男36例，女17例；平均年齡（43.50±13.68）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎32例（60.4%），慢性間質(zhì)性腎炎9例（17.0%），高血壓良性腎小動(dòng)脈硬化癥2例（3.8%），多囊腎1例（1.8%），其他病因腎損害9例（17%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①非糖尿病，無近期感染、心力衰竭、急性心肌梗死、急性腦血管疾病、腫瘤、手術(shù)的疾??；②既往無甲狀腺疾病病史，未口服影響甲狀腺功能的藥物。

1.2 方法

收集患者的一般情況和基本臨床資料。常規(guī)檢查：血常規(guī)；采用日立7180全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血糖（Glu）、白蛋白（Alb）（BCG溴甲酚綠法），總膽固醇（TC）（COD-CE-PAP法），三酰甘油（TG）（GPO-PAP法），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）（CAT法），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）（CAT法），血鈣（Ca）（紫外法），血磷（P）（偶氮砷Ⅲ法），C反應(yīng)蛋白（CRP）（免疫比濁法），甲狀旁腺激素（PTH）（ELISA）；采用羅氏COBAS e601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)儀測(cè)定FT3、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺素（TSH）。血液透析患者同期計(jì)算Kt/V。所有受檢對(duì)象禁食10 h，清晨空腹采上肢靜脈血，透析前采血。西門子Acuson S2000彩超機(jī)檢測(cè)雙側(cè)CA-IMT、收縮期血流峰值流速（Vmax）、舒張期血流峰值流速（Vmin）、斑塊，計(jì)算頸動(dòng)脈阻力指數(shù)（CA-RI）。彩色多普勒超聲檢查采用固定專人單盲檢查，均為透析前1 d檢測(cè)。血液透析患者使用費(fèi)森尤斯4008s血液透析機(jī)，費(fèi)森尤斯聚砜血液透析器FX60/FX80高通量膜。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析血液透析治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用單因素相關(guān)分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非糖尿病維持性血液透析組與對(duì)照組FT3水平比較

非糖尿病維持性血液透析組FT3水平為（3.31±1.45）pmol/L，顯著低于對(duì)照組的（4.19±1.42）pmol/L（P=0.000）。

2.2 非糖尿病維持性血液透析組與對(duì)照組TH水平比較

非糖尿病維持性血液透析組TH水平異常發(fā)生率較高，其中以低T3綜合征最為常見，低T3綜合征發(fā)生率為39.7%（27/68），顯著高于對(duì)照組的17.0%（9/53）（P=0.007）。

非糖尿病維持性血液透析組：68例維持性血液透析患者中血清TH正常29例（42.6%）；TH水平異常39例（57.4%），其中單純血清FT3降低27例（39.7%），血清FT3、FT4均降低4例（5.9%），甲狀腺功能減退3例（4.4%），血清TSH降低3例（4.4%），亞臨床甲狀腺功能減退（血清FT3、FT4正常，TSH升高）2例（2.9%）。對(duì)照組：53例慢性腎臟病2～3期患者中血清TH正常35例（66.0%）；TH水平異常18例（34.0%），其中單純血清FT3降低9例（17.0%），血清FT3、FT4均降低2例（3.8%），甲狀腺功能減退4例（7.5%），亞臨床甲狀腺功能減退（血清FT3、FT4正常，TSH升高）3例（5.7%）。

2.3 TH正常組與低T3綜合征組相關(guān)指標(biāo)比較

TH正常組與低T3綜合征組Alb、身高、CA-IMT、透析間期體重增長(zhǎng)及CA-RI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.4 非糖尿病維持性血液透析組TH與CA-IMT的關(guān)系

非糖尿病維持性血液透析組平均CA-IMT為（0.75±0.16）mm，F(xiàn)T3水平與CA-IMT呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.419，P < 0.01）。低FT3與較高的CA-IMT值顯著相關(guān)（OR=2.17，95%CI：1.24～3.29，P=0.001）。

3 討論

終末期腎臟疾病TH水平的改變，導(dǎo)致亞臨床甲狀腺功能減退和低T3水平的高患病率[4]。腎臟對(duì)甲狀腺內(nèi)分泌功能有重要影響，慢性腎衰竭患者由于腎臟功能受損，可導(dǎo)致甲狀腺功能障礙，使各種TH合成、分泌發(fā)生異常改變。發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這主要是機(jī)體的一種代償性改變，目的主要是減少疾病期間過多的分解代謝[10]。目前關(guān)于慢性腎衰竭患者TH變化的研究報(bào)道顯示，慢性腎衰竭患者TT3、FT3均明顯低于健康人群。國(guó)外有學(xué)者研究，當(dāng)腎臟功能受損后出現(xiàn)慢性腎功能衰竭時(shí)，因?yàn)閮?nèi)環(huán)境的改變，激素水平常發(fā)生變化，在腎功能異常的不同時(shí)期，T3水平降低的順序依次為：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）>慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）>慢性腎功能衰竭（失代償期）>慢性腎功能衰竭（代償期）>正常對(duì)照組，且以上各組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）[11]。本研究中，非糖尿病維持性血液透析組單純血清FT3降低27例（39.7%），對(duì)照組單純血清FT3降低9例（17.0%），與國(guó)外報(bào)道相似。

目前慢性腎臟病已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)的公共健康問題，患病率日益增高。維持性血液透析患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病是導(dǎo)致其死亡的最主要原因。低T3綜合征是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，因此及早發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者動(dòng)脈粥樣硬化病變，對(duì)于其防治動(dòng)脈粥樣硬化性疾病具有重要意義。國(guó)外有學(xué)者最初研究指出，尿毒癥炎癥與低T3水平有強(qiáng)烈的聯(lián)系，并且在其隨后的研究中顯示，TH的改變與內(nèi)皮損傷和心臟異常有關(guān)[12-13]。然而，對(duì)于這些關(guān)聯(lián)的確切機(jī)制并不完全清楚。在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，TH通過血管擴(kuò)張，血管擴(kuò)張劑生產(chǎn)的分子，抑制血管緊張素Ⅱ受體表達(dá)，并且其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的TH來調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能和血管穩(wěn)態(tài)，并具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[14-15]。最近，一些觀察性研究表明，低T3水平敏感預(yù)測(cè)心血管和血液透析患者的總死亡率[12，16]。CA-IMT是目前公認(rèn)的評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的重要指標(biāo)之一，臨床上使用彩色多普勒檢測(cè)CA-IMT，間接反映動(dòng)脈粥樣硬化的程度[17]。本研究結(jié)果顯示，在長(zhǎng)期慢性血液透析患者中，F(xiàn)T3水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)聯(lián)，與CA-IMT呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。

綜上所述，非糖尿病維持性血液透析患者多有TH水平的變化[18]，其中以低T3綜合征最為常見。FT3水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。因此，監(jiān)測(cè)血清TH水平有利于對(duì)非糖尿病維持性血液透析患者病情嚴(yán)重程度作出更深入的評(píng)估[19]，可作為判斷動(dòng)脈硬化意義指標(biāo)，為臨床降低非糖尿病維持性血液透析患者心血管疾病死亡率提供新的依據(jù)。

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（收稿日期：2015-10-14 本文編輯：李亞聰）