多層螺旋CT在評(píng)價(jià)心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的應(yīng)用

郝繼偉,朱紅偉

(河北省保定市第二醫(yī)院，河北 保定　071051)

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多層螺旋CT在評(píng)價(jià)心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的應(yīng)用

郝繼偉,朱紅偉

(河北省保定市第二醫(yī)院，河北 保定071051)

摘要：目的討論多層螺旋CT在評(píng)價(jià)分析心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的臨床價(jià)值和意義。方法回顧性分析經(jīng)冠脈CTA檢查的60例心肌橋患者的冠脈后處理圖像，標(biāo)記其位置、測(cè)量壁冠狀動(dòng)脈的長(zhǎng)度，觀察其前后有無合斑塊。按壁冠狀動(dòng)脈有無斑塊相應(yīng)分為兩組，討論心肌橋長(zhǎng)度和斑塊發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果60例患者存在65處心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈，檢出率為30.30%。左前降支心肌橋的發(fā)生率最高，為66.16%， 16處壁冠狀動(dòng)脈前部合并斑塊，而心肌橋的長(zhǎng)度和壁冠狀動(dòng)脈斑塊的發(fā)生無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論前降支中段心肌橋合并斑塊發(fā)生率高于其他冠脈分支，心肌橋的長(zhǎng)度對(duì)壁冠狀動(dòng)脈有無合并斑塊無明顯影響。多層螺旋CT可較好的評(píng)價(jià)心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈形態(tài)改變。

關(guān)鍵詞：心肌橋;體層攝影術(shù),螺旋計(jì)算機(jī)

心肌橋(myocardialbridge,MB)是指覆蓋在壁冠狀動(dòng)脈(muralcoronaryartery,MCA)上的心肌纖維束，二者合稱心肌橋-冠狀動(dòng)脈(MB-MCA)，它被廣泛認(rèn)為是冠脈的一種發(fā)育異常。隨著影像學(xué)發(fā)展和認(rèn)識(shí)的不斷深入，尤其是血管造影技術(shù)，比如冠脈CT血管造影(CTA)、冠脈造影(CAG)等，對(duì)此類發(fā)育異常的檢出率增加。心肌橋有可能引起心絞痛、心肌梗死[1]等臨床癥狀或是單純心肌橋者不同程度的焦慮[2]，筆者對(duì)我院冠狀動(dòng)脈檢查的病例進(jìn)行總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料連續(xù)收集保定市第二醫(yī)院2015年1—8月進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查且證實(shí)壁冠狀動(dòng)脈-心肌橋存在的患者60例，均進(jìn)行冠脈圖像的回顧性分析，其中男性35例，女性25例，年齡40～73歲，平均(55.7±0.9)歲。38.3%(23/60例)患者無明顯臨床癥狀，多數(shù)患者的臨床癥狀以心前區(qū)不適為主，其中心悸患者12例(20.0%)，胸悶胸痛患者19例(31.7%)，胸悶氣短患者6例(10.0%)。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)碘造影劑過敏；(2)嚴(yán)重心律不齊；(3)嚴(yán)重心肝腎功能不全；(4)除心肌橋外有其他冠脈分支病變；(5)圖像質(zhì)量差，嚴(yán)重影響冠脈評(píng)價(jià)。所有患者簽署增強(qiáng)掃描知情同意書。

1.2檢查方法采用飛利浦128層CT進(jìn)行檢查，相關(guān)參數(shù)：管電壓120～140kV,自動(dòng)mAs，重建層厚0.625mm，矩陣512×512。檢查前進(jìn)行心率控制(<70次/min)、呼吸訓(xùn)練。檢查時(shí)連接好輸液裝置和心電監(jiān)護(hù)儀，掃描范圍為氣管隆突水平至膈肌下1cm，監(jiān)測(cè)點(diǎn)位于氣管隆突水平降主動(dòng)脈管腔中心，觸發(fā)閾值150Hu。所有患者使用碘海醇(350gI·L-1)作為對(duì)比劑，由雙筒高壓注射器將對(duì)比劑經(jīng)肘靜脈注入，速率4.5～5.0mL·s-1，用量50～70mL。所有數(shù)據(jù)資料傳輸至飛利浦EBW工作站，利用心臟分析軟件進(jìn)行后處理，重建方法有最大密度投影、曲面重建、容積再現(xiàn)和多平面重組等。

依照壁冠狀動(dòng)脈-心肌橋有無嵌入和嵌入深度分類：血管節(jié)段性被心肌完全或不完全包繞，該段血管的近、遠(yuǎn)段走行于心外膜脂肪組織中。血管整體被周圍心肌完全包繞，則屬于深在型；血管1/2以上管徑被包繞，并且小于整個(gè)管徑，即不完全包繞，則屬于淺表型。冠脈狹窄程度分類：管腔無狹窄無鈣化為正常，管腔狹窄≤50%為輕度， 50%<管腔狹窄<75%為中度，管腔狹窄≥75%為中度，管腔狹窄100%為閉塞。

1.3觀察和測(cè)量目標(biāo)(1)按照美國(guó)冠脈協(xié)會(huì)的冠脈分段法，正確標(biāo)記心肌橋的位置；(2)觀察壁冠狀動(dòng)脈血管前后有無斑塊，分析斑塊形態(tài)、性質(zhì)；(3)測(cè)量舒張末期(70%±5%)心肌橋長(zhǎng)度、有無嵌入心肌及其嵌入深度，鄰近正常管腔和最狹窄處管腔的直徑。心肌橋厚度的測(cè)量為相應(yīng)管壁最外側(cè)到心外膜的最大距離，心肌橋狹窄前后管徑在該血管受壓最明顯的一段進(jìn)行測(cè)量，并利用探針技術(shù)測(cè)量心肌橋長(zhǎng)度。

2　結(jié)果

2.1心肌橋的形態(tài)特點(diǎn)經(jīng)回顧性分析60例患者冠脈CTA圖像質(zhì)量良好，且各冠脈分支顯示清晰。60例患者共發(fā)現(xiàn)65處MB-MCA，左前降支近段12處(18.92%，12/65)，左前降支中段43處(66.15%，43/65)，左前降支遠(yuǎn)段4處(6.15%，4/65)，對(duì)角支2處(3.08%，2/65)，左回旋2處(3.07%，2/65)，近遠(yuǎn)段各1處，右冠脈近段2處(3.08%，2/65)，以上左前降支主干MB-MCA共占總例數(shù)的89.23%。淺表型MB-MCA共39例，嵌入型26例。如表1所示，前降支主干心肌橋的長(zhǎng)度多在15～30mm。

表1　65處心肌橋一般情況統(tǒng)計(jì)

2.2壁冠狀動(dòng)脈斑塊分布情況及斑塊性質(zhì)如表1所示，共計(jì)16處斑塊，所有斑塊位于壁冠狀動(dòng)脈血管前且位于前降支，其中鈣化性斑塊13例，混合型斑塊2例，軟斑塊1例。壁冠狀動(dòng)脈狹窄情況如下：輕度狹窄共58例，占89.23%；中度狹窄6例，占9.23%；重度狹窄1例，占1.53%；未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血管閉塞的病例。

2.3有無斑塊組壁冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度的比較將壁冠狀動(dòng)脈是否合并斑塊分為2組，即有斑塊組和無斑塊組，壁冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度在有無斑塊組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.616,P>0.05)，見表2。

表2　有無斑塊組心肌橋長(zhǎng)度比較(n=65)

3　討論

MB是冠脈血管的變異之一，隨著影像學(xué)的發(fā)展和對(duì)此認(rèn)識(shí)的不斷深入，近些年相關(guān)報(bào)道[3]逐漸增多。CAG在臨床中占有非常重要的地位，一直被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。相比尸體解剖的文獻(xiàn)報(bào)道[5]，CAG檢出率要相對(duì)較低(0.5%～2.5%)。與MSCT相比[6]，CAG不能完整直觀的觀察心肌橋管壁和管壁外的結(jié)構(gòu)，后者則可以利用心臟后處理軟件，實(shí)現(xiàn)任意角度和多個(gè)時(shí)相進(jìn)行心肌橋位置、長(zhǎng)度和狹窄程度的評(píng)估、觀察血管壁斑塊的形態(tài)、性質(zhì)等。本組研究心肌橋檢出率為30.32%(60/198)。

65處心肌橋，以前降支中段為主(66.16%)[7]，16處MB壁冠狀動(dòng)脈血管前有斑塊，其余49處MCA前后并沒有合并斑塊。管腔狹窄會(huì)導(dǎo)致血流速度和血液成分的改變，無狹窄時(shí)，幾乎對(duì)血液無影響；輕度狹窄時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為引起血流動(dòng)力學(xué)的改變較小，可基本忽略；中重度狹窄時(shí)，血液流速由原來的層流軸流變成湍流，流速的不一致加速了血小板和血管壁的接觸，促進(jìn)了附壁血栓的形成，最終導(dǎo)致各種形態(tài)和性質(zhì)的斑塊形成。當(dāng)心肌橋和斑塊作為共同因素作用于MB-MCA，對(duì)是否可以認(rèn)為MB-MCA直接導(dǎo)致了冠心病不良事件的發(fā)生，此點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議。有觀點(diǎn)認(rèn)為[8-9]主要采用“排他”診斷，即有冠心病癥狀和客觀檢查依據(jù)，但檢測(cè)排除MB外的其他罪犯血管。李菊香等[10]的研究發(fā)現(xiàn)左冠前降支、后降支和回旋支近段心肌橋動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率無明顯影響，而其中遠(yuǎn)段的心肌橋動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率則存在差異性。本組研究中MCA斑塊的發(fā)生率以前降支中段為主，高于其他冠脈分支，與上述觀點(diǎn)不同。左前降支中段MB-MCA的數(shù)目最多，其長(zhǎng)度也以左前降支高于其他冠脈分支，關(guān)于MCA的長(zhǎng)度是否是導(dǎo)致狹窄前后合并斑塊的因素，本組的結(jié)果表明MCA的長(zhǎng)度和斑塊的發(fā)生無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和文獻(xiàn)報(bào)道[11]不同。國(guó)內(nèi)的研究認(rèn)為MB的厚度越厚，MCA越長(zhǎng)，對(duì)血流的影響就越大，另外也與左室前壁心肌結(jié)構(gòu)較為肥大、心室壁與心包脂肪間的剪切力等因素相關(guān)。MB-MCA在收縮和舒張過程中會(huì)比其他正常冠脈血管對(duì)血流的影響大，MB近端的血管更容易發(fā)生斑塊，本組有16處MB-MCA合并斑塊，全部在近端，43.75%是鈣化性斑塊。心肌橋?qū)Ρ诠跔顒?dòng)脈的壓迫主要在收縮期[12]，收縮期和舒張期相比較，舒張期血管相對(duì)較粗，易于觀察。

本組研究存在不足之處：文中MB-MCA狹窄段合并斑塊的病例數(shù)較少，所以未對(duì)其狹窄程度、合并斑塊性質(zhì)進(jìn)行研究討論，將在本題外的其他研究中深入進(jìn)行。

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基金項(xiàng)目：河北省保定市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(15ZF036)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.042

(收稿日期：2016-02-23，修回日期,2016-04-16)

Application in the evaluation of myocardial bridge-mural coronary artery by multislice spiral CT

HAO Jiwei，ZHU Hongwei

(SecondHospital,Baoding,Hebei071051，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical value and significance in the evaluation of myocardial bridge-mural coronary artery (MB-MCA) by multi-slice CT systems.MethodsRetrospective analysis was made of coronary CT angiography(CTA)images of 60 MB-MCA patients.All the following steps about MB-MCA were done：marking the location,measuring the length of MB，observing if there was any plaque around the MCA.The patients were assigned into two groups according to if there was any plaque around the MCA and the relationship between the length of the MB and plaque incidence was explored.Results65 MB-MCA were found in the 60 patients (30.30%).The highest incidence (66.16%) of myocardial bridging was in the left anterior descending branch.There were 16 plaquesin the front MCA.There was no statistical significance between the length of MB and MCA plaque incidence (P>0.05).ConclusionsThe plaque incidence in the middle segment of anterior descending artery of myocardial bridging is higher than the other branches.The length of MB had no significant effect on the plaque incidence in MCA.Multi-slice CT systems can be a better choice for evaluating morphological changes of MB-MCA.

Key words:Myocardial Bridging;Tomography,Spiral Computed