增齡性認(rèn)知減退的預(yù)防和干預(yù)策略

鄧永濤　代明彬　呂洋

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增齡性認(rèn)知減退的預(yù)防和干預(yù)策略

鄧永濤代明彬呂洋

呂洋　教授

隨著全球老齡化進(jìn)展,增齡性認(rèn)知減退問題接踵而至,對(duì)癡呆進(jìn)行預(yù)防和治療顯得尤為迫切。我們面臨著藥物和非藥物治療方式的選擇,遺憾的是,至今為止,世界上沒有一種藥物能夠真正逆轉(zhuǎn)癡呆的發(fā)展。而眾多非藥物治療方式,如音樂療法、光照療法、運(yùn)動(dòng)療法、飲食療法等,越來越多地用于緩解和改善患者的認(rèn)知和精神行為癥狀。此外,針對(duì)癡呆的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防,將大大降低癡呆的發(fā)病率。因此,本文就增齡性認(rèn)知減退的現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素、預(yù)防和干預(yù)策略進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí),總結(jié)如下。

1　老年期認(rèn)知減退和癡呆的概況

2015年國際阿爾茨海默病協(xié)會(huì)報(bào)告指出,全球有4600萬人患有癡呆,預(yù)計(jì)到2050年全球的癡呆患病人數(shù)將達(dá)1.315億。然而,在2013年的報(bào)告中預(yù)估到2050年全球癡呆患病人數(shù)為1.15億,這預(yù)示癡呆在以遠(yuǎn)超預(yù)估的速度蔓延。其中,58%的癡呆患者生活在中低收入國家,預(yù)計(jì)這個(gè)數(shù)字將在2030年增加到63%,2050年增加到71%[1]。而生活在中低收入國家的癡呆患者有94%的都是在家里進(jìn)行照顧。這將給中低收入國家中有癡呆患者的家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

隨著年齡的增加,癡呆發(fā)病率也增加,但是不同地區(qū)癡呆發(fā)病率的倍增年限不同,北美年齡每增加5.3歲,癡呆發(fā)病率增加1倍,在亞太地區(qū)是5.7歲,東亞是6.3歲,中歐和西歐則是6.5歲,而最長的是東南亞10.6歲。中國的癡呆人數(shù)占全球25%,大約有900萬癡呆老人[2]。國內(nèi)賈建平教授最新的研究顯示，中國>65歲的老年人癡呆的患病率為5.14%,>85歲則增至23.66%[3],可以想象,中國作為世界上唯一老年人過億的國家,癡呆老人在未來的幾十年將迅速增加,嚴(yán)重影響我國“健康老齡化”的目標(biāo),是急需解決的難題。

2　對(duì)老年人進(jìn)行癡呆防治的重要性

老年期癡呆對(duì)老年人自身健康生活及家庭帶來嚴(yán)重人力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一方面,因癡呆患者早期記憶力障礙,對(duì)人及事物容易遺忘,同時(shí)其他認(rèn)知功能下降,執(zhí)行功能缺失或不能,對(duì)環(huán)境定向障礙,導(dǎo)致日常生活能力下降,生活不能自理,如穿衣、家務(wù)、打電話、管理財(cái)務(wù)等,并且容易走失,社交功能下降及社會(huì)范圍縮小。另一方面,若病人不及時(shí)診斷及治療,病情將進(jìn)行性發(fā)展,繼發(fā)或合并精神、行為異常,如淡漠、譫妄、躁狂、幻視幻聽、性格改變等,使其病情錯(cuò)綜復(fù)雜。再者,癡呆病人常因肺炎、骨折、誤吸、褥瘡、衰竭等并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。因此,癡呆相關(guān)疾病已經(jīng)成為老年人健康的第四大殺手,照顧者、家庭、社會(huì)人力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)急劇增加,社會(huì)撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)加重。防治認(rèn)知減退和癡呆是保障我國實(shí)現(xiàn)健康老齡化的關(guān)鍵措施之一。

3　癡呆診斷和治療中的困境

癡呆和認(rèn)知功能障礙是常見老年綜合征之一[4],隨著我國老齡化進(jìn)程,癡呆逐漸成為影響老年人生活質(zhì)量和身體健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。由于癡呆的癥狀涉及認(rèn)知、精神行為和社會(huì)生活能力,起病往往比較隱匿,公眾對(duì)相關(guān)癥狀知曉率低、而且對(duì)癡呆疾病有很強(qiáng)的羞恥感,因此在出現(xiàn)癥狀的早期往往不能及時(shí)就診,一般都是中重度階段因?yàn)椴l(fā)癥或精神行為癥狀就診,這時(shí)已經(jīng)失去最佳治療時(shí)機(jī),導(dǎo)致患者死亡率和致殘率顯著增加,從而增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)及照護(hù)負(fù)擔(dān)。同時(shí),大部分醫(yī)務(wù)人員在本科、?？齐A段對(duì)癡呆相關(guān)疾病未進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí),導(dǎo)致基層醫(yī)師對(duì)癡呆的早期癥狀不能很好識(shí)別和診斷,從而延遲患者的診斷時(shí)間,對(duì)已經(jīng)診斷癡呆的患者,醫(yī)務(wù)人員也缺乏治療、訓(xùn)練和管理的技能。要想改變目前對(duì)癡呆疾病知曉率、就診率、治療率低的現(xiàn)狀,需要政府、社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生管理部門開展不同形式的公益活動(dòng),對(duì)公眾進(jìn)行癡呆相關(guān)知識(shí)的健康教育,對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行癡呆診療管理知識(shí)的培訓(xùn),推動(dòng)癡呆相關(guān)疾病的診治水平和訓(xùn)練管理技能。

4　老年人認(rèn)知減退的危險(xiǎn)因素

導(dǎo)致癡呆的危險(xiǎn)因素諸多,而危險(xiǎn)因素的預(yù)防及控制是防治認(rèn)知減退的重要方向[5]。危險(xiǎn)因素包括不可控制的危險(xiǎn)因素和可控制的危險(xiǎn)因素。不可控制的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、遺傳基因等?？煽刂频奈ｋU(xiǎn)因素包括環(huán)境因素(出生、生活環(huán)境、受教育程度)、社會(huì)生活行為方式(吸煙、酗酒、少活動(dòng)等)、疾病因素(血管性疾病、焦慮抑郁、睡眠障礙等)等[6-8]。由此可見,認(rèn)知功能的減退牽涉到很多方面,是一個(gè)多因素共同作用或單因素起主要作用導(dǎo)致的結(jié)果。

年齡、性別、遺傳基因等因素不可改變,但中年早期可控制危險(xiǎn)因素的防范可降低認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。因此了解可控制的危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。眾多的研究顯示,受教育程度低、受教育程度低的家庭、從事單一的工作等環(huán)境因素,長期飲酒、吸煙、不健康飲食、缺乏認(rèn)知活動(dòng)和體育鍛煉、中年肥胖等社會(huì)生活行為方式,中年高血壓、糖尿病、糖耐量異常、血脂異常、冠心病、抑郁、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、帕金森病、顱腦損傷等慢性疾病都是造成老年人認(rèn)知下降的重要危險(xiǎn)因素[9-11];我們?cè)诶夏昃C合評(píng)估的研究中也發(fā)現(xiàn),高血壓、血脂異常、冠心病等血管因素,以及營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是輕度認(rèn)知障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素[12]。

5　預(yù)防認(rèn)知功能減退的策略

由于嬰幼兒期的喂養(yǎng)方式、學(xué)齡期的成績和受教育程度、以及中年期的慢性疾病、缺乏體育鍛煉、吸煙、生活態(tài)度等因素與認(rèn)知減退相關(guān)[11,13],因此預(yù)防增齡性認(rèn)知減退是一項(xiàng)從出生到老年的巨大工程,可分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防[14]。一級(jí)預(yù)防分2個(gè)階段,一是從嬰兒、兒童到青少年階段,包括為產(chǎn)婦和嬰兒提供最優(yōu)的營養(yǎng),提供良好的教育,進(jìn)行認(rèn)知功能刺激,通過健康飲食預(yù)防小兒肥胖,預(yù)防挑食,禁止兒童吸煙,保證充足的體育運(yùn)動(dòng),積極參加課外活動(dòng),鼓勵(lì)小孩上高中考大學(xué)。二是中年階段,首先要努力預(yù)防肥胖,限制鹽的攝入,保持體育活動(dòng),定期監(jiān)測血糖和血壓,預(yù)防高血壓和糖尿病;其次是進(jìn)食富含水果、蔬菜、豆類、所有谷物、橄欖油、少量肉和全脂乳制品的飲食,最后是戒煙。二級(jí)預(yù)防同樣分2個(gè)階段,在中年階段,應(yīng)該控制肥胖,加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng),控制高血壓,在維持最佳體重的基礎(chǔ)上保證總的能量的攝入,改善與飲食相關(guān)的血管危險(xiǎn)因素。在老年階段,對(duì)所有老年人予認(rèn)知刺激活動(dòng),如小組活動(dòng)、社交、音樂、文學(xué)、紙牌游戲及參與社區(qū)活動(dòng)等,有利于社會(huì)交往;進(jìn)行適當(dāng)?shù)男蓍e運(yùn)動(dòng),提高肌肉力量和耐力;還應(yīng)該監(jiān)測和控制營養(yǎng)不良,定期行膳食評(píng)估和咨詢。此外,對(duì)有記憶下降主訴或有早期認(rèn)知能力下降的老年人建議進(jìn)行針對(duì)性的認(rèn)知干預(yù)。

6　認(rèn)知功能減退的干預(yù)

認(rèn)知功能減退的干預(yù)可以分為藥物和非藥物2大類,非藥物治療貫穿其預(yù)防、治療整個(gè)過程中,常見的非藥物治療包括認(rèn)知訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)治療、危險(xiǎn)因素控制、生活習(xí)慣改變、音樂療法、光照療法、飲食治療等策略。在此,對(duì)主要非藥物干預(yù)進(jìn)行介紹。

6.1音樂治療音樂治療就是運(yùn)用一切音樂活動(dòng)的各種形式,包括聽、唱、演奏、律動(dòng)等各種手段進(jìn)行刺激與催眠并有聲音激發(fā)人體反應(yīng),使人達(dá)到健康的目的。音樂治療有助于緩解阿爾茨海默病患者的認(rèn)知衰退、喚醒人體記憶[15]。音樂治療對(duì)改善癡呆患者的焦慮和易怒、退縮、抑郁、恐懼、妄想、猜疑、攻擊、幻想、幻覺、無目的的漫游、激動(dòng)不安及睡眠問題等精神行為癥狀作用明確。除此之外,音樂治療對(duì)阿爾茨海默病患者的各種語言功能障礙有一定的改善作用[16]。此外,音樂治療可以采取個(gè)性化、個(gè)別化治療,也可以采用團(tuán)體治療。這2種方法各有優(yōu)勢,個(gè)別化治療針對(duì)性更強(qiáng),而團(tuán)體治療參與、互動(dòng)性更強(qiáng),更利于社會(huì)適應(yīng)和交流。對(duì)認(rèn)知障礙的老人而言,應(yīng)當(dāng)了解其音樂愛好的背景,個(gè)體化制定音樂治療方案,采取個(gè)別治療和團(tuán)體治療相結(jié)合的原則,個(gè)別治療建議每天固定時(shí)間段進(jìn)行,可選擇早晚餐后或睡前進(jìn)行,也可以選擇患者比較喜歡的時(shí)間段進(jìn)行,持續(xù)30～60 min;團(tuán)體治療則建議每周≥3次,每次持續(xù)時(shí)間30～60 min[17-18],根據(jù)所選的音樂形式而定。

6.2光照治療光照治療是以日光或特定波長光為光源進(jìn)行照射的一種非藥物療法。該療法對(duì)于癡呆患者睡眠質(zhì)量的改善和焦慮抑郁癥狀的緩解已得到證實(shí)[19-20],但不同顏色的光源、光照強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間對(duì)于癡呆病人精神行為癥狀的改善作用不同。雖然有關(guān)研究均報(bào)道光照治療對(duì)改善癡呆患者的睡眠質(zhì)量、晝夜節(jié)律顛倒及煩躁情緒有改善作用，但目前我國老年癡呆的光療研究并不多,尤其缺乏大樣本的隨訪研究,光照治療的效果評(píng)價(jià)仍需進(jìn)一步的試驗(yàn)數(shù)據(jù)來證實(shí)。對(duì)于有活動(dòng)能力的癡呆患者建議多進(jìn)行戶外活動(dòng),盡可能多地接受自然光的照射。對(duì)于喪失活動(dòng)能力的癡呆患者則建議選擇波長為450～500 nm的光源,光照時(shí)間從早上6～8點(diǎn)開始,持續(xù)到晚上6點(diǎn)。雖然沒有研究證明何種顏色的光源更有優(yōu)勢,但是,已有試驗(yàn)證明，500 nm左右青白光的照射有效[20]。

6.3飲食治療營養(yǎng)不良與認(rèn)知功能障礙相互影響[21],飲食模式與認(rèn)知功能減退和癡呆相關(guān),營養(yǎng)是預(yù)防和延緩癡呆策略中重要的可變因素,堅(jiān)持長期健康均衡飲食有助于改善癡呆患者的營養(yǎng)狀況,減緩癡呆的發(fā)展[22]。近期意大利學(xué)者前瞻性研究報(bào)道揭示地中海式飲食可降低認(rèn)知功能衰退,從而減少阿爾茨海默病的發(fā)生[23]。膳食補(bǔ)充抗氧化劑、維生素B、多酚和多不飽和脂肪酸有益于阿爾茨海默病[24]。但是,也有研究認(rèn)為沒有哪一種飲食明確與認(rèn)知功能障礙的發(fā)展有密切相關(guān)性[25]。雖然地中海式飲食可能對(duì)阻礙認(rèn)知功能障礙的發(fā)展有益,但對(duì)我國人口是否亦然,目前尚缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照隨訪研究數(shù)據(jù)支持。這或?qū)⑹俏覈V呆的飲食治療未來的研究方向之一。根據(jù)2014年《飲食及生活方式預(yù)防阿爾茨海默病指南》[26]及Van de Rest等[27]的研究,建議科學(xué)安排三餐如下。早餐:以中度含糖(碳水化合物)及優(yōu)質(zhì)蛋白的食品為主,脂肪含量宜少。如100 g饅頭(或面條),1個(gè)雞蛋,1碗豆汁或牛奶,150 g水果或蔬菜。午餐:高蛋白、低脂肪、碳水化合物適量,多選擇一些富含膽堿的食物。如150 g米飯(或饅頭),150 g雞肉或魚肉,100 g豆制品(或花生仁、果仁),250 g蔬菜或水果。晚餐:原則是高碳水化合物、低蛋白、低脂肪。如100 g米飯(或者饅頭),1個(gè)雞蛋羹,外加適量鮮菜或水果。

6.4運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)療法是指通過各種體能運(yùn)動(dòng)方式改善認(rèn)知功能的方法,是認(rèn)知功能障礙一種重要的非藥物治療干預(yù)方式[28-29]。近期有些研究顯示長期、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)對(duì)認(rèn)知、癡呆的風(fēng)險(xiǎn)、癡呆進(jìn)展有顯著益處,明顯改善癡呆病人的記憶力、注意力和執(zhí)行力[30]。中年時(shí)期規(guī)律、長期運(yùn)動(dòng)在隨后能夠降低輕度認(rèn)知障礙和及癡呆的患病風(fēng)險(xiǎn)[31];阿爾茨海默病患者堅(jiān)持及長期維持體力活動(dòng)能顯著降低死亡率[32]。其可能的機(jī)制包括神經(jīng)保護(hù)作用、增加海馬體積、大腦皮質(zhì)體層、改善血管危險(xiǎn)因素、心腦血管保護(hù)作用等[33]。因此,我們建議認(rèn)知功能障礙老年人應(yīng)該進(jìn)行長期、規(guī)律的有氧、力量訓(xùn)練和柔韌性運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)包括散步、慢跑、健身操、舞蹈、太極拳和家庭活動(dòng)(如家庭勞務(wù)、鏟雪、掃樹葉)等等。有站立行走障礙的病人可行坐姿練習(xí),如使用劃船機(jī)、踏板車,或采用一些健身器材。每周堅(jiān)持3～5次,每次>30 min,每次運(yùn)動(dòng)后輔以放松理療。最后,結(jié)合病人的病情，進(jìn)行個(gè)體化(運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、時(shí)間、頻次等)、有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,并動(dòng)態(tài)評(píng)估認(rèn)知功能。

6.5危險(xiǎn)因素的控制研究表明認(rèn)知減退危險(xiǎn)因素的早期有效干預(yù)可以預(yù)防或推遲癡呆的發(fā)生,因此早期預(yù)防、干預(yù)、推遲癡呆的防治十分重要。全面提高民眾的受教育程度,較高的智力水平能夠有效預(yù)防癡呆的發(fā)生及發(fā)展;至少從中年開始堅(jiān)持健康的生活方式,如戒煙限酒,健康飲食,保持適當(dāng)體質(zhì)量,堅(jiān)持體育鍛煉,充足睡眠,避免焦慮抑郁等有利于預(yù)防癡呆;積極防治心腦血管疾病,治療高血壓、糖尿病、血脂異常等損害神經(jīng)系統(tǒng)的疾病也有利于認(rèn)知改善。根據(jù)國內(nèi)外研究建議,對(duì)于年齡<80歲的老年人,血壓控制在140/90 mmHg以內(nèi),>80歲的老年人血壓控制在150/90 mmHg以下,糖尿病病人血壓控制在140/85 mmHg以內(nèi),并避免低血壓發(fā)生[34];同時(shí)應(yīng)使空腹血糖<7.2 mmol/L,餐后血糖<10 mmol/L,注意避免低血糖,建議多數(shù)老年人糖化血紅蛋白應(yīng)控制在<7%,對(duì)于有認(rèn)知障礙的老年人,糖化血紅蛋白可控制在<8%[35]。我們?cè)趯?duì)597名年齡>60歲的老年人進(jìn)行綜合評(píng)估的研究中發(fā)現(xiàn),收縮壓130 mmHg,總膽固醇4.96 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇2.66 mmol/L左右的水平有利于維持老年人的認(rèn)知功能[12]。

6.6主動(dòng)的認(rèn)知活動(dòng)認(rèn)知訓(xùn)練是老年癡呆病人一項(xiàng)重要治療方法[36],主動(dòng)的認(rèn)知活動(dòng)對(duì)認(rèn)知功能障礙有積極預(yù)防和改善作用。積極參加社會(huì)活動(dòng),讓大腦“動(dòng)”起來,不斷學(xué)習(xí),積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)更重要。但臨床工作中容易忽視認(rèn)知訓(xùn)練工作,并且目前國內(nèi)開展較慢且不完善。在不同的場所,如醫(yī)院、養(yǎng)老院、社區(qū)等應(yīng)有不同的認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容,一方面,老年癡呆病人認(rèn)知功能障礙程度不同,同時(shí)合并其他疾病;認(rèn)知訓(xùn)練需個(gè)體化,如重度癡呆患者應(yīng)選擇簡單、容易操作的項(xiàng)目,如念讀文字、跟讀等;另一方面,需考慮具體場所環(huán)境條件,如在醫(yī)院因場地可能認(rèn)知訓(xùn)練比較受限,而養(yǎng)護(hù)中心認(rèn)知訓(xùn)練項(xiàng)目可以豐富多樣。主動(dòng)認(rèn)知活動(dòng)如填字游戲、玩撲克、打麻將、參加社團(tuán)活動(dòng)、藝術(shù)活動(dòng)(書法、繪畫、舞蹈等)[14]。認(rèn)知訓(xùn)練可以分為個(gè)體、團(tuán)體訓(xùn)練。對(duì)于嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或合并精神行為異常病人,可以實(shí)施單獨(dú)訓(xùn)練,如教其讀書識(shí)字、情景記憶等。文字書籍方面,老年人可以一起閱讀[37]、識(shí)圖畫、背誦詩詞、講故事等內(nèi)容;參加社團(tuán)活動(dòng)方面,病人可以參與體育運(yùn)動(dòng)、聽音樂(音樂療法)[38]、唱歌、跳舞、手工制作等。建議每項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容每周2～3次,并且訓(xùn)練內(nèi)容需多樣性,身體鍛煉與認(rèn)知能力訓(xùn)練結(jié)合[39],避免單一、重復(fù),每次訓(xùn)練時(shí)間30～60 min不等。重要是讓老年人在活動(dòng)中理解訓(xùn)練內(nèi)容、總結(jié)規(guī)律,達(dá)到認(rèn)知訓(xùn)練目的,并評(píng)估認(rèn)知訓(xùn)練有效性,以預(yù)防及延遲老年人認(rèn)知功能下降。

綜上所述,增齡性認(rèn)知減退問題已十分嚴(yán)峻,影響認(rèn)知減退的因素眾多,但其致認(rèn)知減退的機(jī)制仍不十分明確,目前尚無十分有效的預(yù)防和治療癡呆的方法。因此,針對(duì)認(rèn)知減退各個(gè)階段的不同特點(diǎn)進(jìn)行積極的預(yù)防和治療是必然的選擇。相信隨著研究的不斷深入,癡呆的神秘面紗終會(huì)被人類揭開,在面對(duì)癡呆所致的種種癥狀時(shí)我們不再苦無對(duì)策。

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國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號(hào))；重慶市應(yīng)用開發(fā)一般項(xiàng)目(cstc2014yykfA110002)；國家科技支撐計(jì)劃課題(2015BAI06B04)

400016重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科

呂洋，Email: lyu_yang@126.com

R 749.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.004

2016-04-25)