大型腦膜瘤術(shù)后血腫形成原因及防治

張雄新

[摘 要] 目的：分析大型腦膜瘤術(shù)后血腫形成原因，并探討防治措施，為大型腦膜瘤術(shù)后血腫發(fā)生率的控制提供參考依據(jù)。 方法：回顧性分析我院2009年9月—2014年9月收治的95例行手術(shù)治療的大型腦膜瘤患者資料，觀察其術(shù)后血腫發(fā)生率，結(jié)合相關(guān)文獻，分析大型腦膜瘤術(shù)后血腫的發(fā)生原因，探討防治策略。 結(jié)果：共有10例患者發(fā)生術(shù)后血腫，發(fā)生率10.5%。術(shù)后發(fā)生血腫患者無1例痊愈，其輕殘率、死亡率均顯著高于術(shù)后未發(fā)生血腫的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論：大型腦膜瘤術(shù)后血腫的發(fā)生對患者預(yù)后可造成明顯不良影響，針對腫瘤較大、術(shù)中止血不徹底等血腫形成原因，完善術(shù)前檢查、術(shù)中操作、術(shù)后管理等各項環(huán)節(jié)是降低術(shù)后血腫發(fā)生率、保證手術(shù)效果、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 大型腦膜瘤；術(shù)后血腫；原因；防治

中圖分類號：R739.91 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）04-041-03

DOI：10.11876/mimt201604016

A study of the cause and prevention of hematoma after large meningiomas surgery ZHANG Xiongxin. （Departmen of Neurosurgical，Yulin Hospital of Traditional Chinese Medicine，Yulin 719000，China）

[Abstract] Objective： To analyze the cause of hematoma after large meningiomas surgery and explore its prevention so as to provide reference for controlling the incidence of hematoma. Methods： An analysis of the information of the 95 patients hospitalized from September， 2009 to September， 2014 who had underwent surgeries was made and the incidence of hematoma was calculated. Referring to relevant literature， the cause of hematoma after large meningiomas surgery was discussed and precautions were explored. Results： A total of 10 patients suffered hematoma after surgery， the incidence rate being 10.5%. Of the patients who suffered hematoma， not a single one recovered. The mild disability rate and morality were both remarkably higher than those of the patients who did not suffer hematoma. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusions： Hematoma after large meningiomas surgery can exert a bad influence on patients. To deal with causes such as big tumor and incomplete hemostasis during operation， the key lies in reducing the rate of hematoma after surgery， ensuring surgical effect and ameliorating prognosis through measures such as improving pre-surgery check， operation during surgery， and management after surgery.

[Key words] large meningiomas；hematoma after surgery；cause；prevention

大型腦膜瘤具有生長緩慢、腫瘤體積較大、占位效應(yīng)明顯等特征，可造成周圍正常的神經(jīng)及血管移位、推壓、壓迫，引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀[1]。手術(shù)切除是大型腦膜瘤治療的首選方案，但由于瘤體較大，術(shù)中暴露、手術(shù)操作均較為困難，且術(shù)后顱內(nèi)壓迅速下降，加之手術(shù)時間較長、殘留瘤腔較大，往往導(dǎo)致腦組織塌陷明顯，橋靜脈受到嚴(yán)重牽拉與撕扭，術(shù)后硬膜外血腫、瘤腔積血、硬膜下血腫等并發(fā)癥發(fā)生率較高，不僅影響了手術(shù)效果，還對患者生存質(zhì)量帶來了巨大威脅[2]。多篇文獻報道，大型腦膜瘤術(shù)后血腫發(fā)生率接近10%[3]，因此，對我院2009年9月—2014年9月收治的95例行手術(shù)治療的大型腦膜瘤患者進行回顧性分析，以明確術(shù)后血腫發(fā)生的原因，實施科學(xué)合理的圍術(shù)期防治方案，降低血腫發(fā)生風(fēng)險。

1 一般資料

95例大型腦膜瘤患者中男23例，女72例，年齡18～72歲，平均（42.95±8.14）歲，病程5個月～9年，平均（1.83±0.92）年，瘤體直徑5.2～9.4 cm，平均（6.42±1.83）cm；臨床表現(xiàn)：頭痛者71例，抽搐者11例，肢體無力者13例，嘔吐者23例，癲癇發(fā)作者9例，嗅覺喪失者8例，眼球運動障礙者4例，共濟運動失調(diào)者2例，耳鳴、聽力下降者11例，視力、視野改變者7例，精神障礙者2例；瘤體位置：大腦凸面26例，鐮旁及矢狀竇旁34例，蝶骨嵴9例，嗅溝區(qū)17例，天幕下9例；病理分型：砂粒體型14例，纖維型25例，合體細(xì)胞型21例，內(nèi)皮型11例，血管瘤型14例，混合型10例。

所有患者均經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查及術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診大型腦膜瘤，瘤體直徑≥4.5 cm[4]，術(shù)前一般情況可，生活能自理。排除合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變及術(shù)前檢查示凝血功能或血小板異常者。

2 研究方法

2.1 手術(shù)方法

95例患者均接受翼點入路、額顳部開顱、頂枕部開顱或額部冠狀開顱。顯微鏡下嚴(yán)格按照腫瘤邊界與正常腦組織蛛網(wǎng)膜間隙實施分離操作，自淺而深逐層分離瘤體周圍供血動脈，于靠腫瘤側(cè)電凝切斷血管，電灼瘤體及包膜，使之體積縮小，在減少瘤內(nèi)出血的同時適當(dāng)增加術(shù)野。采取分塊切除方法清除腫瘤組織，徹底止血，向瘤腔內(nèi)注滿生理鹽水，留置腔內(nèi)引流管，48 h后拔除[5]。

95例患者中，49例接受腦膜瘤全切，27例次全切除，19例大部分切除。

2.2 觀察指標(biāo)及分析

術(shù)后行常規(guī)頭顱CT復(fù)查，觀察其術(shù)后血腫發(fā)生時間及血腫類型，并進行為期1年隨訪，觀察術(shù)后發(fā)生血腫與未發(fā)生血腫患者預(yù)后情況。

觀察數(shù)據(jù)以（n/%）表示，χ2檢驗，SPSS18.0進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 術(shù)后血腫發(fā)生情況

共有10例患者發(fā)生術(shù)后血腫，發(fā)生率10.5%，其中4例接受急診手術(shù)行血腫清除，其余6例行保守治療。血腫發(fā)生時間：術(shù)后1～3 d 4例，術(shù)后4～7 d 4例，術(shù)后8～10 d 2例；血腫直徑：<3 cm 5例，3～5 cm 3例，>5 cm 2例；血腫位置：大腦凸面2例，鐮旁及矢狀竇旁 3 例，蝶骨嵴1例，嗅溝區(qū)2例，天幕下1例，瘤體相鄰部位硬膜外血腫1例。

3.2 術(shù)后血腫對預(yù)后的影響

術(shù)后發(fā)生血腫患者無1例痊愈，其輕殘率、死亡率均顯著高于術(shù)后未發(fā)生血腫的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

4 討論

大型腦膜瘤是指直徑≥4.5 cm的腦膜瘤，目前大型腦膜瘤的早期診斷得到了良好的保證，雖然神經(jīng)外科顯微技術(shù)和醫(yī)師手術(shù)技巧有所提高，但術(shù)中出血、術(shù)后血腫發(fā)生率均較高，往往導(dǎo)致患者預(yù)后不夠理想[6]。

4.1 術(shù)后血腫形成原因

本次研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者術(shù)后血腫發(fā)生時間集中于手術(shù)2 d后，并以術(shù)區(qū)出血伴局部血腫為主，該結(jié)果表明血腫并非活動性出血，而是由某些病理變化過程引發(fā)，這可能與大型腦膜瘤血供較為豐富，瘤體及周圍存在各類動靜脈短路有關(guān)。術(shù)后由于瘤體清除導(dǎo)致的顱內(nèi)壓迅速下降及低壓高流量盜血可引發(fā)腦灌注壓大幅上升，造成大量血液流入低灌注區(qū)，該區(qū)域血管往往處于麻痹無力狀態(tài)，對血流的快速注入無法做出有效的反應(yīng)性收縮，導(dǎo)致局部過度灌注、血流突破毛細(xì)血管床，引發(fā)出血[7]。因此，大型腦膜瘤術(shù)后血腫形成最主要的原因可能與灌注壓突破有關(guān)。在復(fù)習(xí)相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上將術(shù)后血腫形成的其他可能原因總結(jié)如下：1）瘤體自身原因：瘤體直徑較大且血運豐富，瘤床創(chuàng)面及未全切的瘤體殘端創(chuàng)面較大，術(shù)后滲血風(fēng)險較高[8]。2）術(shù)中止血不完全：術(shù)中大動脈的止血效果一般較理想，但對于小型動脈血管的止血多采取電灼方法，止血效果不確切，且血管切斷后會發(fā)生回縮現(xiàn)象，一旦術(shù)后發(fā)生各種原因引發(fā)的一過性血壓上升，即可導(dǎo)致再出血風(fēng)險增加[9]。3）術(shù)中操作不規(guī)范：較大的瘤體直徑對術(shù)野造成的影響，加之術(shù)中操作精細(xì)度不夠，可能造成引流管安放位置較深、引流管拔除不當(dāng)，導(dǎo)致腦組織損傷、滲血；術(shù)中縫合懸吊硬腦膜操作，極易對腦皮層血管造成損傷，誘發(fā)血腫[10]；此外，術(shù)中過度牽拉腦壓板也可增加腦挫傷風(fēng)險，引發(fā)血腫。4）患者自身基礎(chǔ)疾?。翰糠只颊咝g(shù)前合并高血壓，術(shù)中采用控制性低血壓方案閉塞部分血管，術(shù)后血壓的逐漸回升可導(dǎo)致閉塞血管發(fā)生活動性出血；麻醉蘇醒后，患者的躁動、咳嗽等狀態(tài)亦可導(dǎo)致血壓大幅升高，引發(fā)血管破裂、血腫形成。（5）手術(shù)時間較長：較長的手術(shù)時間及牽拉暴露時間大大增加了術(shù)后腦缺血風(fēng)險，腦梗死的發(fā)生及對癥治療均有可能引發(fā)梗死性出血[11]。6）靜脈損傷：Syeda等[12]研究發(fā)現(xiàn)，顱腦手術(shù)對顱內(nèi)回流靜脈造成的損傷，可引發(fā)瘤腔滲血和出血，導(dǎo)致血腫形成風(fēng)險增加，而目前臨床醫(yī)師在術(shù)中多注重動脈的保護，對靜脈的保護意識仍較為缺乏。7）其他原因：橋靜脈斷裂、控制性降壓過低、稀釋性血小板減少、腦膜瘤血管成分改變、瘤周腦水腫等病理生理性改變的存在與進展，亦在血腫形成過程中扮演了重要角色。

4.2 防治策略

1）重視術(shù)前檢查：完善術(shù)前各項檢查，停用阿司匹林等抗血小板及抗凝藥物2周以上，條件允許時可行數(shù)字減影血管造影（DSA），必要時行主干供血動脈栓塞，降低血腫發(fā)生率。吳有志等[13]對11例大型腦膜瘤患者行術(shù)前DSA檢查及動脈栓塞，無1例發(fā)生術(shù)后血腫。2）術(shù)中精細(xì)操作：首先應(yīng)嚴(yán)密術(shù)中止血操作，對出血血管，在行電灼夾閉后還應(yīng)輔以切斷操作，雙重保障止血效果；其次，在切斷瘤體供血血管、充分瘤床止血的前提下，還應(yīng)切斷瘤體周圍異常增生的血管，最大限度降低術(shù)后血腫發(fā)生率；最后，術(shù)畢關(guān)顱前應(yīng)將血壓調(diào)節(jié)至術(shù)前水平，確認(rèn)無滲血、出血后方可結(jié)束手術(shù)。3）完善術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)及時應(yīng)用止血藥物，密切監(jiān)測患者凝血功能及血小板水平變化，必要時輸血或凝血因子；麻醉蘇醒期應(yīng)盡量減輕患者躁動，可予以安撫或語言安慰，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；適當(dāng)調(diào)整引流袋高度，避免顱內(nèi)壓過低，并實時監(jiān)測顱內(nèi)壓，調(diào)節(jié)脫水劑用量以保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定[14]；術(shù)畢48 h后拔管時應(yīng)確保動作輕柔、迅速，避免對腦組織造成損傷；術(shù)后密切監(jiān)測患者血壓變化，可適當(dāng)予以緩瀉劑保持大便通暢，降低用力排便所致血壓升高、血腫形成風(fēng)險。此外，Zheng等[15]提出，在術(shù)后處理過程中，針對患者病情變化的嚴(yán)密監(jiān)測也是重要環(huán)節(jié)，如出現(xiàn)再發(fā)意識障礙、顱神經(jīng)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、顱內(nèi)壓上升等癥狀，應(yīng)及時進行頭顱CT檢查，明確病因，選擇合理的治療方案。

綜上所述，大型腦膜瘤術(shù)后血腫形成風(fēng)險較高，并可導(dǎo)致患者預(yù)后不良，應(yīng)予以重視。針對患者血腫形成的原因，完善術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項環(huán)節(jié)的操作流程及監(jiān)護方案，有望預(yù)防術(shù)后血腫形成，保證手術(shù)效果，改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量。

參 考 文 獻

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