孕前腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的臨床研究

雷慶華+柯青霞++賴葵鳳+李麗琴+龔翠梅

[摘要] 目的 為臨床治療宮頸機(jī)能不全及經(jīng)宮頸環(huán)扎術(shù)失敗致晚期流產(chǎn)患者找到一種更安全、可行、有效的治療方法。 方法 將我院 2013年12月～2016年6月收治的宮頸機(jī)能不全患者共42例，分為兩組，孕前腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)治療者為研究組，共18例（其中5例曾孕期宮頸環(huán)扎失敗流產(chǎn)），自愿接受孕期經(jīng)陰道宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)治療者為對照組，共24例，觀察兩組治療后的臨床效果、再次復(fù)發(fā)流產(chǎn)情況、并發(fā)癥等。 結(jié)果 研究組孕前腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)18例，手術(shù)均成功，其中15例懷孕分娩，足月分娩率93.3%，明顯高于對照組的58.3%，研究組再次復(fù)發(fā)流產(chǎn)率為0，早產(chǎn)率及并發(fā)癥均低于對照組。 結(jié)論 腹腔鏡孕前子宮峽部環(huán)扎術(shù)微創(chuàng)易行，術(shù)后足月分娩率高，可作為有妊娠中期流產(chǎn)病史及經(jīng)陰道環(huán)扎失敗的宮頸機(jī)能不全患者有效替代治療方法。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；宮頸機(jī)能不全；宮頸環(huán)扎；晚期流產(chǎn)

[中圖分類號] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）23-0043-03

[Abstract] Objective To research on a safe， feasible， and effective treatment method for late abortion due to cervical incompetence and cervical cerclage failure. Methods A total of 42 patients with cervical incompetence treated in our hospital from December 2013 to June 2016 were selected and divided into two groups： patients with pre-pregnant laparoscopic uterine isthmus cerclage were divided into study group（n=18）， of which 5 patients previously experienced aborthion due to cervical cerclage failure during pregnancy， and patients with transvaginal cervical cerclage during pregnancy were divided into control group（n=24）. The clinical effects in both groups were observed and rates of recurrent abortion， complications， etc were compared. Results In the study group， pre-pregnant laparoscopic uterine isthmus cerclages in 18 patients were all successfully conducted； 15 patients were pregnant and delivered； the rate of mature delivery was 93.3%， which was significantly higher than the 58.3% in the control group. The recurrent abortion rate of study group was 0， and rates of premature delivery and complications were both lower than those in the control group. Conclusion Laparoscopic uterine isthmus cerclage is micro-invasive and easy to conduct， with high mature delivery rate， which can be used as an effective supplementary therapy for patients with tranvaginal cerclage failure and cervical incompetence.

[Key words] Laparoscope； Cervical incompetence； Cervical cerclage； Late abortion

宮頸機(jī)能不全多為宮頸發(fā)育不良、手術(shù)創(chuàng)傷、苗勒氏管畸形、孕婦本人胎兒期雌激素暴露等因素造成的，主要表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口松弛，宮頸在無痛情況下開大，繼而引起流產(chǎn)早產(chǎn)，是流產(chǎn)早產(chǎn)的高危因素之一。早產(chǎn)又是圍產(chǎn)兒發(fā)病及死亡的主要原因[1]。傳統(tǒng)孕期宮頸環(huán)扎術(shù)能使妊娠成功率提高，但常達(dá)不到宮頸內(nèi)口的高度。因縫扎位置偏低，隨孕期增加，胎兒增大，重力加大，縫線脫落或?qū)m頸撕裂最終環(huán)扎失敗流產(chǎn)或早產(chǎn)。本研究采用孕前腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)治療18例，其中5例為孕期宮頸環(huán)扎失敗流產(chǎn)患者，3例為輔助生殖雙胎妊娠孕婦，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年12月～2016年6月收治的宮頸機(jī)能不全患者共42例，按手術(shù)方式不同分為兩組，將孕前腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)治療者設(shè)為研究組，共18例，自愿接受孕期經(jīng)陰道宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)治療者設(shè)為對照組，共24例，治療組患者年齡24～38歲，平均（29.9±4.1）歲，既往晚期流產(chǎn)次數(shù)為2～6次，平均（3.6±1.1）次，流產(chǎn)孕周16～27周，其中5例曾行孕期宮頸環(huán)扎失敗流產(chǎn)，自愿孕前行腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎。手術(shù)18例，術(shù)后懷孕15例，懷孕終止孕周33+3～40+3周，平均（38.4±2.0）周。對照組患者年齡23～36歲，平均（29.7±4.0）歲，既往晚期流產(chǎn)次數(shù)為2～5次，平均（3.4±1.0）次，流產(chǎn)孕周18～26周，對照組于孕12～14周行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。懷孕終止孕周18～40+5周，平均（34.2±7.4）周。兩組患者治療前平均年齡及既往流產(chǎn)次數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有明確的多次中期妊娠自然流產(chǎn)史；②流產(chǎn)時(shí)常無先兆流產(chǎn)癥狀，既往無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出；③非孕期時(shí)，可將8號宮頸擴(kuò)張管無阻力置入宮頸內(nèi)直至宮腔；④非孕期時(shí)子宮輸卵管造影證實(shí)子宮峽部漏斗區(qū)管狀擴(kuò)大；⑤非孕期時(shí)B超測量宮頸管寬徑>0.6 cm。⑥孕期超聲發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短<2 cm，子宮頸管呈圓柱狀擴(kuò)張，子宮頸管內(nèi)徑>1.5 cm，子宮頸內(nèi)口>1.5 cm。具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)第一條，并符合其他條中任何一條即可確診[2]。事實(shí)上，目前國內(nèi)外尚無公認(rèn)的明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。孕前診斷多依據(jù)病史、宮腔鏡檢查、子宮輸卵管造影等，宮頸擴(kuò)張條因受子宮位置及探查者主觀性的限制往往不能真實(shí)地反映宮頸內(nèi)口的狀態(tài)，易導(dǎo)致漏診，現(xiàn)多已不用[3]。孕期診斷依據(jù)病史，結(jié)合臨床癥狀、陰道檢查、B超檢查可確診。最新診斷為2013年7月 Berghella[4]基于當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從理論上將宮頸機(jī)能不全歸納為疾病進(jìn)行描述，診斷主要依靠兩個(gè)方面：臨床發(fā)現(xiàn)（宮頸特征性變化及超聲檢查結(jié)果）和前次病史，突出了B 超檢查結(jié)果[5]。

1.3 方法

1.3.1 孕前腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)方法 孕前完善相關(guān)檢查無異常，取4孔法進(jìn)行腹腔鏡操作，第1、2 輔助套管分別位于左下腹側(cè)方，第3輔助套管位于右下腹側(cè)方，放置舉宮器。置入環(huán)扎帶方法為縫合法：將環(huán)扎帶兩端攜帶的大彎針扳直后，于右側(cè)子宮峽部水平，自宮頸前壁，緊貼宮頸組織進(jìn)針，穿過闊韌帶后葉，拔針時(shí)帶出環(huán)扎帶，持針器夾持剪下的針，自套管取出。同法處理左側(cè)，調(diào)整位于宮頸前壁的環(huán)扎帶，使其平順。取出舉宮器，于宮頸后方宮頸內(nèi)口水平處打結(jié)。拉緊環(huán)扎帶結(jié)。術(shù)后預(yù)防感染治療。

1.3.2 孕期宮頸環(huán)扎術(shù) 排空小便，常規(guī)消毒，陰道拉鉤暴露宮頸，用宮頸鉗將宮頸前唇夾持，輕輕向下牽拉，雙10號絲線穿大三角針或圓針、近宮頸內(nèi)口，于宮頸11點(diǎn)處進(jìn)針，10點(diǎn)處出針，須達(dá)宮頸肌層2/3，不穿透黏膜。然后分別于8點(diǎn)、7點(diǎn)處，5點(diǎn)、4點(diǎn)處，2點(diǎn)、1點(diǎn)處反復(fù)進(jìn)針出針，最后于11點(diǎn)及1點(diǎn)處收緊環(huán)行縫線，于陰道前穹隆部打結(jié)。留線尾3 cm便于以后拆線。術(shù)前3 d至術(shù)后1～2周行黃體酮安胎治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組治療后的臨床效果、妊娠足月分娩率、早產(chǎn)率、再次復(fù)發(fā)流產(chǎn)率、并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，核實(shí)數(shù)據(jù)無誤，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕前腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)中術(shù)后情況

孕前腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)18例，手術(shù)均成功，平均手術(shù)時(shí)間40 min，其中15例懷孕分娩，平均終止妊娠孕周（38.4±2.0）周。足月分娩率93.3%（14/15），早產(chǎn)1例6.7%（1/15），新生兒均存活，無一例晚期流產(chǎn)，再次復(fù)發(fā)流產(chǎn)率為0。分娩產(chǎn)婦10例為孕期宮頸環(huán)扎失敗流產(chǎn)患者，早產(chǎn)1例產(chǎn)婦為輔助生殖受孕雙胎孕婦。并發(fā)癥1例，為高危妊娠史患者，38歲，曾行孕期擇期宮頸環(huán)扎2次并緊急環(huán)扎1次，最終晚期流產(chǎn)共3次，有胎盤前置狀態(tài)病史，于第3次晚期流產(chǎn)時(shí)并發(fā)產(chǎn)后出血、宮縮乏力、菌血癥。此次選擇孕前環(huán)扎，術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，盆腔膿腫破潰入陰道。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)妊娠。余患者均無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 孕期經(jīng)陰道宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)治療者術(shù)中術(shù)后情況

對照組24例，手術(shù)順利，術(shù)中無大出血、流產(chǎn)等術(shù)中并發(fā)癥，平均終止妊娠孕周（34.2±7.4）周。足月分娩率58.3%（14/24），早產(chǎn)4例，占16.7%（4/24），6例自然流產(chǎn)，再次復(fù)發(fā)流產(chǎn)率25.0%（6/24）。術(shù)后并發(fā)癥包括反復(fù)陰道流血2例，陰道炎4例。

2.3兩組患者妊娠情況比較

研究組足月分娩率高于對照組，再次復(fù)發(fā)流產(chǎn)率為0，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組中僅1例出現(xiàn)并發(fā)癥，與其高危妊娠史有一定相關(guān)性。對照組出現(xiàn)并發(fā)癥6例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

宮頸機(jī)能不全是指宮頸內(nèi)口松弛，宮頸管縮短，孕期不能發(fā)揮類似括約肌的作用，表現(xiàn)為孕中期或孕晚期宮頸機(jī)械性、無痛性擴(kuò)張，伴妊娠囊膨入陰道，隨后不成熟胎兒娩出而發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)[6]。多數(shù)宮頸機(jī)能不全的病因不明[7]。先天性宮頸機(jī)能不全多伴苗勒管發(fā)育異常，或因孕婦胎兒期雌激素暴露所致。后天性宮頸機(jī)能不全，多因外科創(chuàng)傷所致，見于分娩或引產(chǎn)時(shí)宮頸擴(kuò)張過快、宮頸裂傷、宮頸錐切術(shù)、LEEP術(shù)、宮頸活檢、微波子宮內(nèi)膜消除術(shù)（MEA）術(shù)后等[8]。宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率約為1%，是25%中期妊娠流產(chǎn)的原因，其早產(chǎn)率高出其3.3倍，據(jù)統(tǒng)計(jì)，近10%的妊娠早產(chǎn)與宮頸機(jī)能不全有關(guān)，85%的殘疾人和75%的新生兒死亡與早產(chǎn)有關(guān)，嚴(yán)重影響人口質(zhì)量[2]?；颊咴谏眢w傷害的同時(shí)精神、心理受到嚴(yán)重打擊。

目前最普遍的宮頸能不全治療方式為孕期經(jīng)陰道宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，即McDonald手術(shù)。該手術(shù)最大特點(diǎn)是簡單易行，不用切開任何組織，容易拆線，且術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)成功率高，大部分妊娠結(jié)局良好。但孕期宮頸環(huán)扎多難達(dá)到宮頸內(nèi)口的高度，且術(shù)后可能發(fā)生感染、出血及胎膜早破等，存在一定的流產(chǎn)、早產(chǎn)率，還有膀胱撕裂[9]及縫合線侵蝕陰道壁[10]等個(gè)例報(bào)道。孕期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大同時(shí)，孕期用藥對胎兒亦存在影響。部分患者反復(fù)多次晚期流產(chǎn)，身體、精神、心靈創(chuàng)傷嚴(yán)重。宮頸機(jī)能不全另一種經(jīng)典的手術(shù)方式為Shirodkar手術(shù)，亦為孕期經(jīng)陰道宮頸手術(shù)，相對縫合位置高，但手術(shù)較復(fù)雜，出血多。改良后的Shirodkar手術(shù)相對創(chuàng)傷減少，出血減少，但手術(shù)仍相對復(fù)雜，需要一定的陰式手術(shù)功底。且部分患者縫合線容易被黏膜覆蓋難以拆線，亦需剖宮產(chǎn)終止妊娠。有學(xué)者使用環(huán)扎帶于孕期經(jīng)陰道子宮峽部環(huán)扎，成功率較高，亦存在膀胱損傷、宮頸撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥及膀胱血腫、尿潴留、恥骨聯(lián)合痛等較輕并發(fā)癥，并發(fā)癥相對較高[11]。對于反復(fù)經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)失敗及手術(shù)截除過部分宮頸、宮頸較短、宮頸瘢痕過硬、宮頸陰道瘺、宮頸深部裂傷等陰道縫合困難不適合經(jīng)陰道環(huán)扎的患者。可行經(jīng)腹宮頸峽部環(huán)扎術(shù)。最初于 1965年Benson和Durfee[12]報(bào)道了經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)，其環(huán)扎部位在子宮骶骨韌帶和主韌帶上方，確保了環(huán)扎帶位于子宮頸內(nèi)口水平。因腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎也隨之被腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)所替代[13，14]。腹腔鏡下環(huán)扎帶能準(zhǔn)確的放置在解剖學(xué)宮頸內(nèi)口，術(shù)野清晰、出血少、創(chuàng)傷小、簡單易行?？梢钥朔s短或瘢痕的宮頸上縫合困難的技術(shù)問題并可避免陰道異物感?，F(xiàn)亦有學(xué)者于早孕晚期或中孕期行腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)，但孕期可使手術(shù)難度增加，不能在宮腔內(nèi)放置操縱器及擴(kuò)條，并很難控制宮頸縫扎線的緊張度，存在胎兒損傷風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本研究將孕前腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)與當(dāng)前最普遍的孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)相比較，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)安全、有效。術(shù)后再次復(fù)發(fā)流產(chǎn)率明顯下降，足月分娩率明顯提高。但1例患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，盆腔膿腫破潰入陰道。此患者曾多次孕期環(huán)扎失敗流產(chǎn)，有一定的高危因素。需要說明的是此手術(shù)必須剖宮產(chǎn)終止妊娠，且如果發(fā)生晚期流產(chǎn)需腹腔鏡取出環(huán)扎帶后才能排胎，增加了手術(shù)率及費(fèi)用。因此建議孕前腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)作為有妊娠中期流產(chǎn)病史、經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗的宮頸機(jī)能不全患者的替代治療方案，并不能完全取代孕期宮頸環(huán)扎術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 許琳. 宮頸環(huán)扎術(shù)治療孕期宮頸內(nèi)口機(jī)能不全的臨床價(jià)值[J]. 中國婦幼保健，2011，26（9）：1419-1421.

[2] 夏恩蘭. 孕前腹腔鏡子宮頸峽部環(huán)扎術(shù)[J]. 中華腔鏡外科雜志（電子版），2012，5（2）：86-89.

[3] 王曉怡，陳敦金. 宮頸機(jī)能不全的孕前診斷方法及評價(jià)[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（2）：225-227.

[4] Berghella V.Cervical insufficiency[EB/OL]. http：//www. up-todate.com/contents/cervical-insufficiency. Literature review current through.Sep 2013. Up To Date-insufficiency.

[5] 張向麗. 宮頸機(jī)能不全的孕期診斷及評價(jià)[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（2）：93-96.

[6] 陳虹霞. 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合鹽酸利托君治療妊娠合并宮頸機(jī)能不全的效果觀察及護(hù)理[J]. 解放軍護(hù)理雜志，2011，28（3）：35-37.

[7] Norwitz ER.Cervical Insufficiency[EB /OL]. http：//onlineli-brary. Wiley.com/doi/10. 1002/9781444314489. ch35/sum-marye Medicine Health，2012-12-07.

[8] 夏恩蘭. 重視宮頸機(jī)能不全的防治[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（2）：81-84.

[9] Katz M，Abrahams C. Transvaginal placement of cervicoisthmic cerclage：Report on pregnancy outcome[J]. Am J Obstet Gynecol，2005，192（6）：1989-1994.

[10] Deffieux X，de Tayrac R，Louafi N，et al. Transvaginal cervico-isthmic cerclage using polypropylene tape：Surgical procedure and pregnancy outcome：Fernandezs procedure[J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod（Paris），2006，35（5 pt 1）：465-471.

[11] 陳鳳林. 經(jīng)陰宮頸峽部環(huán)扎術(shù)106例妊娠結(jié)局分析[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（4）：303-304.

[12] Benson RC，Durfee RB. Transabdominal cervico uterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetency[J]. Obstet Gynecol，1965，25（2）：145-155.

[13] Pawowicz P，Ordon W，Malinowski A. Laparoscopic abdominal cervical cerclage before conception-case report[J].Ginekol Pol，2009，80（12）：949-952.

[14] Abenhaim HA，Tulandi T. Cervical insufficiency：Re-evaluating the prophylactic cervical cerclage[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2009，22（6）：510-516.

[15] 姜紅葉，姚書忠. 腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全 16 例臨床分析[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012， 28（4）：300-302.

（收稿日期：2016-07-16）