狼瘡性腎炎病理評(píng)分與臨床評(píng)分相關(guān)性分析

賈楠　陳潔　杜罕　張瑩

[摘 要] 目的：分析狼瘡性腎炎（Lupus nephritis，LN）病理評(píng)分與臨床評(píng)分的相關(guān)性，為LN患者病理活動(dòng)性的無創(chuàng)評(píng)估提供參考依據(jù)。方法：選取2013年9月—2015年9月收治的228例LN患者，分析其實(shí)驗(yàn)室檢查、腎臟病理檢查結(jié)果與英國狼瘡評(píng)估組指數(shù)2004（BLIAG 2004）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)2000（SLEDAI 2000）評(píng)分，分析病理檢查指標(biāo)與兩種臨床評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果：病理分型為Ⅳ型患者AI評(píng)分、BILAG 2004、SLEDAI 2000評(píng)分最高，Ⅵ型患者CI、TIL評(píng)分最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。病理分型為Ⅳ型尿蛋白異常率、鏡下血尿發(fā)生率分別為73.00%、54.00%，顯著高于其他各病理分型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不同病理類型患者其他血液系統(tǒng)受累情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。BILAG 2004評(píng)分、SLEDAI 2000評(píng)分均與患者病理AI評(píng)分呈正相關(guān)，BILAG 2004評(píng)分較SLEDAI 2000評(píng)分相關(guān)性更佳。結(jié)論：綜合應(yīng)用BILAG 2004、SLEDAI 2000評(píng)分有助于客觀評(píng)估LN患者疾病活動(dòng)性，為臨床個(gè)體化治療方案的制定與實(shí)施提供參考，若兩種評(píng)分結(jié)果不一致時(shí)，建議以BILAG 2004評(píng)分結(jié)果為準(zhǔn)。

[關(guān)鍵詞] 狼瘡性腎炎；病理評(píng)分；臨床評(píng)分；相關(guān)性

中圖分類號(hào)：R539.24 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）04-028-03

DOI：10.11876/mimt201604011

狼瘡性腎炎（Lupus nephritis，LN）是由系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及腎臟后引發(fā)的特殊性免疫復(fù)合物性腎炎，是SLE患者死亡的最常見原因之一[1]。腎臟病理檢查是明確腎臟結(jié)構(gòu)、功能改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于有創(chuàng)檢查，而部分患者一般情況較差、臨床耐受度及接受度有限，往往導(dǎo)致該方案的臨床應(yīng)用受到限制[2]。對(duì)于SLE活動(dòng)性，已有多種評(píng)分體系[3]。本研究分析英國狼瘡評(píng)估組指數(shù)2004（BLIAG 2004）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)2000（SLEDAI 2000）病理評(píng)分與臨床評(píng)分的相關(guān)性，為臨床治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月—2015年9月收治的LN患者進(jìn)行回顧性分析。排除1）病情嚴(yán)重度、病情活動(dòng)度分級(jí)不明確，或病理分型、臨床表現(xiàn)不明確；2）藥物性狼瘡；3）合并急慢性感染或惡性腫瘤者。228例入選患者參照美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)、國際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)制定的LN診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合確診[4]，

且實(shí)驗(yàn)室檢查、腎臟病理檢查結(jié)果及臨床評(píng)分資料完整。228例患者中，男39例，女189例，年齡7～62歲，平均（32.90±9.48）歲，病程2周～165個(gè)月，平均（21.35±4.81）個(gè)月。

1.2 分析方法及統(tǒng)計(jì)

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 整理患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血漿白蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查資料，用于不同病理類型LN相互比較。

1.2.2 腎臟病理檢查 患者均接受B超定位下經(jīng)皮腎活檢，參照國際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)制定的LN分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)光鏡、電鏡、免疫熒光檢查結(jié)果判斷LN病理分型[5]：Ⅰ型：微小系膜性LN；Ⅱ型：系膜增生性LN；Ⅲ型：局灶性LN；Ⅳ型：彌漫節(jié)段性或彌漫性球性LN；Ⅴ型：膜性LN；Ⅵ型：晚期硬化性LN。此外，按照光鏡下腎臟病變活動(dòng)性、慢性化程度及腎小管間質(zhì)病變狀態(tài)，使用半定量方法，以（-）、（+）、（++）、（+++）評(píng)定輕重度，并以活動(dòng)性指數(shù)（AI）、慢性指數(shù)（CI）、腎小管間質(zhì)病變（TIL）進(jìn)行表示，其中AI總分為0～24分，CI總分為0～12分，TIL總分為1～12分（1～4分為1級(jí)，5～8分為2級(jí)，9～12分為3級(jí)）[6]。

1.2.3 臨床評(píng)分 BLIAG 2004評(píng)分參照文獻(xiàn)[7]以8個(gè)系統(tǒng)受累情況評(píng)分，各系統(tǒng)以A、B、C、D區(qū)分病情，分別計(jì)9、4、1、0分。SLEDAI 2000評(píng)分[8]：以九個(gè)系統(tǒng)共24項(xiàng)臨床指標(biāo)得分判斷病情，0～4分為基本無活動(dòng)，5～9分為輕度活動(dòng)，10～14分為中度活動(dòng)，≥15分為重度活動(dòng)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，Person法進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 不同病理分型患者癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查

Ⅳ型患者高血壓發(fā)病率為60.00%，顯著高于其他各病理分型患者，Ⅴ型患者腎病綜合征發(fā)病率為81.48%，顯著高于其他各病理分型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腎炎綜合征患者以Ⅱ型、Ⅲ型為主，腎功能不全患者以Ⅲ型為主。

病理分型為Ⅳ型尿蛋白異常率、鏡下血尿發(fā)生率分別為73.00%、54.00%，顯著高于其他各病理分型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不同病理類型患者其他血液系統(tǒng)受累情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 不同病理分型患者病理評(píng)分及臨床評(píng)分

病理分型為Ⅳ型患者AI評(píng)分、BILAG 2004、SLEDAI 2000評(píng)分最高，Ⅵ型患者CI、TIL評(píng)分最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 病理評(píng)分與臨床評(píng)分的相關(guān)性

相關(guān)性分析示，BILAG 2004評(píng)分、SLEDAI 2000評(píng)分均與患者病理AI評(píng)分呈正相關(guān)，BILAG 2004評(píng)分較SLEDAI 2000評(píng)分相關(guān)性更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腎臟是SLE最常累及的器官之一，免疫復(fù)合物可沉積于腎小球基底膜、系膜及腎小管基底膜、間質(zhì)血管壁等多個(gè)部位，故LN患者腎臟病變十分復(fù)雜，呈現(xiàn)多樣性及多變性[9]。加之SLE可累及其他系統(tǒng)與器官，進(jìn)一步導(dǎo)致臨床對(duì)LN疾病活動(dòng)度的判斷困難增加[10]。

SLEDAI和BILAG是目前臨床評(píng)估LN病情活動(dòng)度的兩種常用工具，前者主要參照一系列系統(tǒng)器官表現(xiàn)評(píng)估患者病情進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，但局限性在于器官特異性有限，且不具備分層功能，故僅當(dāng)患者臨床表現(xiàn)完全消失后SLEDAI評(píng)分方可下降，若患者器官癥狀有所改善，其SLEDAI評(píng)分往往無明顯變化，靈敏度有限[11]。BILAG具有分層計(jì)分功能，且可明確各系統(tǒng)器官病變積分改變狀態(tài)，但該評(píng)分方案將患者的自我評(píng)估亦納入其中，往往導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果受患者主觀因素影響較為明顯[12]。

SLEDAI 2000是在原始SLEDAI評(píng)分基礎(chǔ)上改良而來的新型評(píng)分系統(tǒng)，其將脫發(fā)、黏膜潰瘍、皮疹、蛋白尿等LN常見癥狀納入活動(dòng)性指標(biāo)，全面性得以提高；BILAG 2004將眼科、胃腸道及血管炎表現(xiàn)納入評(píng)價(jià)，能夠更為真實(shí)、準(zhǔn)確地反應(yīng)患者病情活動(dòng)度[13-14]。

AI是反映腎穿刺即刻腎組織病變活動(dòng)性的重要指標(biāo)，有學(xué)者將AI≥10視為預(yù)示病情嚴(yán)重、預(yù)后不良指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果示，病理分型為Ⅳ型患者AI評(píng)分、BILAG 2004、SLEDAI 2000評(píng)分最高，Ⅵ型患者CI、TIL評(píng)分最高，與Ceccarelli等[16]研究結(jié)論相仿，說明隨著患者病情的進(jìn)一步加劇，其AI評(píng)分有所下降，伴隨著CI、TIL評(píng)分的明顯上升，此時(shí)患者慢性腎臟損害往往已處于中晚期，即使行強(qiáng)化治療也無法取得滿意療效。且Ⅵ型患者往往已合并腎臟穿刺禁忌證或?qū)τ袆?chuàng)檢查的耐受度較低。

本研究結(jié)果示，BILAG 2004評(píng)分、SLEDAI 2000評(píng)分均與患者病理AI評(píng)分呈正相關(guān)，BILAG 2004評(píng)分較SLEDAI 2000評(píng)分相關(guān)性更佳，BILAG 2004對(duì)腎臟損傷評(píng)估優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：1）BILAG 2004評(píng)分可兼顧主客觀感受，評(píng)價(jià)結(jié)果較為全面；2）可評(píng)估患者整體病情，亦可明確患者各個(gè)系統(tǒng)病變狀態(tài)[17]；3）根據(jù)不同血小板、尿蛋白水平及皮膚損害程度，可明確區(qū)分病情嚴(yán)重度；4）當(dāng)患者臨床癥狀改善時(shí)，BILAG 2004評(píng)分可隨之變化，其較高的靈敏度為患者治療效果的判定亦提供了參考依據(jù)[18]。

綜上所述，LN病理評(píng)分與臨床評(píng)分具有較高的相關(guān)性，其無創(chuàng)、便捷的特點(diǎn)為患者病情的整體評(píng)估及治療策略的制定提供了良好的參考。

參 考 文 獻(xiàn)

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