J管內(nèi)引流一期縫合在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用*

趙晨暉，越太遷，陳建中，羅亞，陳倩，張孝平，廖東平，成正軍

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院普通外科400052）

J管內(nèi)引流一期縫合在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用*

趙晨暉，越太遷，陳建中，羅亞，陳倩，張孝平，廖東平，成正軍△

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院普通外科400052）

目的探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)后J管引流一期縫合的可行性、適應(yīng)證及并發(fā)癥的相關(guān)影響因素。方法通過(guò)在實(shí)驗(yàn)室模擬膽汁環(huán)境進(jìn)行體外試驗(yàn)，探討2種可吸收縫合線（4-0 Vicryl、6-0 Vicryl）張力維持時(shí)間。選取本地健康雜種犬20只進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（分為4-0 Vicryl、6-0 Vicryl組，分別預(yù)置J管并縫合固定），進(jìn)一步研究J管在膽總管中可提供的有效支撐時(shí)間。最終通過(guò)選取2011年3月至2015年3月在該院住院治療的134例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行臨床研究（置J管引流并縫合固定），驗(yàn)證其可行性并探討其適應(yīng)證及并發(fā)癥的相關(guān)因素。結(jié)果4-0 Vicryl與6-0 Vicryl在體外完全分解分別需56、49 d；在動(dòng)物體內(nèi)4-0 Vicryl固定J管有效支撐時(shí)間為（21.7±3.3）d，6-0 Vicryl固定J管有效支撐時(shí)間為（17.2±2.9）d，二者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.787）；臨床研究中134例膽總管結(jié)石患者均治愈出院。結(jié)論腹腔鏡膽總管探查術(shù)后行J管引流一期縫合安全、可行，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

引流術(shù)；膽道外科手術(shù)；內(nèi)窺鏡檢查，消化系統(tǒng)；縫合技術(shù)；腹腔鏡

自Knmmel 1889年首先報(bào)道膽道探查置T管引流術(shù)，該術(shù)式便作為經(jīng)典術(shù)式一直沿用至今［1］。隨著膽道鏡及生物組織相容性縫合線的出現(xiàn)和應(yīng)用，膽道探查術(shù)后行膽總管一期縫合的相關(guān)報(bào)道也逐漸增多［2-4］，這對(duì)膽總管探查術(shù)后常規(guī)安置T管的方式提出了挑戰(zhàn)［5-6］。但膽總管探查術(shù)后一期縫合仍未能普及，除了對(duì)縫合技巧有較高的要求外，不少醫(yī)生擔(dān)心萬(wàn)一術(shù)后發(fā)生膽漏難以處理，因此對(duì)膽總管探查術(shù)后一期縫合持謹(jǐn)慎態(tài)度。而術(shù)前預(yù)置或術(shù)中置鼻膽管后行膽總管探查術(shù)再加一期縫合則是一種相對(duì)安全、有效的方法，尤其對(duì)于合并急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的患者，能夠迅速改善其肝功能及全身整體狀況，然而該方法在缺乏十二指腸鏡設(shè)備的基層醫(yī)院仍受到限制［7-8］。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用膽道支架置入膽總管下端行內(nèi)引流替代T管外引流，但由于膽道支架材質(zhì)較硬，兩端帶倒刺，術(shù)后必須借助十二指腸鏡將其取出［9］。也有人嘗試將支架近端的倒刺去除讓支架自行脫落，但難以控制導(dǎo)管脫落時(shí)間，并存在腸穿孔的潛在危險(xiǎn)，仍有20%需經(jīng)十二指腸鏡取出［10］。田明國(guó)等［11］在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中應(yīng)用8F的J管代替膽道支架，并做膽總管一期縫合，術(shù)中用4-0 Vicryl可吸收縫合線將J管固定到膽總管切口下角的內(nèi)膜上，結(jié)果J管隨糞便排除時(shí)間為術(shù)后13 d。該方法引流管排出時(shí)間可控，且無(wú)須復(fù)雜的設(shè)備［12］。因此，腹腔鏡膽道探查術(shù)后放置可延時(shí)脫落的J管，并做膽總管一期縫合不失為一種安全可靠、操作簡(jiǎn)單的方法，而本研究的目的就在于進(jìn)一步研究J管內(nèi)引流在腹腔鏡膽道探查術(shù)中的臨床應(yīng)用。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年3月至2015年3月在本院住院治療的膽總管結(jié)石患者134例，其中男63例，女71例；年齡16～74歲，中位年齡51歲；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石95例（其中15例膽總管結(jié)石為行膽囊切除術(shù)時(shí)術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)），膽囊切除術(shù)后再發(fā)膽總管結(jié)石7例，單純膽總管結(jié)石32例；合并急性膽管炎34例，合并輕型胰腺炎16例；伴黃疸29例。通過(guò)B超或磁共振胰膽管成像（MRCP）等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)后再發(fā)膽總管結(jié)石7例及剩余膽總管結(jié)石112例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)材料4-0 Vicryl、6-0 Vicryl可吸收縫合線由強(qiáng)生（中國(guó)）醫(yī)療器材有限公司提供，5F、6F雙J管由蘇州市鑫達(dá)醫(yī)療器械有限公司提供。

1.2.2實(shí)驗(yàn)動(dòng)物健康本地雜種犬20只，雌雄不限，由第三軍醫(yī)大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。

1.2.3支架制備將雙J管由中間剪斷，一端用作膽總管內(nèi)引流管，另一端用4-0絲線結(jié)扎作為標(biāo)識(shí)，手術(shù)時(shí)預(yù)留在十二指腸內(nèi)，用以與膽總管內(nèi)引流管做對(duì)照。

1.2.4模擬膽汁環(huán)境體外試驗(yàn)將4-0 Vicryl、6-0 Vicryl可吸收縫合線浸泡在無(wú)菌膽汁試管中，置于實(shí)驗(yàn)室37℃恒溫箱中保存，膽汁每2天更換1次。觀察經(jīng)膽汁浸泡不同時(shí)間后縫合線張力的變化（張力測(cè)定由重慶市科技檢測(cè)中心完成）。

1.2.5動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)將20只實(shí)驗(yàn)犬隨機(jī)分為4-0 Vicryl組和6-0 Vicryl組，每組各10只。行開(kāi)腹手術(shù)，膽管內(nèi)放置J管后用Vicryl可吸收縫合線貫穿縫合固定，同時(shí)于十二指腸內(nèi)預(yù)置對(duì)照用J管。實(shí)驗(yàn)犬術(shù)前禁食18 h（可自由飲水），以鹽酸賽拉嗪注射液（速眠新Ⅱ）與氯胺酮肌內(nèi)注射復(fù)合麻醉（按體積比3∶2配藥，給藥量0.15 mL/kg）后固定于手術(shù)臺(tái)上，取右側(cè)肋緣下或上腹正中切口進(jìn)腹。切開(kāi)膽總管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入J管，卷曲端留于十二指腸內(nèi)。Vicryl可吸收縫合線貫穿縫合導(dǎo)管末端并固定于膽總管內(nèi)，然后縫合膽總管切口。在幽門(mén)下方2～3 cm處十二指腸系膜對(duì)側(cè)切開(kāi)十二指腸將4-0絲線標(biāo)識(shí)的對(duì)照用J管置于十二指腸內(nèi)，關(guān)閉十二指腸切口。尋找膽總管困難者，在幽門(mén)下方2～3 cm處十二指腸系膜對(duì)側(cè)切開(kāi)十二指腸，找到乳頭后逆行置J管，捫及膽管后切開(kāi)并固定J管，操作方法同前者。再次手術(shù)因肝門(mén)區(qū)粘連較重則直接切開(kāi)十二指腸置J管，捫及膽管后分別用4-0 Vicryl、6-0 Vicryl可吸收縫合線貫穿固定J管但不切開(kāi)膽總管。其余步驟同上。檢查縫合滿意后關(guān)腹。繼續(xù)飼養(yǎng)，自由進(jìn)食，進(jìn)食較差者適當(dāng)補(bǔ)液。觀察J管隨糞便排出時(shí)間。

1.2.6臨床研究對(duì)納入研究患者行腹腔鏡膽總管探查術(shù)。（1）按膽囊切除術(shù)常規(guī)的4孔法或3孔法進(jìn)入腹腔，在膽囊管與膽總管連接處縱行切開(kāi)膽總管，將膽道鏡由劍突下10 mm Trocar置入后使用網(wǎng)籃取石。（2）膽道鏡下確定結(jié)石已全部取出后，經(jīng)膽道鏡操作孔向十二指腸內(nèi)插入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下借助推送管將J管由體外向體內(nèi)膽總管遠(yuǎn)端推送，直至J管的豬尾端進(jìn)入十二指腸內(nèi)，退出導(dǎo)絲和推送管。（3）用Vicryl可吸收縫合線將J管末端貫穿縫合后，固定于膽總管切口下角的內(nèi)膜上，疏松打結(jié)固定，連續(xù)或間斷縫合關(guān)閉膽總管切口。術(shù)后觀察患者有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，術(shù)前伴黃疸者觀察黃疸消退情況，并觀察腹腔引流量及引流液性狀；術(shù)后第1天查血清淀粉酶；術(shù)后第3～5天行腹部X線片觀察支架位置；出院后隨訪支架脫落時(shí)間，每6個(gè)月進(jìn)行1次B超或MRCP檢查。

1.2.7J管支撐時(shí)間的計(jì)算動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)階段，假設(shè)膽管內(nèi)J管脫入十二指腸后隨糞便排出體外所需時(shí)間和術(shù)中預(yù)置十二指腸內(nèi)的J管排出體外所需時(shí)間相同，則膽管內(nèi)J管有效支撐引流時(shí)間等于術(shù)后膽管內(nèi)J管隨糞便排出時(shí)間減去預(yù)置于十二指腸內(nèi)J管排出體外時(shí)間。觀察J管隨糞便排除時(shí)間，計(jì)算膽管內(nèi)J管支撐引流的時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1Vicryl可吸收縫合線在膽汁中拉斷張力隨時(shí)間變化情況4-0 Vicryl在膽汁浸泡后張力先增后減，7 d張力達(dá)高峰（23.21 N），28 d張力大約下降至原張力一半（7.98 N），56 d張力為0.20 N，可認(rèn)為張力近似于0。6-0 Vicryl最大張力僅4.18 N，浸泡后張力逐漸遞減，21 d張力下降近半（2.15 N），49 d后張力為0.15 N，近似于0。從張力減小至初始張力的一半和張力減小為近似于0兩方面來(lái)看，6-0 Vicryl均比4-0 Vicryl提前1周左右。見(jiàn)表1。

表1　Vicryl可吸收縫合線在膽汁中拉斷張力隨時(shí)間變化情況（N）

2.2J管在實(shí)驗(yàn)犬體內(nèi)有效支撐時(shí)間J管在每只實(shí)驗(yàn)犬體內(nèi)有效支撐時(shí)間見(jiàn)表2-0 Vicryl組平均有效支撐時(shí)間［（21.7±3.3）d］與6-0 Vicryl組［（17.2±2.9）d］比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.564，P=0.787）。

表2　J管在實(shí)驗(yàn)犬體內(nèi)有效支撐時(shí)間（d）

2.3臨床研究J管內(nèi)引流治療的134例膽總管結(jié)石患者中，腹腔鏡膽囊切除（LC）聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）68例；單行LCBDE 39例；開(kāi)腹手術(shù)27例，均行LCBDE、膽道鏡取石術(shù)。所有患者J管內(nèi)引流膽總管一期縫合均獲得成功，平均手術(shù)時(shí)間為（153.0± 26.0）min，術(shù)后住院時(shí)間為（7.5±5.0）d。術(shù)后第1天出現(xiàn)血清淀粉酶升高者8例（6.0%），但均無(wú)胰腺炎臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變，并均在短期（48 h）內(nèi)快速恢復(fù)正常；發(fā)生膽漏2例（1.5%），經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。所有患者術(shù)后腹部立位X線片均顯示支架，均未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石；術(shù)后133例患者支架自行脫落經(jīng)腸道排出體外，支架排出時(shí)間（28.0±4.6）d，1例患者未發(fā)現(xiàn)支架脫落，經(jīng)反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)支架滯留腹腔。術(shù)后隨訪時(shí)間2～24個(gè)月，無(wú)膽管狹窄或結(jié)石復(fù)發(fā)患者。

3　討論

本研究結(jié)果顯示，4-0 Vicryl可吸收縫合線在膽汁中浸泡后張力先增后減，而6-0 Vicryl可吸收縫合線在膽汁中浸泡后張力呈逐漸遞減變化-0 Vicryl、6-0 Vicryl可吸收縫合線張力基本消失分別用時(shí)為56、49d，因其總用時(shí)相差僅7d，故4-0 Vicryl可吸收縫合線在試驗(yàn)過(guò)程中張力有一短暫增加的過(guò)程并無(wú)實(shí)際意義，究其原因可能與試驗(yàn)方法存在誤差有關(guān)，本文不做進(jìn)一步探究。Vicryl可吸收縫合線說(shuō)明書(shū)顯示其吸收時(shí)間為60 d左右，與田明國(guó)［13］研究所得結(jié)果存在差異，本研究可能更接近Vicryl可吸收縫合線在體內(nèi)的真實(shí)狀況。目前很難獲得經(jīng)Vicryl可吸收縫合線固定的導(dǎo)管在膽管內(nèi)脫落時(shí)Vicryl可吸收縫合線所需要達(dá)到的臨界張力數(shù)據(jù)，因?yàn)閷?dǎo)管在膽管內(nèi)的脫落并不完全取決于可吸收縫合線的分解吸收，還包括膽管組織強(qiáng)度的個(gè)體差異、膽道平滑肌收縮功能、縫合處生物學(xué)組織對(duì)縫合線的異物反應(yīng)情況及手術(shù)本身縫合操作的完成質(zhì)量差異等因素。故本研究?jī)H作初步觀察，縫合線型號(hào)的選擇還需根據(jù)術(shù)中具體情況并需更多相關(guān)數(shù)據(jù)的支持。

本研究動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段對(duì)所有實(shí)驗(yàn)犬均進(jìn)行了2次手術(shù)，原因在于實(shí)驗(yàn)犬?dāng)?shù)量的欠缺，但經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析證實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果并沒(méi)有受到影響（4-0 Vicryl組P＝0.301，6-0 Vicryl組P＝0.101）。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，4-0 Vicryl組實(shí)驗(yàn)犬J管在膽管內(nèi)有效支撐引流時(shí)間最短為15d，最長(zhǎng)為27d，中位支撐引流時(shí)間21.7 d；6-0 Vicryl組實(shí)驗(yàn)犬J管在膽管內(nèi)有效支撐引流時(shí)間最短為12 d，最長(zhǎng)為22 d，中位支撐引流時(shí)間17.2 d。兩組中位支撐引流時(shí)間相差4.5 d。根據(jù)體外試驗(yàn)研究，4-0 Vicryl可吸收縫合線在體外膽汁浸泡28d拉斷張力為7.98N，浸泡56d后張力近似于0；6-0 Vicryl可吸收縫合線在體外膽汁浸泡21 d拉斷張力為2.15 N，浸泡49 d張力近似于0。但正如之前提到的，J管在活體內(nèi)脫落受到多種因素的影響，其在十二指腸腔內(nèi)還受到腸蠕動(dòng)和食糜推動(dòng)而形成張力，因此固定在膽管內(nèi)的J管未必會(huì)在Vicryl張力降為0時(shí)才被脫落至十二指腸內(nèi)。膽總管切開(kāi)探查T(mén)管引流術(shù)后第14～18天拔除T管已被公認(rèn)［14］。本研究動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段結(jié)果顯示，膽管內(nèi)J管最短能提供12 d支撐引流，故本研究為膽總管探查術(shù)后置J管內(nèi)引流一期縫合的可行性提供了可靠的理論依據(jù)。另外，如果僅根據(jù)目前所獲得的結(jié)果來(lái)看，似乎在術(shù)中可以根據(jù)具體情況選擇Vicryl縫合線型號(hào)（4-0 Vicryl或6-0 Vicryl），并不會(huì)對(duì)手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生重大的影響（P=0.787）。

作者曾在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的預(yù)實(shí)驗(yàn)時(shí)選取5只實(shí)驗(yàn)犬﹙預(yù)實(shí)驗(yàn)組），將單J管引流支架末端直接用4-0 Vicryl縫合線在外周環(huán)繞后打結(jié)綁定，然后與膽總管切口下角縫合固定，其中1只實(shí)驗(yàn)犬于術(shù)后7 d脫落。考慮環(huán)繞綁定的松緊程度完全取決于操作者的主觀控制，無(wú)確切的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該固定方式進(jìn)行質(zhì)量控制，因此在預(yù)實(shí)驗(yàn)組中，對(duì)J管均采用貫穿縫合固定，避免了人為操作因素導(dǎo)致的提前脫落。膽管內(nèi)置J管內(nèi)引流能降低膽道壓力，但因打開(kāi)了腸道與膽道的雙向通道，隨著術(shù)后進(jìn)食、腸道蠕動(dòng)等生理活動(dòng)的恢復(fù)，腸液反流將可能造成膽道高壓甚至膽漏。預(yù)實(shí)驗(yàn)組有2只實(shí)驗(yàn)犬死亡，尸檢證實(shí)1只實(shí)驗(yàn)犬膽漏、1只實(shí)驗(yàn)犬十二指腸漏，分析原因可能系間斷縫合不細(xì)致。進(jìn)入本研究動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，作者采用連續(xù)縫合、嚴(yán)格掌握針距、邊距，無(wú)一只實(shí)驗(yàn)犬死亡。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的主觀觀察發(fā)現(xiàn)，連續(xù)縫合較間斷縫合肝門(mén)部粘連輕，然而由于缺乏對(duì)粘連的具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，故未對(duì)2種縫合方式引起的粘連情況做進(jìn)一步對(duì)比研究。另外，預(yù)實(shí)驗(yàn)組還有1只實(shí)驗(yàn)犬因膽管過(guò)細(xì)，置入J管后牽拉J管較緊，術(shù)后血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高，肝功能提示黃疸指數(shù)較高；2個(gè)月后其黃疸進(jìn)一步加深，考慮膽道梗阻再次手術(shù)取出J管，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右上腹廣泛粘連，無(wú)法解剖肝門(mén)部，經(jīng)切開(kāi)十二指腸取出J管見(jiàn)較多絮狀物阻塞管腔，最終該只實(shí)驗(yàn)犬退出預(yù)實(shí)驗(yàn)組。因此，應(yīng)根據(jù)膽管直徑選擇J管，以置入后較疏松為宜，過(guò)粗有可能壓迫胰管開(kāi)口，最終導(dǎo)致膽管炎加重或造成膽源性胰腺炎。綜上所述，在J管引流一期縫合膽總管的實(shí)際操作中總結(jié)出以下幾點(diǎn)：（1）J管內(nèi)固定采取貫穿縫合更加客觀、可靠，避免人為因素導(dǎo)致提前滑脫；（2）膽管、十二指腸切開(kāi)后建議選擇連續(xù)縫合，降低膽漏、腸漏等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以減少肝門(mén)部術(shù)后粘連；（3）應(yīng)根據(jù)膽管直徑選擇J管，以略小于膽總管直徑為宜。

LC聯(lián)合LCBDE與LC聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石均具有良好的微創(chuàng)治療效果，這2種手術(shù)方式中哪種方式具有更明顯的優(yōu)勢(shì)卻仍存在爭(zhēng)議。然而，如果不需要T管引流，那么LC聯(lián)合LCBDE將明顯更具優(yōu)勢(shì)，其創(chuàng)傷程度甚至可以小到與單行LC不相上下，與LC聯(lián)合EST相比，LC聯(lián)合LCBDE既保護(hù)了Oddi括約肌功能，也縮短和降低了患者的住院時(shí)間及治療成本［15］。單純膽總管切口一期縫合因膽漏及膽管切口處狹窄等并發(fā)癥的高發(fā)而無(wú)法廣泛應(yīng)用［16］，因此除傳統(tǒng)的T管引流外，LCBDE中膽總管內(nèi)J管置入內(nèi)引流就成為一種可能的發(fā)展趨勢(shì)。有人為了使內(nèi)鏡下逆行膽道內(nèi)引流術(shù)（ERBD）中使用的塑料支架能在術(shù)后自動(dòng)脫落而將其膽管側(cè)的倒刺剪除，最終雖然大多數(shù)患者在術(shù)后能自動(dòng)排出支架，但排出時(shí)間很難掌握，而排出時(shí)間過(guò)長(zhǎng)增加了膽道感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，時(shí)間過(guò)短又達(dá)不到充分膽道減壓引流的效果［10］。近年來(lái)也有對(duì)于可降解膽道支架的相關(guān)研究，但支架在膽汁中的降解時(shí)間一般都在3個(gè)月以上，同樣使膽道感染及結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，僅適用于膽管損傷或膽腸吻合口的支撐引流［17］。J管膽道支架是用軟質(zhì)富彈性的醫(yī)用聚氨酯導(dǎo)管制作，因?yàn)樵摬牧辖M織相容性好，由其制作的雙J輸尿管支架已在泌尿外科普遍應(yīng)用。該支架用于膽道探查J管內(nèi)引流，既可以達(dá)到足以使膽總管切口愈合的有效支撐引流時(shí)間，又能夠使支架及時(shí)排出，最大限度降低了異物對(duì)膽道系統(tǒng)可能造成的不良影響。

本研究的臨床研究中有8例患者發(fā)生術(shù)后短暫的血清淀粉酶升高，但均無(wú)胰腺炎臨床表現(xiàn)及相關(guān)的影像學(xué)改變，術(shù)后48 h均降至正常。考慮短暫的血清淀粉酶升高與Oddi括約肌痙攣致胰管梗阻有關(guān)［18］。出現(xiàn)的2例膽漏并發(fā)癥均為急性膽管炎患者，術(shù)中見(jiàn)膽管內(nèi)結(jié)石呈小顆粒泥沙樣，膽管壁內(nèi)也可見(jiàn)炎性附著物；該2例患者術(shù)后黃疸并無(wú)明顯消退，繼而經(jīng)腹腔引流管引出膽汁，故推斷其與支架阻塞有關(guān)。經(jīng)解痙、消炎、利膽等非手術(shù)對(duì)癥治療，均最終痊愈。解痙、利膽治療不一定能使阻塞的支架再通，但可使括約肌松弛，膽汁通過(guò)支架旁流入腸道例患者未發(fā)現(xiàn)支架脫落，但經(jīng)反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)支架滯留腹腔，考慮其J管支架實(shí)際已排出體外，為觀察遺漏所致。

在采取本研究所用方法對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，除操作者要有嫻熟的腹腔鏡和膽道鏡操作技術(shù)外，還要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇合適的病例。導(dǎo)致J管阻塞的原因主要包括細(xì)菌黏附并產(chǎn)生生物膜狀物質(zhì)、炎性絮狀物、血凝塊及腸內(nèi)容物反流、經(jīng)支架反流的食糜和膽汁成分共同形成膽泥等［19］。因此，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)泥沙樣結(jié)石和炎性物質(zhì)較多的患者，必須及時(shí)改行T管引流。在術(shù)中膽總管切開(kāi)時(shí)盡量少用電凝，尤其要防止局部電凝止血后形成的血凝塊及組織焦痂進(jìn)入膽管內(nèi)。在關(guān)閉膽總管切口時(shí)應(yīng)采取外翻縫合，以防切口邊緣在膽管內(nèi)成為血凝塊形成及炎性物質(zhì)附著的基底，同時(shí)也避免了膽總管切口邊緣組織壞死物和炎性滲出物排向膽管內(nèi)部。在放置支架后應(yīng)避免擠壓胃腸道，以防腸內(nèi)容物經(jīng)支架反流入膽管，提高發(fā)生內(nèi)引流阻塞的概率。對(duì)于各種原因（如膽道鏡故障、膽管內(nèi)出血或合并肝內(nèi)結(jié)石等）不能明確結(jié)石是否已完全清除的病例，應(yīng)放棄J管內(nèi)引流，以降低殘余結(jié)石發(fā)生率。另外，因J管的脫落取決于膽管內(nèi)可吸收縫合線的降解和十二指腸內(nèi)食糜對(duì)J管的推動(dòng)，該支架可能并不適合用于胃空腸吻合術(shù)后的患者。

綜上所述，本研究對(duì)J管引流一期縫合在膽總管探查中的臨床應(yīng)用進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)J管在人體內(nèi)的有效支撐時(shí)間（支架排出時(shí)間）為（28.0±4.6）d，比動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所得結(jié)果略長(zhǎng)；J管脫落時(shí)間不完全取決于可吸收縫合線降解時(shí)間，還與腸蠕動(dòng)和食糜推動(dòng)而形成的張力相關(guān)，為該術(shù)式的可行性提供了依據(jù)。另外，對(duì)該術(shù)式適應(yīng)證的選擇、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥及原因進(jìn)行了分析。綜上得出結(jié)論，膽總管探查術(shù)后放置J管內(nèi)引流并做膽總管探查切口一期縫合能夠減少T管引流的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，也減輕了T管引流術(shù)后醫(yī)護(hù)工作負(fù)擔(dān)。如果嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，則具有良好的可行性和應(yīng)用價(jià)值。

［1］Frazee RC，Roberts J，Symmonds R，et al.Combined laparoscopic and endoscopic management of cholelithiasis and choledocholithiasis［J］.Am J Surg，1993，166（6）：702-705.

［2］Shimizu S，Yokohata K，Mizumoto K，et al.Laparoscopic choledochotomy for bile duct stones［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2002，9（2）：201-205.

［3］禹正楊，何生，李靜，等．膽總管切開(kāi)探查術(shù)后一期縫合膽管的評(píng)價(jià)（附6個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的meta分析）［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23（1）：41-43．

［4］陳斌，秦仁義，胡明彥，等．腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合術(shù)（附35例報(bào)告）［J］．中國(guó)普通外科雜志，2002，11（10）：581-583．

［5］張雷達(dá)，別平，陳平，等．腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽管一期縫合與T管引流的療效比較［J］．中華外科雜志，2004，42（9）：520-523．

［6］許卓明，甄作均，蘇樹(shù)英，等．腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)：T管引流還是一期縫合［J］．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13（4）：401-404．

［7］張蓓，黃漢濤，王志剛，等．術(shù)前預(yù)置鼻膽管引流膽總管探查一期縫合的探討［J］．肝膽外科雜志，2008，16（4）：274-276．

［8］梁智強(qiáng)，林雍熙．術(shù)中放置鼻膽管在膽總管切開(kāi)取石探查后一期縫合與術(shù)中放置T管引流的對(duì)照研究［J/CD］．中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2008，2（2）：178-182．

［9］Isla AM，Griniatsos J，Wan A.A technique for safe placement of a biliary endoprosthesis after laparoscopic choledochotomy［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2002，12（3）：207-211.

［10］Kim EK，Lee SK.Laparoscopic treatment of choledocholithiasis using modified biliary stents［J］.Surg Endosc，2004，18（2）：303-306.

［11］田明國(guó)，盧朝德，施海燕，等．腹腔鏡膽總管探查改良膽管支架引流與T管引流的比較［J］．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（10）：1050-1052．

［12］倪春華，熊詠，李壽柏，等．定時(shí)脫落的J形導(dǎo)管在腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中的臨床應(yīng)用（附45例報(bào)告）［J］．腹腔鏡外科雜志，2008，13（3）：236-238．

［13］田明國(guó)．腹腔鏡膽總管探查改良膽道支架引流術(shù)［J］．中國(guó)醫(yī)療器械信息，2007，13（11）：5-7．

［14］黃志強(qiáng)，黃曉強(qiáng)，宋青．黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)［M］．2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：22．

［15］董家鴻．膽道微創(chuàng)治療必須高度重視Oddi括約肌的保護(hù)［J］．中華消化外科雜志，2012，11（5）：405-407．

［16］Wu JS，Soper NJ.Comparison of laparoscopic choledochotomy closure techniques［J］.Surg Endosc，2002，16（9）：1309-1313.

［17］Laukkarinen JM，Sand JA，Chow P，et al.A novel biodegradable biliary stent in the normal duct hepaticojejunal anastomosis：an 18-month followup in a large animal model［J］.J Gastrointest Surg，2007，11（6）：750-757.

［18］Sudhindran S，Bromwich E，Edwards PR.Prospective randomized doubleblind placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate in endoscopic retrograde cholangiopancreatography-induced pancreatitis［J］.Br J Surg，2001，88（9）：1178-1182.

［19］Donelli G，Guaglianone E，Di Rosa R，et al.Plastic biliary stent occlusion：factorsinvolvedandpossiblepreventiveapproaches［J］.ClinMedRes，2007，5（1）：53-60.

Study on application of J-tube internal drainage and primary suture in laparoscopic common bile duct exploration*

Zhao Chenhui，Yue Taiqian，Chen Jianzhong，Luo Ya，Chen Qian，Zhang Xiaoping，Liao Dongping，Cheng Zhengjun△
（Department of General Surgery，Jiulongpo District Second People′s Hospital，Chongqing 400052，China）

ObjectiveTo study the feasibility，indications and complications related factors of J-tube drainage and primary suture after laparoscopic common bile duct exploration.MethodsThe in vitro experiment was performed by the experimental simulation bile environment to study the tension maintenance time of two kinds of absorbable suture（4-0 Vicryl，6-0 Vicryl）. The animal experiment by selecting 20 native healthy crossbreed dogs（including the 4-0 Vicryl and 6-0 Vicryl groups，respectively presetting J-tube and conducting the suture fixation）was performed to further study the effective supporting time provided by J-tube in the common bile duct；finally the clinical study（J-tube drainage plus suture fixation）was performed in the patients with common bile duct calculi hospitalized in our hospital from March 2011 to March 2015 for verifying its feasibility and investigating its indications and complications related factors.ResultsThe in vitro complete decomposition of Vicryl 4-0 and Vicryl 6-0 needed 56 d and 49 d respectively；the effective supporting time of Vicryl 4-0 for fixing J-tube in animal in vivo was（21.7±3.3）d，which of 6-0 Vicryl was（17.2±2.9）d，the difference between them had no statistical significance（P=0.787）；in the clinical study，134 cases of common bile duct calculi were cured and discharged from hospital.ConclusionConducting the J-tube drainage and primary suture after laparoscopic common bile duct exploration is safe and feasible，and has a certain application value.

Drainage；Biliary tract surgical procedures；Endoscopy，digestive system；Suture techniques；Laparoscopes

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.002

A

1009-5519（2016）18-2785-04

重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)面上項(xiàng)目（2009-02-015）。

趙晨暉（1989-），碩士研究生，主要從事普通外科臨床研究。

△，E-mail：zhengjuc@126.com。

（2016-06-07）