全民醫(yī)保的思考與研究

代海

隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，人民追求更高質(zhì)量的生活，對生命健康的需求也隨之增強。與有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源產(chǎn)生矛盾，尤其是城鄉(xiāng)劃定區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均影響人民群眾便捷充分享受醫(yī)療待遇。

一、統(tǒng)一醫(yī)療保險管理機構

1、整合經(jīng)辦機構

市、縣兩級人民政府都設有醫(yī)保經(jīng)辦機構，按規(guī)格配備人員、辦公經(jīng)費。分別是新農(nóng)合中心、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中心、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中心。目前，三個中心分屬衛(wèi)生和人社兩個部門管理。兩個部門承辦醫(yī)保分別聯(lián)系相同的醫(yī)院、財政、鄉(xiāng)、縣、市三級政府，內(nèi)部管理機制、辦公用地、業(yè)務屬性等全部類同。整合經(jīng)辦機構可有效縮減政府開支，精簡政府機構人員。

2、整合人力資源

整合人力資源的途徑是：按照編制隨事走，人隨編制走的原則，將人員整體劃轉(zhuǎn)至一個部門。完善經(jīng)辦人員管理制度，按照管理和經(jīng)辦的工作性質(zhì)不同，區(qū)別設置人員崗位，建立管理和經(jīng)辦分開，醫(yī)保運行的內(nèi)控機制，相互監(jiān)督制約。

3、歸屬一個部門管理

目前五項社會保險中，只有醫(yī)療保險中的新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，其他四項險種以及醫(yī)療保險中的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由社會保障部門管理，將新農(nóng)合歸并社會保障部門管理，體現(xiàn)了歷次機構改革的基本精神，是社會保險制度合并管理的必由之路，是完成“五險合一”的社會保險管理體制的關鍵環(huán)節(jié)。新農(nóng)合歸勞動部門管理對改革沖擊力最小，改革成本最小。醫(yī)療保險管理體制應當服從社會保險管理體制。醫(yī)保是社保的一個組成部分，納入整個社保提心，才能充分發(fā)揮功能作用，為保證社會保險制度的完整性，為前面優(yōu)化社會保障制度制度，新農(nóng)合應當劃歸社會保障部門統(tǒng)一管理。從管辦分離的角度考量，將新農(nóng)合職能從衛(wèi)生部門分離出來將有利于鞏固醫(yī)療保險社會成效。從重復參保的角度看，歸屬一個部門管理后，管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一，可杜絕重復參保，重復繳費，財政重復補貼的問題。

二、融合整合三大醫(yī)保險種

1、建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策

全民醫(yī)保的最終目的是人人享有公平一致的醫(yī)保待遇。建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療政策，第一統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標準?，F(xiàn)行的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度財政補助一致，在個人的繳費標準上略有差別，可折中考慮個人繳費標準。

2、統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息系統(tǒng)管理

城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的網(wǎng)絡信息管理系統(tǒng)由政府部門委托軟件公司開發(fā)，通過協(xié)議運行管理。政府支付相關費用。就目前看，網(wǎng)絡管理存在重復建設，資金浪費嚴重，三種醫(yī)保由不同的軟件開發(fā)公司承辦，開發(fā)費用、日常維護費用等均由政府開支。信息系統(tǒng)統(tǒng)一之后，政府開支縮減，醫(yī)保運行本身的宏觀數(shù)據(jù)提取更全面準備便捷。群眾參保繳費更加方便，可有效杜絕重復參保、重復享受待遇的現(xiàn)象。為下步的異地結(jié)算，提高統(tǒng)籌層級，省級聯(lián)網(wǎng)等做基礎性建設準備。

3、統(tǒng)一三個基本目錄（藥品、診療、醫(yī)療服務設施）

城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保和新農(nóng)合屬于基本醫(yī)療保險范疇，不同于商業(yè)保險，受籌資水平限制，側(cè)重保障基本，使用的藥品、診療、醫(yī)療服務設施等都在的基礎范圍內(nèi)。醫(yī)保的三個基本目錄管理權限在省級，市縣沒有確定醫(yī)保三個目錄權限。新農(nóng)合目錄在省衛(wèi)生部門，城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保在省人力資源社會保障部門，兩部門根據(jù)國家總體標準，根據(jù)自身險種分別設定三個目錄范圍，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三個醫(yī)保目錄各不相同。醫(yī)生在治病用藥過程中，根據(jù)不同險種基本目錄范圍，分別設計治療方案，需要考慮患者在治病過程中個人經(jīng)濟負擔，盡量多用所參加醫(yī)?？梢詧箐N的項目，但不一定是最佳的治療方案。參?；颊咭蛏矸莸仍騾⒓拥碾U種不同，個人花銷不同，造成攀比。統(tǒng)一三種醫(yī)保的藥品、診療、醫(yī)療服務實施使用范圍，有利于維護參?；颊叩慕】禉嘁妗崿F(xiàn)參?；颊吖娇杉暗尼t(yī)保待遇。

三、大力發(fā)展商業(yè)補充醫(yī)療保險

1、定位商業(yè)補充保險功能

現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度包括基本醫(yī)療保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助制度。商業(yè)補充醫(yī)療保險作為醫(yī)療保障制度的有益補充，功能定位為基本醫(yī)療保險保沒有保障部分，通過商業(yè)補充醫(yī)療保險，享受更寬泛的醫(yī)療保險待遇。商業(yè)保險的籌資方式較為靈活，提供個性化差別服務，滿足不同人群需求。

2、政府鼓勵提供平臺

現(xiàn)行醫(yī)保管理和經(jīng)辦主要職能在政府及部門，優(yōu)勢有利于宏觀上的把控，弊端為運行成本高，經(jīng)辦繁瑣。鼓勵商業(yè)保險在基本醫(yī)療保險的承辦份額，逐步減少政府直接經(jīng)辦具體事項。發(fā)揮商業(yè)保險公司專業(yè)優(yōu)長，利用保險公司建設比較完備的人力資源隊伍、企業(yè)管理體制、業(yè)務信息平臺、全國機構連鎖等條件，直接將由政府管理的醫(yī)療保險嫁接給優(yōu)秀的商業(yè)保險公司，替代政府有限的對醫(yī)保管理的能力，作為包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障管理體系、管理水平、管理能力全面升級的有效路徑。