退行性脊柱側(cè)凸畸形長(zhǎng)節(jié)段融合選擇不同遠(yuǎn)端融合椎并發(fā)癥的臨床觀察

范一鳴　張昊聰　王天昊　王征　王巖

[摘 要] 目的：觀察不同遠(yuǎn)端融合椎（Lower instrumented vertebra，LIV）對(duì)退行性脊柱側(cè)凸（Degenerative scoliosis，DS）畸形長(zhǎng)節(jié)段融合并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，為DS術(shù)中LIV的選擇提供參考。方法：我院2014年2月至2015年10月收治51例接受廣泛減壓長(zhǎng)節(jié)段固定融合DS患者，其中24例LIV為L(zhǎng)5（A組），27例LIV為S1（B組）。比較2組患者手術(shù)效果及術(shù)后早期并發(fā)癥（3個(gè)月內(nèi)）、晚期并發(fā)癥（3個(gè)月～1年）發(fā)生情況。結(jié)果：2組患者末次隨訪時(shí)冠狀面偏移、Cobb角、Oswestry評(píng)分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組軀干冠狀面偏移程度、Cobb角矯正率分別為8.33%（2/24）、81.95%，與B組的7.41%（2/27）、82.33%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：以L5作為L(zhǎng)IV能夠在保證治療效果的基礎(chǔ)上一定程度降低術(shù)后早期、晚期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)手術(shù)安全性的提高具有積極意義。

[關(guān)鍵詞] 退行性脊柱側(cè)凸畸形；長(zhǎng)節(jié)段融合；遠(yuǎn)端融合椎；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R681.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）01-031-03

DOI：10.11876/mimt201701012

退行性脊柱側(cè)凸（Degenerative scoliosis，DS）畸形是一種繼發(fā)于腰椎間盤及腰椎骨關(guān)節(jié)的退行性變 [1]。由于DS保守治療的效果較為有限，以減壓聯(lián)合內(nèi)固定融合為代表的手術(shù)治療方案在近年來(lái)DS的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用[2]。

采用長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定方式在畸形改善方面具有積極意義，但由于DS患者普遍年齡較大、常合并多種內(nèi)科疾病，手術(shù)難度較大且并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]，為此本研究就遠(yuǎn)端融合椎（Lower instrumented vertebra，LIV）椎體的選擇對(duì)DS長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)后并發(fā)癥的影響進(jìn)行了分析，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2014年2月至2015年10月收治的51例DS患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。患者均接受廣泛減壓長(zhǎng)節(jié)段固定融合治療，其中24例LIV為L(zhǎng)5，將其納入A組，其余27例LIV為S1，將其納入B組。2組患者年齡、病程、性別、側(cè)凸方向等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取標(biāo)準(zhǔn)：1）影像學(xué)檢查確診DS且為單側(cè)腰彎[4]；2）保守治療6個(gè)月以上無(wú)效，接受廣泛減壓長(zhǎng)節(jié)段固定融合治療，LIV為L(zhǎng)5或S1；3）隨訪時(shí)間≥1年，隨訪資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）繼發(fā)性脊柱側(cè)凸或既往有脊柱畸形病史；2）合并脊柱創(chuàng)傷、結(jié)核、腫瘤或翻修；3）合并骨質(zhì)疏松等其他代謝性疾病。

1.3 手術(shù)方案

2組患者均接受廣泛減壓長(zhǎng)節(jié)段固定融合治療，術(shù)前針對(duì)患者內(nèi)科疾病實(shí)施對(duì)癥干預(yù)，待身體狀態(tài)良好后擇期手術(shù)。行全麻氣管插管，自腰背部后正中切口入路，采用標(biāo)準(zhǔn)后路椎弓根螺釘矯形技術(shù)固定，于固定節(jié)段范圍內(nèi)實(shí)施去關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨和椎板去皮質(zhì)，選擇相應(yīng)的LIV實(shí)施植骨融合，A組以L5為L(zhǎng)IV，B組以S1為L(zhǎng)IV。融合完畢后可適當(dāng)加壓矯正側(cè)凸，必要時(shí)安裝橫向連接棒[5]。術(shù)畢留置引流管，術(shù)后3～7 d常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)后2周出院并佩戴腰圍或腰背部支具3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

整理患者術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪影像學(xué)資料，實(shí)施矯形效果評(píng)估及LIV相關(guān)指標(biāo)評(píng)估，矯形效果評(píng)估指標(biāo)包括軀干冠狀面偏移情況、Cobb角糾正率。過(guò)C7中點(diǎn)作鉛垂線，其與S1中點(diǎn)的垂直距離為冠狀面偏移[6]，若偏移距離≥2 cm，則判定為冠狀面軀干失代償；Cobb角矯正率=（術(shù)前主彎Cobb角-術(shù)后/末次隨訪主彎Cobb角）/術(shù)前主彎Cobb角×100%；術(shù)后早期并發(fā)癥是指術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，主要包括術(shù)中大出血、硬脊膜撕裂、下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞、下肢不全癱等；晚期并發(fā)癥是指術(shù)后3個(gè)月～術(shù)后1年發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、側(cè)凸進(jìn)展、冠狀面失平衡、矢狀面失平衡、假關(guān)節(jié)形成、近端臨近節(jié)段病變、近端交界性后凸、遠(yuǎn)端臨近節(jié)段病變等[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 矯形效果

2組患者末次隨訪時(shí)軀干偏移、Cobb角均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。A組冠狀面偏移糾正、Cobb角矯正率與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

A組早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥發(fā)生率部分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

DS患者常伴有椎管狹窄、椎體滑脫，其治療的主要訴求為解除疼痛、恢復(fù)受損功能[9]。對(duì)于癥狀嚴(yán)重且長(zhǎng)期保守治療無(wú)效者，應(yīng)采取外科治療以延緩側(cè)凸進(jìn)展，其中，局部減壓、適度矯形、堅(jiān)強(qiáng)融合是實(shí)現(xiàn)該目的的重要環(huán)節(jié)[10-12]。

臨床常用的手術(shù)方式包括單純減壓、減壓聯(lián)合融合內(nèi)固定等，前者創(chuàng)傷較小，但適應(yīng)范圍窄、治療效果有限，往往造成節(jié)段不穩(wěn)、側(cè)凸加重，已逐漸被局限性減壓聯(lián)合融合內(nèi)固定替代[13]。根據(jù)融合節(jié)段范圍，減壓聯(lián)合融合內(nèi)固定可分為短節(jié)段融合、長(zhǎng)節(jié)段融合兩種方式，其中，長(zhǎng)節(jié)段融合具有更高的畸形矯正率，對(duì)患者平衡狀態(tài)的恢復(fù)具有積極意義，但該方案常伴有脊柱整體冠、矢狀面失平衡及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高其安全性方為保證該方案普適性的基礎(chǔ)[14-15]。

腰彎的整體性包括結(jié)構(gòu)性腰彎與代償性腰彎，以S1為L(zhǎng)IV時(shí)，可將脊柱堅(jiān)強(qiáng)固定至正常角度，但因其無(wú)法全面符合腰彎的實(shí)際生理情況，導(dǎo)致術(shù)后柔韌程度不足，甚至因術(shù)后失代償造成各類并發(fā)癥發(fā)生[16]。有學(xué)者認(rèn)為以L5為L(zhǎng)IV對(duì)節(jié)省運(yùn)動(dòng)節(jié)段具有一定作用，但關(guān)于兩種LIV選擇對(duì)患者并發(fā)癥影響的研究較為缺乏[17]。本研究結(jié)果表明，A組矯形效果、LIV相關(guān)指標(biāo)與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明以L5為L(zhǎng)IV亦可保證良好的矯正效果，Bernstein等[18]指出，保持LIV相關(guān)指標(biāo)的穩(wěn)定對(duì)患者術(shù)后腰背疼痛的預(yù)防具有重要意義。以二者為L(zhǎng)IV均可取得良好的骨盆矯正效果，從而保證脊柱的整體穩(wěn)定性，但脊柱活動(dòng)性對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響亦不可忽視。

在并發(fā)癥的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，部分A組早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與以L5作為L(zhǎng)IV更符合腰彎的生理特性有關(guān)。需要注意的是，A組仍具有一定程度的術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、矢狀面失平衡與遠(yuǎn)端鄰近節(jié)段病變風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明骨盆水平的變化、未融合的遠(yuǎn)端椎間盤柔韌性不足均可造成LIV矯正率受限，影響治療的近遠(yuǎn)期安全性。在今后的臨床實(shí)踐中，應(yīng)進(jìn)一步分析影響DS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，為手術(shù)安全性的提高奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，以S1、L5為L(zhǎng)IV，在DS的長(zhǎng)節(jié)段融合中均可發(fā)揮良好的融合效果，而以L5為L(zhǎng)IV可一定程度降低術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保證治療安全性具有積極意義，值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Yagi M， Hosogane N， Okada E， et al. Factors affecting the postoperative progression of thoracic kyphosis in surgically treated adult patients with lumbar degenerative scoliosis[J]. Spine， 2014， 39（8）： E521-E528.

[2] 陸海濤， 袁峰， 楊宇明， 等. 短節(jié)段與長(zhǎng)節(jié)段固定融合修復(fù)退變性脊柱側(cè)凸的Meta分析[J]. 中國(guó)組織工程研究， 2016， 20（13）： 1970-1976.

[3] Tambe A D， Michael A L R. Adult degenerative scoliosis[J]. Orthopaedics & Trauma， 2011， 25（6）：413-424.

[4] Di Silvestre M， Lolli F， Bakaloudis G. Degenerative lumbar scoliosis in elderly patients： dynamic stabilization without fusion versus posterior instrumented fusion[J]. Spine J ， 2014， 14（1）： 1-10.

[5] 邱浩， 初同偉， 黃博， 等. 退變性脊柱側(cè)凸后路手術(shù)治療的中期效果分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014， 36（7）： 716-720.

[6] Cho K J， Kim Y T， Shin S， et al. Surgical treatment of adult degenerative scoliosis[J]. Asian Spine J， 2014， 8（3）： 371-381.

[7] Nohara A， Kawakami N， Seki K， et al. The effects of spinal fusion on lumbar disc degeneration in patients with adolescent idiopathic scoliosis： a minimum 10-year follow-up[J]. Spine Deformity， 2015， 3（5）： 462-468.

[8] 丁文元. 退變性腰椎側(cè)凸病因和發(fā)展因素分析及手術(shù)治療策略[D]. 石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)， 2012.

[9] Fujimori T， Inoue S， Le H， et al. Long fusion from sacrum to thoracic spine for adult spinal deformity with sagittal imbalance： upper versus lower thoracic spine as site of upper instrumented vertebra[J]. Neurosurg Focus， 2014， 36（5）： E9.

[10] Sudo H， Kaneda K， Shono Y， et al. Short fusion strategy for thoracolumbar and lumbar adolescent idiopathic scoliosis using anterior dual-rod instrumentation[J]. Bone Joint J， 2016， 98（3）： 402-409.

[11] 陳其昕， 聞君俠， 李方財(cái)，等. 不同遠(yuǎn)端固定椎對(duì)退變性腰椎側(cè)凸長(zhǎng)節(jié)段后路融合療效的影響[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志， 2014， 24（8）： 710-716.

[12] Skaggs D L， Seehausen D A， Yamaguchi K T， et al. Assessment of lowest instrumented vertebra tilt on radiographic neasurements in lenke “C” modifier curves undergoing selective thoracic fusion in adolescent idiopathic scoliosis[J]. Spine Deformity， 2016， 4（2）： 125-130.

[13] 曾巖， 陳仲?gòu)?qiáng)， 郭昭慶，等. 成人退變性腰椎側(cè)凸的影像學(xué)特點(diǎn)和治療原則[C]// 北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 2011年全國(guó)脊柱外科研討會(huì). 2011.

[14] Kim Y J， Hyun S J， Cheh G， et al. Decision making algorithm for adult spinal deformity surgery[J]. J Korean Neurosurg S， 2016， 59（4）： 327-333.

[15] Baghdadi Y M K， Larson A N， Dekutoski M B， et al. Sagittal balance and spinopelvic parameters after lateral lumbar interbody fusion for degenerative scoliosis： a case-control study[J]. Spine， 2014， 39（3）： E166.

[16] Fu L， Chang M S， Crandall D G， et al. Does obesity affect surgical outcomes in degenerative scoliosis？[J]. Spine， 2014， 39（24）： 2049-2055.

[17] Reames D L， Kasliwal M K， Smith J S， et al. Time to development， clinical and radiographic characteristics， and management of proximal junctional kyphosis following adult thoracolumbar instrumented fusion for spinal deformity[J]. Clin Spine Surg， 2015， 28（2）： E106-E114.

[18] Bernstein P， Hentschel S， Platzek I， et al. Thoracal flat back is a risk factor for lumbar disc degeneration after scoliosis surgery[J]. Spine J， 2014， 14（6）： 925-932.