姚志浩,宋麗明,錢振宇
(蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦外科,江蘇215221)
不同術(shù)式治療慢性硬腦膜下血腫53例臨床對照研究
姚志浩,宋麗明,錢振宇
(蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦外科,江蘇215221)
目的比較鉆孔引流術(shù)及硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療慢性硬腦膜下血腫的臨床效果,為選擇合適的手術(shù)方式提供依據(jù)。方法選取2014年1月至2016年1月該科收治的慢性硬腦膜下血腫擇期行手術(shù)治療的患者53例,其中21例采用鉆孔引流術(shù)(鉆孔組),32例采用硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)(穿刺組),比較兩組的療效、治療參數(shù)及復(fù)發(fā)率等。結(jié)果穿刺組較鉆孔組療效好、復(fù)發(fā)率低,手術(shù)及住院時間短,兩組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論慢性硬腦膜下血腫患者首選硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。
血腫,硬膜下,慢性;穿刺術(shù);引流術(shù)/方法;硬通道;穿刺引流術(shù);鉆孔引流術(shù)
慢性硬腦膜下血腫是指創(chuàng)傷后3周以上開始出現(xiàn)癥狀,位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間,具有包膜的血腫[1]。臨床上常通過手術(shù)治療該病,但術(shù)后仍然存在一定的復(fù)發(fā)率,為5%~30%[2]。如何合理地選擇手術(shù)方式,減少術(shù)后復(fù)發(fā)一直困擾著神經(jīng)外科醫(yī)生。作者采用回顧性研究方法,選取慢性硬腦膜下血腫患者53例,采用2種不同手術(shù)方式,比較其預(yù)后及療效,現(xiàn)報道如下。
1.1資料
1.1.1一般資料選取2014年1月至2016年1月在本科住院擇期行手術(shù)治療的慢性硬腦膜下血腫患者53例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為鉆孔組(21例)和穿刺組(32例)。鉆孔組患者中男13例,女8例;年齡48~82歲,平均(62.1±15.2)歲。穿刺組患者中男19例,女13例;年齡51~93歲,平均(67.4±16.8)歲。所有患者有明確頭部創(chuàng)傷史46例(86.8%),否認創(chuàng)傷史7例(13.2%);頭痛頭暈45例(84.9%),肢體活動障礙36例(67.9%),意識障礙3例(5.7%);并發(fā)高血壓30例(56.6%),并發(fā)心臟病17例(32.1%),并發(fā)糖尿病11例(20.8%),并發(fā)慢性支氣管炎伴肺部感染7例(13.2%),并發(fā)燙傷1例(1.9%)。兩組患者在年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.1.2影像學(xué)資料所有患者均行頭顱CT確診為單側(cè)慢性硬腦膜下血腫。左側(cè)28例,右側(cè)25例。血腫厚度11~42 mm,平均(19.2±5.1)mm。密度均勻30例,密度混雜23例。
1.2方法
1.2.1手術(shù)方式(1)鉆孔組:患者采用鉆孔引流術(shù)。根據(jù)患者情況選擇局部麻醉或全身麻醉。原則上在CT定位血腫最厚處切開頭皮,鉆孔,十字切開硬腦膜,置入引流管(腦室引流管為10#或12#)。抽出血腫后用生理鹽水反復(fù)沖洗硬膜下腔,直至沖洗液為淡血性,顱內(nèi)排氣后縫合切口。術(shù)后絕對臥床,根據(jù)引流量調(diào)節(jié)引流袋的高度,引流管放置時間為3~5 d。(2)穿刺組:患者采用硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)?;颊咝芯植柯樽?,術(shù)者在血腫最厚處穿刺,使用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進行穿刺,突破顱骨及硬腦膜后拔出針芯,加蓋后側(cè)孔可有暗紅色血性液體涌出。側(cè)孔接引流裝置,進行閉式引流。術(shù)后絕對臥床,根據(jù)引流量調(diào)節(jié)引流袋的高度,引流時間為3~6 d。兩組患者術(shù)后均常規(guī)補液。
1.2.2療效判定[3]所有患者均在術(shù)后2周進行療效判定。有效:術(shù)后2周癥狀明顯緩解,意識、智力、肌力、情感及言語方面的測試均恢復(fù)到發(fā)病前水平,CT復(fù)查硬腦膜下血腫基本吸收,中線結(jié)構(gòu)復(fù)位;無效:術(shù)后患者癥狀無明顯改善,且CT復(fù)查硬腦膜下血腫未消失,中線無明顯復(fù)位。術(shù)后1個月復(fù)查CT,硬腦膜下仍有血腫(血腫厚度大于10 mm)則判定為復(fù)發(fā)。
1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1兩組患者療效及復(fù)發(fā)情況比較穿刺組有效率高于鉆孔組,而復(fù)發(fā)率明顯低于鉆孔組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者療效及復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]
2.2兩組患者治療參數(shù)比較穿刺組手術(shù)時間、住院時間明顯短于鉆孔組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而兩組引流時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
表2 兩組患者治療參數(shù)比較()
表2 兩組患者治療參數(shù)比較()
注:與鉆孔組比較,aP<0.05。
組別穿刺組鉆孔組n 32 21手術(shù)時間(min)19.15±10.53a58.45±21.78引流時間(d)3.89±1.76 3.12±1.53住院時間(d)6.41±2.75a9.89±3.36
2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況穿刺組有1例患者術(shù)后并發(fā)癲癇,追問病史,發(fā)現(xiàn)患者在3年前有過一次頭部創(chuàng)傷病史,傷后疑似癲癇發(fā)作,因當(dāng)時自行緩解,未就診,故無法考證,該患者出院后口服丙戊酸鈉治療,隨訪半年無癲癇再發(fā)。鉆孔組有2例患者術(shù)后1個月復(fù)查CT提示,有少量硬膜下血腫(血腫厚度小于10 mm),術(shù)后3個月左右再次復(fù)查CT顯示血腫基本消失,主訴無不適。
3討論
關(guān)于慢性硬腦膜下血腫的發(fā)病機制尚未完全明確,其多見于老年患者。老年患者腦萎縮,腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大,容易撕破匯入上矢狀竇的橋靜脈,引起出血而形成血腫[4]。目前,外科治療慢性硬膜血腫有多種手術(shù)方式,主要有鉆孔血腫清除沖洗引流術(shù)、穿刺血腫引流術(shù)及開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù),但開顱手術(shù)損傷較大,手術(shù)風(fēng)險大,術(shù)后并發(fā)癥多,且相對于鉆孔手術(shù)其復(fù)發(fā)率無明顯差異[5],故目前僅用于血腫呈固態(tài)、多發(fā)性血腫或多次復(fù)發(fā)的患者。作者采用回顧性研究方法,比較鉆孔引流術(shù)及硬通道微創(chuàng)穿刺引手術(shù)的療效及復(fù)發(fā)率等,研究結(jié)果顯示,穿刺組較引流組有更好的療效,且復(fù)發(fā)率低,與夏平等[6]、呂華新等[7]、袁俊興[8]研究結(jié)果一致。
Kuroki等[9]研究認為,只要通過引流去除促纖溶激活物,阻斷血腫形成的惡性循環(huán),即可治愈,無須進行沖洗。作者認為,手術(shù)的關(guān)鍵不在于術(shù)中血腫腔的沖洗,只要能保持引流通暢,一樣可以達到徹底清除血腫的目的;陳亮等[10]認為,顱內(nèi)積氣阻止了硬膜下腔的縮小,這可能導(dǎo)致硬膜下血腫的復(fù)發(fā),微創(chuàng)穿刺術(shù)在整個操作及引流過程中,始終處于密閉的狀態(tài),不容易形成顱內(nèi)積氣,故能減少血腫復(fù)發(fā)的概率。對體積大的慢性硬膜下血腫進行手術(shù)時,若血腫清除過快,顱壓驟降,可導(dǎo)致硬腦膜塌陷,硬腦膜與顱骨內(nèi)板間小血管撕裂,或?qū)?cè)橋靜脈撕裂而形成新的血腫[11]。故在閉式引流期間需控制引流量,一般不超過300 mL/d。穿刺點盡量避開顱骨薄弱點、頭皮重要血管、腦膜重要血管。
綜上所述,慢性硬膜下血腫行硬通道微創(chuàng)穿刺引流療效確切,能減少術(shù)后復(fù)發(fā),有效緩解癥狀,且能縮短手術(shù)時間及住院時間,避免全身麻醉給患者帶來的痛苦。作者認為若無禁忌,慢性硬膜下血腫患者首選硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。
[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2004:448-450.
[2]Carlsen JG,Cortnum S,S?rensen JC.Recurrence of chronic subdural haematomata with and without post-operative drainage[J].Br J Neurosurg,2011,25(3):388-390.
[3]楊國瑛,王學(xué)富,張文彬,等.不同手術(shù)方法治療慢性硬膜下血腫的療效分析(附139例病例分析)[J].安徽醫(yī)學(xué),2011,32(12):2024-2026.
[4]何剛,付繼第.老年雙側(cè)慢性硬膜下血腫的手術(shù)治療體會[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(12):960.
[5]Robinson RG.Chronic subdural hematoma:surgical management in 133 patients[J].J Neurosurg,1984,61(2):263-268.
[6]夏平,謝德才.硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫72例分析[J].中國臨床研究,2013,26(7):678-679.
[7]呂華新,戢源,鄒平.微創(chuàng)穿刺引流治療慢性硬膜下血腫臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(17):89-90.
[8]袁俊興.微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫30例臨床體會[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(34):197-198.
[9]Kuroki T,Katsume M,Harada N,et al.Strict closed-system drainage for treating chronic subdural haematoma[J].Acta Neurochir(Wien),2001,143(10):1041-1044.
[10]陳亮,蔣永進,杜朝亮.鉆孔數(shù)目與慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(4):533-534.
[11]黃旭.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(14):56-57.
10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.038
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1009-5519(2016)18-2883-02
(2016-05-22)