基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的BOPPPS 聯(lián)合CBL教學(xué)法在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

萬玉驍，唐之音，王 聰，王 維，譚 媛，趙 平

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

麻醉學(xué)作為一門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，不僅理論體系龐雜，還特別強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)變和實(shí)踐操作，教學(xué)難度較大[1]。BOPPPS 模式源于加拿大教師技能培訓(xùn)體系，是一種以學(xué)員為中心、以交際法和建構(gòu)主義為理論基礎(chǔ)的教學(xué)模式[2]。CBL（case-based learning，基于案例的學(xué)習(xí)）教學(xué)法的內(nèi)核是講授者作為指引者，將教學(xué)對象視為主體，把案例引入教學(xué)，繼而提出相關(guān)問題[3]。當(dāng)前線上線下混合式教學(xué)成為主流，“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)受到前所未有的重視。本研究結(jié)合麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）特點(diǎn)，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺，將BOPPPS 模式和CBL 教學(xué)法內(nèi)嵌整合，以期提高麻醉科住培效果，培養(yǎng)學(xué)員創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇我院麻醉專業(yè)住培第二年學(xué)員31 名作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=16）和對照組（n=15）。兩組人口統(tǒng)計學(xué)資料和入組前成績等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。

表1 兩組基本資料比較Table 1 Comparison of basic information between two groups

1.2 方法

兩組由同一名教師授課，均使用郭曲練等主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床麻醉學(xué)》（4 版）作為教材。

1.2.1 觀察組教學(xué)方法 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺，采用BOPPPS 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，具體如下。

（1）課前：將BOPPPS 模式嵌入“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺。①導(dǎo)言（bridge-in，B）：授課教師依據(jù)住培目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容，以臨床典型病例為載體制作教學(xué)視頻，課前將教學(xué)視頻上傳到網(wǎng)絡(luò)平臺（雨課堂），并建立班級微信群。學(xué)生每3～4 人為一個預(yù)習(xí)小組，課前查閱文獻(xiàn)材料，遇到問題可在微信群向教師咨詢，教師根據(jù)提問情況進(jìn)一步調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。在課前制作的教學(xué)視頻中，教師引入病例并詳細(xì)講述，引發(fā)學(xué)員共鳴，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

②學(xué)習(xí)目標(biāo)（objective，O）：通過教學(xué)視頻向?qū)W員闡明本次課程的學(xué)習(xí)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)要理解與掌握的重點(diǎn)、難點(diǎn)。同樣授課結(jié)束后，還要?dú)w納本課程的核心內(nèi)容、價值、在實(shí)踐中如何運(yùn)用等。

③前測（pre-assessment，P）：結(jié)合課前學(xué)員所提問題，參照已有知識體系與本次授課內(nèi)容組織測驗(yàn)，了解學(xué)員知識水平和常見錯誤，并據(jù)此調(diào)整課堂CBL 教學(xué)側(cè)重點(diǎn)。

（2）課上：將CBL 教學(xué)法嵌入BOPPPS 步驟。①參與式學(xué)習(xí)（partcipartory，P）：以課前小組為單位，采用CBL 教學(xué)法以病例討論形式進(jìn)行參與式學(xué)習(xí)。學(xué)員先從病例的主要癥狀、擬定的麻醉方式、麻醉適應(yīng)證和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防處理措施等方面進(jìn)行敘述，而后利用模擬人進(jìn)行技能操作。教師根據(jù)病例提出關(guān)鍵問題讓學(xué)員解答，通過組內(nèi)討論查缺補(bǔ)漏。組內(nèi)討論結(jié)束后，教師指出各組所歸納內(nèi)容的優(yōu)點(diǎn)與缺陷，以思維導(dǎo)圖等形式直觀展示各知識點(diǎn)間的內(nèi)在聯(lián)系，將零散孤立的知識點(diǎn)整合為環(huán)環(huán)相扣的知識體系。最后，教師示范標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)操步驟。

②后測（post-assessment，P）：根據(jù)本次課所學(xué)理論解決前測中暴露的問題，再以課上組內(nèi)討論中存在的問題為核心組織后測。后測采用多元化評價方式，包括理論考核、技能操作等，檢驗(yàn)學(xué)員學(xué)習(xí)效果。

（3）課后：依托“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺進(jìn)行總結(jié)（summary，S）。教師根據(jù)學(xué)員后測顯示的薄弱環(huán)節(jié)，通過平臺發(fā)放課后鞏固資料。學(xué)員仍以微信群組形式進(jìn)行討論，針對后測結(jié)果交流學(xué)習(xí)心得，并撰寫小組學(xué)習(xí)報告進(jìn)行反思。教師則針對學(xué)員的后測結(jié)果、小組反思報告調(diào)整后續(xù)教學(xué)，如此循環(huán)往復(fù)。

1.2.2 對照組教學(xué)方法 對照組采用傳統(tǒng)LBL（lecture-based learning）教學(xué)模式，即課前教師要求學(xué)員預(yù)習(xí)，課中采用多媒體課件講授知識點(diǎn)并進(jìn)行操作演示，講授完畢依據(jù)課程內(nèi)容進(jìn)行當(dāng)堂測試（與觀察組后測內(nèi)容相同），課后布置相關(guān)練習(xí)題供學(xué)員復(fù)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

通過當(dāng)堂測試、教學(xué)滿意度和教學(xué)模式評價對兩組教學(xué)效果進(jìn)行比較[4]。當(dāng)堂測試滿分100 分，由理論基礎(chǔ)（30 分）、病例分析（30 分）和技能操作（40 分）3 部分組成。同時，向?qū)W員發(fā)放教學(xué)滿意度評價量表和教學(xué)模式調(diào)查問卷。其中，教學(xué)滿意度評價分為非常滿意、基本滿意、尚能接受和不滿意，教學(xué)滿意度=（非常滿意+基本滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)；教學(xué)模式調(diào)查問卷下設(shè)10 個問題，與滿意度評價方式類似。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；滿意度評價與問卷調(diào)查結(jié)果以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組當(dāng)堂測試成績比較

觀察組當(dāng)堂測試成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組當(dāng)堂測試成績比較（±s）Table 2 Comparison of on-site test results between two groups（±s）

表2 兩組當(dāng)堂測試成績比較（±s）Table 2 Comparison of on-site test results between two groups（±s）

病例分析觀察組對照組組別技能操作35.00±3.48 31.53±4.50 1.407 0.023 16 15 t P n理論基礎(chǔ)26.94±2.11 24.47±2.80 2.977 0.006 27.44±2.48 23.20±3.61 3.833 0.001總分88.81±4.40 79.20±6.33 4.938 0.001

2.2 兩組教學(xué)滿意度比較

觀察組教學(xué)滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組教學(xué)滿意度比較Table 3 Comparison of teaching satisfaction between two groups

2.3 兩組教學(xué)模式評價比較

觀察組對教學(xué)模式的評價高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

3.1 構(gòu)建基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的多元化住培教學(xué)體系符合現(xiàn)代化教學(xué)的趨勢

近年來隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”已在教學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，慕課、SPOC（small private online course，小規(guī)模限制性在線課程）等新的教學(xué)資源出現(xiàn)[5]。以往教師通過照本宣科的方式將知識傳授給學(xué)員，輔以課后作業(yè)。這種方式一方面不利于調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性，導(dǎo)致學(xué)員自主學(xué)習(xí)效率低；另一方面極易使學(xué)員產(chǎn)生應(yīng)試思維，不利于臨床思維能力和實(shí)踐能力提升，因而無法滿足高素質(zhì)麻醉專業(yè)人才培養(yǎng)要求。基于“互聯(lián)網(wǎng)+”構(gòu)建新的教學(xué)模式，相較以往擺脫了時空上的桎梏，而豐富的網(wǎng)絡(luò)資源又能提高學(xué)員查閱文獻(xiàn)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及分析解決問題能力。另外，微信等即時通信軟件的應(yīng)用，使師生、生生之間的教學(xué)同步性達(dá)到了前所未有的高度，既充分發(fā)揮了教師的教學(xué)主導(dǎo)作用，又發(fā)揮了學(xué)員的主觀能動性。

3.2 激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，是BOPPPS 模式提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績和教學(xué)滿意度的核心

BOPPPS 模式將教學(xué)過程劃分為導(dǎo)言、學(xué)習(xí)目標(biāo)、前測、參與式學(xué)習(xí)、后測和總結(jié)6 部分，相較傳統(tǒng)講授方法，其在發(fā)揮學(xué)生主觀能動性和提高學(xué)習(xí)效率方面具有明顯優(yōu)勢，被全球多所名校應(yīng)用并取得了良好教學(xué)效果[6]。目前，該模式已在我國得到推廣，具體應(yīng)用到住培中，能加強(qiáng)師生的交流互動，幫助學(xué)員構(gòu)建臨床思維體系，使其切身感受到自我診療水平的提升，從而激發(fā)自主學(xué)習(xí)的積極性，最終形成教學(xué)的正向反饋。本研究將BOPPPS 模式應(yīng)用于觀察組住培中，學(xué)員理論和技能操作水平均顯著高于對照組，對臨床案例的分析處理能力更強(qiáng)。當(dāng)堂測試結(jié)果與學(xué)員對教學(xué)效果的滿意度、教學(xué)模式的評價一致，特別是在師生交流互動、臨床思維的培養(yǎng)、實(shí)踐技能的培養(yǎng)方面，兩組差距尤為顯著，從多方面說明BOPPPS 模式應(yīng)用于住培的優(yōu)越之處。

3.3 選取恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)病例，搭建適合的案例體系，是BOPPPS聯(lián)合CBL 教學(xué)法的關(guān)鍵

決定BOPPPS 模式應(yīng)用效果的關(guān)鍵在于參與式學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，在此環(huán)節(jié)是否采用合理的教學(xué)方法直接影響整體教學(xué)效果[7]。結(jié)合住培基地教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和麻醉學(xué)課程特點(diǎn)，我們將CBL 教學(xué)法嵌入?yún)⑴c式學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)。麻醉科住培學(xué)員經(jīng)歷了本科階段培養(yǎng)，已具備一定的專業(yè)理論知識，但由于臨床麻醉學(xué)具有較強(qiáng)實(shí)踐性以及橫跨內(nèi)外科的交叉性，若采用傳統(tǒng)灌輸式課堂教學(xué)方式，極易造成學(xué)員對知識理解不透徹，無法從感性認(rèn)識上升到理性認(rèn)識，且在實(shí)踐過程中容易產(chǎn)生挫敗感甚至厭學(xué)情緒。CBL教學(xué)中案例的導(dǎo)入使得BOPPPS 模式有了更加逼真的臨床教學(xué)實(shí)境，CBL 教學(xué)法的核心理念為互動式教學(xué)，本質(zhì)上與BOPPPS 模式的參與式學(xué)習(xí)一脈相承。本研究在教學(xué)過程中以具體臨床病例為載體、教師為主導(dǎo)、學(xué)員為主體，師生之間動態(tài)交流，通過對病例抽絲剝繭，將理論知識與臨床實(shí)際逐一對應(yīng)，從而有效培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維方式及實(shí)踐能力。同時，在實(shí)踐中我們也發(fā)現(xiàn)，選擇合適的病例既是CBL 教學(xué)法實(shí)施的重點(diǎn)，也是BOPPPS 聯(lián)合CBL 教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行有效學(xué)習(xí)的關(guān)鍵，而所選擇的病例除具有代表性、啟發(fā)性和可探討價值外，也應(yīng)結(jié)合具體章節(jié)特點(diǎn)保證難度適中。

3.4 CBL 教學(xué)法通過BOPPPS 模式進(jìn)行“教學(xué)骨架豐化”，是取得滿意教學(xué)效果的途徑

BOPPPS 模式的6 個環(huán)節(jié)首尾銜接，因此在實(shí)際教學(xué)活動中，前后兩次課程可通過首尾兩個環(huán)節(jié)呼應(yīng)。如對臨床麻醉學(xué)這種自成體系的課程，使用此模式可形成教學(xué)效果正反饋的閉環(huán)框架。而在BOPPPS 模式組成的教學(xué)閉環(huán)中，以學(xué)員為中心的參與式學(xué)習(xí)是核心。CBL 教學(xué)法以病例為核心，是由PBL（以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)）教學(xué)法發(fā)展而來的，既承襲了PBL 教學(xué)法以學(xué)員為主體、啟發(fā)式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，又在一定程度上避免了PBL 教學(xué)法知識點(diǎn)松散、與臨床思維體系割裂的不足。對于麻醉學(xué)這類綜合性和實(shí)用性極強(qiáng)的學(xué)科，CBL 教學(xué)法可充分鍛煉學(xué)員的自主學(xué)習(xí)和知識運(yùn)用能力，因此是參與式學(xué)習(xí)的最佳搭檔。然而限于案例教學(xué)的這種形式，CBL 教學(xué)法在知識點(diǎn)間銜接、知識體系的構(gòu)建方面甚至不如傳統(tǒng)教學(xué)法[8]。因此，我們在BOPPPS 模式中嵌入CBL 教學(xué)法，各取所長：既為課程教學(xué)打造整體框架，在相當(dāng)長的教學(xué)周期中，使前后教學(xué)單元乃至上下節(jié)課做到遙相呼應(yīng)、緊密銜接，為整門課程的教學(xué)設(shè)計建立“形”；又在核心環(huán)節(jié)豐富內(nèi)容，避免教學(xué)模式流于形式，尤其對于實(shí)踐性與實(shí)效性并重，“健康所系、性命相托”的臨床醫(yī)學(xué)而言，真真切切增強(qiáng)了育才效果，為整個專業(yè)教學(xué)實(shí)踐賦予“神”。

3.5 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的BOPPPS 聯(lián)合CBL 教學(xué)法的不足

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的BOPPPS 聯(lián)合CBL 教學(xué)法極大地提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性、自律性、臨床思維能力、溝通表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，但在課上環(huán)節(jié)，部分學(xué)員反映相較于傳統(tǒng)教學(xué)法，其因內(nèi)容較多，導(dǎo)致參與式學(xué)習(xí)節(jié)奏偏快，自己反應(yīng)不過來；觀察組學(xué)員課前要做好充分預(yù)習(xí)，課上踴躍參與角色扮演和互動討論，積極提出疑問并與組員、教師探討，課后要進(jìn)行反饋，感到學(xué)習(xí)壓力較大。此外，BOPPPS 聯(lián)合CBL 教學(xué)法亦要求教師熟練掌握新方法，同時要設(shè)計優(yōu)質(zhì)教學(xué)病例，在課堂教學(xué)中按步驟嚴(yán)謹(jǐn)講授，且要充分發(fā)揮引導(dǎo)、啟發(fā)、調(diào)控的作用；附屬醫(yī)院指導(dǎo)教師往往承擔(dān)醫(yī)療、科研、教學(xué)三重任務(wù)，錄制微課需要投入大量時間和精力，課后還要及時對學(xué)員的反饋總結(jié)進(jìn)行整理、分析。因此，全面實(shí)施該教學(xué)模式有一定難度。最后，對于BOPPPS 模式，6 個環(huán)節(jié)除參與式學(xué)習(xí)外并非缺一不可，順序也并非一成不變，刻板的步驟環(huán)節(jié)反而容易使教學(xué)模式僵化。應(yīng)根據(jù)實(shí)際教學(xué)內(nèi)容合理分配各環(huán)節(jié)的時間，讓學(xué)員靈活掌握培訓(xùn)內(nèi)容。