小切口腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的前瞻性臨床研究

劉春慶*　劉　建　馮艷玉　賈興東　王　繼

（首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院普外科，北京 102600）

小切口腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的前瞻性臨床研究

劉春慶*劉建馮艷玉賈興東王繼

（首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院普外科，北京 102600）

目的 探討小切口腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)（minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT）治療甲狀腺結(jié)節(jié)的安全性及療效。方法 本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，研究對(duì)象為我院2014年3月至2015年5月住院的甲狀腺結(jié)節(jié)患者。80例患者隨機(jī)接受MIVAT及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，每組40例。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、結(jié)節(jié)大小、病理診斷、術(shù)式無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例。MIVAT組切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流留置時(shí)間、美容及吞咽滿意度優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)組，MIVAT組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)組，兩組喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退發(fā)生率相當(dāng)。結(jié)論 治療較小甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，MIVAT手術(shù)安全性與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，但可顯著縮小切口，提高美容效果，改善吞咽不適感。

甲狀腺結(jié)節(jié)；手術(shù)；小切口輔助甲狀腺手術(shù)；Micolli；美容

近年來(lái)，旨在降低甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥、提高美容效果的新理念、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。小切口腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)（minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT）將腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方式相結(jié)合，自誕生以來(lái)其適用范圍、具體手術(shù)方式不斷拓展、改良，在切除病灶的同時(shí)縮小了頸部切口，起到了微創(chuàng)、美容的效果。之前研究多為回顧性研究，證據(jù)級(jí)別較低，為此我們?cè)O(shè)計(jì)本研究，探討

MIVAT的安全性、療效及遠(yuǎn)期效果。

1　資料與方法

1.1患者入組條件：本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究對(duì)象來(lái)自我院2014年3月至2015年5月入院的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，計(jì)劃納入80例患者，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①彩超診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，具備手術(shù)指征；②結(jié)節(jié)最大徑＜3.0 cm；③無(wú)甲狀腺炎表現(xiàn)；④頸部無(wú)手術(shù)史或放射史。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；②有局部浸潤(rùn)的惡性腫瘤；③術(shù)前證實(shí)或高度懷疑有淋巴轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)后隨機(jī)分為MIVAT組及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組。

1.2手術(shù)方法：為消除醫(yī)師之間手術(shù)技術(shù)差異所致誤差，成立專門手術(shù)小組，無(wú)論開(kāi)放手術(shù)還是MIVAT手術(shù)，均由2名固定的副主任醫(yī)師以上人員主刀完成。兩組患者均采用全身麻醉，肩下墊枕，頸部稍過(guò)伸，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾、單。兩組均在胸骨切跡上一橫指處取順皮紋切口，開(kāi)放手術(shù)組切口長(zhǎng)約5.0～7.0 cm，MIVAT組切口長(zhǎng)約2.0～3.5 cm，切開(kāi)皮膚、皮下、頸闊肌，游離頸闊肌皮瓣并懸吊，切開(kāi)頸白線直達(dá)甲狀腺包膜。開(kāi)放手術(shù)組采用常規(guī)手術(shù)器械操作，不使用超聲刀；MIVAT組置入甲狀腺專用腔鏡（30°，5 mm）、超聲刀及常規(guī)或特制器械（如專用拉鉤、剝離子等），兩組均按照預(yù)先計(jì)劃手術(shù)方式切除病變甲狀腺，常規(guī)送冰凍病理檢查，如為惡性，常規(guī)清掃中央組淋巴結(jié)，MIVAT組必要時(shí)中轉(zhuǎn)完全開(kāi)放手術(shù)，術(shù)畢均放置引流管。

1.3觀察指標(biāo)：患者的一般情況，如年齡、性別、結(jié)節(jié)直徑、病理診斷、手術(shù)方式；手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及引流天數(shù)；術(shù)后病死率、并發(fā)癥發(fā)生率，包括喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺損傷發(fā)生率；患者的主觀感覺(jué)，如吞咽情況、美容效果滿意度。

1.4隨訪：隨訪全部入組患者，觀察其術(shù)后并發(fā)癥恢復(fù)情況及遠(yuǎn)期效果，如吞咽情況、美容效果，了解有甲狀腺結(jié)節(jié)有無(wú)復(fù)發(fā)、擴(kuò)散。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)于計(jì)量資料，采用兩組樣本的t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；對(duì)于計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)　果

MIVAT組納入42例患者，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)2例（1例為雙側(cè)甲狀腺癌，1例可疑腫瘤侵犯頸前?。?，予以出組；開(kāi)放手術(shù)組納入40例患者。兩組患者年齡、性別、結(jié)節(jié)最大徑、病理診斷、手術(shù)方式見(jiàn)表1，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。病理診斷方面，MIVAT組及開(kāi)放手術(shù)組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫分別有25、22例，甲狀腺腺瘤分別有9、10例，甲狀腺乳頭狀癌分別有6、8例，二者病理診斷之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。手術(shù)方式方面，MIVAT及開(kāi)放手術(shù)組行單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)分別有6、5例，單側(cè)全或近全切除術(shù)分別有12、11例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)分別有16、16例；甲狀腺癌根治術(shù)分別有6、8例。兩組患者均無(wú)死亡及呼吸困難病例。MIVAT組手術(shù)切口長(zhǎng)（2.6±0.8）cm，手術(shù)時(shí)間（91.6± 27.4）min，術(shù)中出血（35.6±12.3）mL，術(shù)后引流（2.0±0.5）d，引流量（40.3±15.6）mL；術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹1例，暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退3例，無(wú)永久性甲狀旁腺功能減退。開(kāi)放手術(shù)組手術(shù)切口長(zhǎng)（5.8±1.8）cm，手術(shù)時(shí)間（78.5±20.7）min，術(shù)中出血（38.4 ±14.9）mL，術(shù)后引流（2.7±0.9）d，引流量（61.2±20.4）mL；術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹2例，暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退2例，無(wú)永久性甲狀旁腺功能減退。兩組患者隨訪2～14個(gè)月，無(wú)永久性甲狀旁腺功能減退，3例聲音嘶啞患者經(jīng)歷1～4個(gè)月時(shí)間后基本恢復(fù)正常發(fā)音，未見(jiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，MIVAT組患者對(duì)美容效果滿意度87.5%（35/40），僅有3例患者有吞咽不適感；開(kāi)放手術(shù)組患者對(duì)美容效果滿意度60.0%（24/40），10例患者有吞咽不適感。兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流天數(shù)及時(shí)間、切口滿意度及吞咽不適感發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)出血量、喉返神經(jīng)損傷率及甲狀旁腺損傷率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

表1　MIVAT組與開(kāi)放手術(shù)組一般資料比較

表2　MIVAT組與開(kāi)放手術(shù)組療效對(duì)比

3　討　論

近年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增加，10%～70%的成人存在甲狀腺結(jié)節(jié)［1］。傳統(tǒng)開(kāi)放式甲狀腺手術(shù)歷經(jīng)近百年的實(shí)踐，是甲狀腺手術(shù)的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及新設(shè)備的蓬勃發(fā)展，在治療疾病的同時(shí)已經(jīng)可以做到更加微創(chuàng)、美觀、快速康復(fù)，這也正是目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流趨勢(shì)。1997年Huscher等［2］進(jìn)行了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除并獲得成功。意大利醫(yī)師Miccoli 于1997年首次提出了Miccoli術(shù)式［3］，即在腔鏡輔助下行小切口甲狀腺手術(shù)（MIVAT）。

3.1學(xué)習(xí)曲線及手術(shù)時(shí)間。MIVAT術(shù)式將傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與腔鏡手術(shù)相結(jié)合，與全腔鏡手術(shù)相比，學(xué)習(xí)曲線短，容易掌握。術(shù)者需要具備腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，如腹腔鏡膽囊、闌尾、結(jié)直腸手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)具備豐富的開(kāi)放甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。陳光［4］等認(rèn)為腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為30例。本組病例中，后20例MIVAT手術(shù)時(shí)間及效果要優(yōu)于前20例，到完成40例MIVAT手術(shù)時(shí)，手術(shù)時(shí)間已經(jīng)接近開(kāi)放手術(shù)。

3.2手術(shù)技術(shù)。本組MIVAT術(shù)式切口介于2.0～3.5 cm，采用與開(kāi)放手術(shù)相同的入路，皮瓣的游離范圍縮小。游離甲狀腺與頸前肌之間間隙，放置切口保護(hù)套。保護(hù)套可避免切口熱損傷，并可牽開(kāi)切口。由于切口小、操作空間有限，術(shù)中一定要保持術(shù)野的“無(wú)血狀態(tài)”，忌粗暴、急躁操作，宜逐步、分階段、細(xì)心操作，充分利用鈍性及銳性分離的優(yōu)勢(shì)，盡可能貼近腺體操作，結(jié)合特制器械常規(guī)器械，如雙極電凝。本研究中MIVAT組一般的手術(shù)順序是下極、峽部、外側(cè)、背側(cè)、上極，期間需要變換腔鏡者及操作者位置。術(shù)中利用腔鏡特有器械，如剝離器、特制拉鉤，在頸部疏松組織內(nèi)操作創(chuàng)造空間。超聲刀是主要的操作器械，其恰當(dāng)使用至關(guān)重要。需要根據(jù)擬離斷組織選用恰當(dāng)檔位，離斷直徑＞2 mm血管時(shí)通常在預(yù)凝閉后離斷，上極血管常規(guī)絲線結(jié)扎后離斷。使用過(guò)程中切記避免熱損傷，術(shù)中應(yīng)用吸引器吸出超聲刀產(chǎn)生的熱氣體及液體，盡可能保留喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)表面膜性結(jié)構(gòu)。

3.3手術(shù)效果：由于超聲刀凝血效果好、腔鏡的放大效應(yīng)，術(shù)中止血效果好，MIVAT組出血量少于開(kāi)放手術(shù)組，術(shù)后引流量少，患者引流管平均留置時(shí)間縮短，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，這與之前研究結(jié)論類似［5］。兩組患者喉返神經(jīng)損傷率相當(dāng)，MIVAT組出現(xiàn)1例喉返神經(jīng)損傷，導(dǎo)致暫時(shí)性聲音嘶啞，考慮系超聲刀熱損傷所致，與開(kāi)展此手術(shù)早期對(duì)熱損傷重視度不夠、超聲刀工作面距離喉返神經(jīng)過(guò)近、過(guò)長(zhǎng)時(shí)間操作有關(guān)，應(yīng)盡可能予以避免。兩組均未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺損傷，暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率相當(dāng)，考慮與清掃中央組淋巴結(jié)時(shí)誤切甲狀旁腺及損傷甲狀旁腺血供有關(guān)。隨訪期間，MIVAT組遠(yuǎn)期切口愈合效果明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)組，患者對(duì)切口滿意率高，同時(shí)患者吞咽不適感發(fā)生率明顯低于開(kāi)放手術(shù)組，考慮與皮瓣游離范圍縮小有關(guān)。美容、微創(chuàng)正是MIVAT最大的優(yōu)勢(shì)所在，Miccoli P進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)在“社會(huì)活動(dòng)”及“總的健康影響”方面MIVAT要優(yōu)于全腔鏡手術(shù)［6］。3.4 存在問(wèn)題。目前研究表明，MIVAT可適用于部分甲狀腺癌［7-8］，但不適用于較大結(jié)節(jié)［9］。MIVAT術(shù)中腔鏡無(wú)固定支點(diǎn)，扶鏡者存在易疲勞、準(zhǔn)確性差等特點(diǎn)，容易導(dǎo)致圖像晃動(dòng)、不能很好與術(shù)者配合等問(wèn)題，有待進(jìn)一步研究進(jìn)行改進(jìn)。

4　結(jié)　論

總之，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，MIVAT術(shù)式手術(shù)安全性更佳或相當(dāng)，并可明顯縮小手術(shù)切口，縮短患者恢復(fù)時(shí)間，改善遠(yuǎn)期吞咽舒適度及切口滿意度。但需要嚴(yán)格掌握一定適應(yīng)證，術(shù)中恰當(dāng)使用超聲刀；MIVAT術(shù)式在甲狀腺癌及較大結(jié)節(jié)中的應(yīng)用尚有爭(zhēng)議，手術(shù)器械及配合技術(shù)也有待進(jìn)一步研究。

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A Prospective Clinical Research of Minimally Invasive Video-assisted Thyroidectomy in Treating Thyroid Nodule

LIU Chun-qing， LIU Jian， FENG Yan-yu， JIA Xing-dong， WANG Ji
（Department of General Surgery， Daxing Hospital of Capital Medical University， Beijing 102600， China）

Objective To evaluate the safety and effective of minimally invasive video-assisted thyroidectomy for treating thyroid nodule. Methods This research is a prospective randomized controlled trial， and patients with thyroid nodules admitted to our hospital from March 2014 to May 2015 were identified. There were 80 patients randomly accepted MIVAT or traditional open thyroidectomy， with 40 patients in each group. Results There were no difference in age， sex， the size of nodules， pathological diagnosis， and surgical procedures. All the patients successfully accepted operation， with no case died. Patients who underwent MIVAT had smaller size of incision， less blood loss， less volume and days of drainage， better cosmetic and swallow satisfaction， and longer operation time. There were no difference in the rates of injury of recurrent laryngeal nerve and hypoparathyroidism. Conclusions MIVAT and open thyroidectomy acquire similar safety effect when treating small thyroid nodule， but MIVAT has smaller size of incision and better cosmetic and swallow satisfaction.

Thyroid nodule； Operation； MIVAT； Micolli； Cosmetology

R581

B

1671-8194（2016）29-0136-03

E-mail：walterasdfg@163.com