小兒腦積水腦室—腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥研究

劉洪濤　王瓊　朱龍柏

[摘 要] 目的：分析小兒腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥現(xiàn)狀，探討防治策略。方法：觀察2011年5月—2014年5月收治隨訪3年以上的118例接受腦室-腹腔分流術(shù)治療的腦積水患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：118例患兒共出現(xiàn)并發(fā)癥35例，發(fā)生率29.7%，感染多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，過度分流多發(fā)生于術(shù)后4個(gè)月～術(shù)后1年，分流管梗阻多發(fā)生于術(shù)后1年～術(shù)后3年，不同類型并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；純悍至餍g(shù)后3個(gè)月內(nèi)分流管生存率下降速率為4.2%/月，隨著時(shí)間的延長，患兒分流管生存率下降速率逐漸減緩，平均分流管生存率下降速率為0.8%/月。年齡<3歲患兒感染發(fā)生率顯著高于年齡≥3歲患兒，術(shù)后體位頻繁變化患兒過度分流發(fā)生率顯著高于術(shù)后體位未頻繁變化患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：小兒腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且不同并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間有所差異，根據(jù)患兒實(shí)際狀態(tài)，于術(shù)后不同時(shí)期實(shí)施相應(yīng)防治方案，以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 小兒；腦積水；腦室-腹腔分流術(shù)；并發(fā)癥

中圖分類號：R720.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）04-038-03

DOI：10.11876/mimt201604015

Analysis of The Postoperative Complications Of Ventriculo-peritoneal Shunt In Pediatric Hydrocephalus LIU Hongtao1，WANG Qiong1，ZHU Longbai2. （1.Department of paediatrics；2. Department of general surgery，Huaguo Hospital of Dongfeng company，Shiyan 442000，China）

[Abstract] Objective： To analyse the postoperative complications of ventriculo-peritoneal shunt in pediatric hydrocephalus and explore prevention and control strategies. Methods： Observed the postoperative complications of 118 cases of children patients with hydrocephalus admitted from May 2011 to May 2014 who had been followed up for more than 3 years. Results： 35 cases of postoperative complications were found out with an incidence rate of 29.7%. Most of the infections occurred within the next 3 months， of excessive shunt within the next 4 to 12 months， while of shunt tube obstructions within the next 1 to 3 years. The differences of the incidence time from different complications had statistical significance（P<0.05）. The downward velocity of shunt tubes survival rate within 3 months after the operation was 4.2% per month. As time went on， the downward velocity gradually slowed down and the average velocity of shunt tubes survival rate was 0.8% per month. The infection rate of children patients under 3 was obviously higher than that of children more than 3 years old. The excessive shunt rate of of children with frequent postoperative position changes was significantly higher than that of children with unfrequent position changes. The difference had statistical significance（P<0.05）. Conclusion： The postoperative complications of ventriculo-peritoneal shunt in pediatric hydrocephalus had a high incidence risk and the incidence time of different complications varied. Targeted measures should be adopted concerning the conditions of patients among different postoperative periods to reduce the risk of complications.

[Key words] pediatric；hydrocephalus；ventriculo-peritoneal shunt；complications

腦積水多由脈絡(luò)叢腦脊液產(chǎn)生過多、腦脊液吸收障礙或腦積液循環(huán)受阻引發(fā)的腦脊液吸收、分泌及循環(huán)障礙導(dǎo)致[1]。側(cè)腦室腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室心房分流術(shù)、側(cè)腦室腦池分流術(shù)是臨床治療腦積水的主要分流方案，其中，腦室-腹腔分流術(shù)是臨床最常用方案，治療效果確切[2]。但文獻(xiàn)報(bào)道，腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后，患兒1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率在40%以上，是導(dǎo)致患兒術(shù)后殘疾甚至死亡的重要原因[3]。為明確小兒腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因，對我院2011年—2014年收治的118例接受腦室-腹腔分流術(shù)治療的腦積水患兒進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2011年5月—2014年5月收治的隨訪時(shí)間達(dá)到3年的118例接受腦室-腹腔分流術(shù)治療的腦積水[4]患兒進(jìn)行回顧性分析。118例患兒中，男67例，女51例，年齡3個(gè)月～14歲，平均（3.65±1.83）歲，病因：先天性腦積水71例，其他原因所致腦積水47例，臨床表現(xiàn)：顱圍增大80例，落日征37例，頭皮靜脈怒張25例，四肢肌張力增高7例，其他（顱壓增高、頭痛、嘔吐、乳頭水腫等）42例。

1.2 研究方法

1.2.1 隨訪及并發(fā)癥判定 患兒隨訪期間定期進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，觀察其隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。分流術(shù)后并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：感染：分流術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、進(jìn)食困難、意識障礙、精神異常、分流管走行部位紅斑、切口感染開裂等[6]；分流管梗阻：出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、易激惹、顱神經(jīng)麻痹等臨床癥狀、體征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)；過度分流：頭顱CT復(fù)查可見慢性硬膜下積液或血腫，部分患兒可合并頭痛、頭暈、偏身運(yùn)動障礙、癲癇等癥狀[7]；分流管功能障礙：綜合患兒癥狀、體征、腦脊液、病原體檢查及影像學(xué)檢查可明確診斷。

1.2.2 分析方法 記錄患兒并發(fā)癥發(fā)生率，并參照文獻(xiàn)引入分流管生存率概念[8]，分流管生存率=隨訪至某時(shí)間點(diǎn)未發(fā)生并發(fā)癥患兒例數(shù)/初始病例數(shù)×100%，主要反映分流術(shù)后并發(fā)癥對分流管功能的影響。而后按照患兒并發(fā)癥發(fā)生情況，對其年齡、病因、分流泵類型、術(shù)后體位、腦積水分類進(jìn)行比較，分析并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間及原因，探討防治對策。

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 患兒并發(fā)癥發(fā)生率及分流管生存率

118例患兒共接受腦室-腹腔分流135次，共出現(xiàn)并發(fā)癥35例，發(fā)生率29.7%，感染多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，過度分流多發(fā)生于術(shù)后4個(gè)月～術(shù)后1年，分流管梗阻多發(fā)生于術(shù)后1年～術(shù)后3年，不同類型并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

患兒分流術(shù)后3個(gè)月內(nèi)分流管生存率下降速率為4.2%/月，隨著時(shí)間延長，患兒分流管生存率下降速率逐漸減緩，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其平均分流管生存率下降速率為0.8%/月。見表2。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生原因分析

年齡<3歲患兒感染發(fā)生率20.3%，顯著高于年齡≥3歲患兒的4.1%，不同病因患兒感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低壓、中壓、可調(diào)壓分流泵術(shù)后過度分流發(fā)生率為7.1%、7.2%、8.6%；重度及非重度腦積水過度分流發(fā)生率為7.4%、7.7%；術(shù)后體位頻繁變化患兒過度分流發(fā)生率15.2%，顯著高于術(shù)后體位未頻繁變化患兒的2.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

感染是分流術(shù)后最常見并發(fā)癥，本研究患兒感染發(fā)生率為11.9%，且年齡<3歲患兒感染發(fā)生率較高，考慮與<3歲患兒免疫功能發(fā)育不完全，而腦室-腹腔分流導(dǎo)致的異物持續(xù)刺激與皮下隧道引發(fā)的細(xì)菌移位易引起感染發(fā)生[9]。有報(bào)道，預(yù)防性抗菌藥物可使腦積水患者分流術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低50%以上[10]，因此，我們認(rèn)為，對于分流術(shù)后感染的防治，首要措施應(yīng)為抗菌藥物的預(yù)防性使用，其次，可選用抗感染分流管替代普通分流管。需要注意的是，若患兒已出現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)參照Andreasen等[11]提出的建議，將感染的分流管拔除，并實(shí)施腦室外引流。

通過對不同分流泵類型、術(shù)后體位、腦積水分類的比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后體位的頻繁變化是導(dǎo)致患兒過度分流并發(fā)癥發(fā)生主要原因。主要由于患兒分流術(shù)后由臥位轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)，分流管腦室端與腹腔端可出現(xiàn)明顯壓力差，這一壓力差導(dǎo)致分流流量迅速上升，而后呈現(xiàn)緩慢下降狀態(tài)，即“虹吸效應(yīng)”，上述過程可進(jìn)一步導(dǎo)致低顱壓癥狀、橋靜脈撕裂甚至裂隙腦室綜合征發(fā)生[12-14]。因此，分流術(shù)后可使用抗虹吸裝置，在顱內(nèi)壓出現(xiàn)變化時(shí)，及時(shí)于淺表皮膚處接受大氣壓力，關(guān)閉或閉塞管腔，減少腦流速[15]。

本研究結(jié)果示，分流管梗阻最常發(fā)生于術(shù)后1年～術(shù)后3年，考慮于腦組織碎塊、血凝塊、脈絡(luò)叢組織、腦積液內(nèi)細(xì)胞及組織團(tuán)塊的長期聚積有關(guān)。Phan等[16]指出，分流管放置不當(dāng)也會增加分流管梗阻風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致分流失敗。故在今后的臨床工作中，應(yīng)嚴(yán)格保證分流管置于目標(biāo)位置，并教育患兒及家屬按壓閥門的正確方法，每天按壓閥門2～3次，防止碎裂的腦組織、沉渣、血凝塊等物質(zhì)對分流管造成阻塞。有學(xué)者建議可在腹腔鏡輔助下放置分流管、觀察分流效果、調(diào)整分流策略[17]。

分流管功能障礙可導(dǎo)致分流不足，其發(fā)生原因與分流壓力選擇不當(dāng)有關(guān)[18]。建議選擇可調(diào)壓分流泵，并根據(jù)患兒個(gè)體情況選擇適當(dāng)?shù)姆至鲏毫?，以避免再次分流手術(shù)。

與此同時(shí)，癲癇、分流管脫落、顱內(nèi)出血等腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥亦有所報(bào)道，結(jié)合本研究結(jié)論，可以認(rèn)為，小兒腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且與手術(shù)操作、患兒自身狀態(tài)、分流管選擇等多種因素均具有密切關(guān)聯(lián)，應(yīng)注重提高手術(shù)操作技術(shù)、選擇適當(dāng)分流裝置、合理應(yīng)用抗菌藥物，以降低或消除并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

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