13例胰頭部腫塊型慢性胰腺炎的CT及MRI表現(xiàn)

韓國武

[摘要] 目的 分析胰頭部腫塊型慢性胰腺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對該病的診斷和鑒別診斷能力。 方法 對13例胰頭部腫塊型慢性胰腺炎的臨床資料及影像學(xué)特征進行回顧性分析。 結(jié)果13例病例中誤診為胰頭癌經(jīng)手術(shù)病理證實3例，治療隨訪經(jīng)臨床確診10例。胰頭部腫塊輪廓較光整11例，輪廓不規(guī)則呈分葉狀2例。1例DWI圖像上呈高信號。增強掃描11例動脈期腫塊輕度強化，靜脈期及延遲期漸進性強化，余2例增強腫塊輕微強化呈相對低密度或低信號。5例胰體尾飽滿，3例胰體尾萎縮。4例合并假性囊腫。4例膽總管擴張，2例伴肝內(nèi)膽管擴張，8例主胰管擴張。4例出現(xiàn)“雙管征”，未出現(xiàn)“不相交征”。主胰管及分支呈串珠狀擴張或扭曲，擴張的膽總管圓形光滑，自上而下逐漸變細呈“尖嘴狀”，無突然截斷，增強后管壁呈環(huán)形強化。2例沿主胰管走行鈣化。2例腎前筋膜輕度增厚。1例腸系膜上靜脈受壓前移并與腫塊分界不清。 結(jié)論 胰頭部腫塊型慢性胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征性，多種方法聯(lián)合檢查有助于該病的診斷和鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞] 胰腺炎；胰腺癌；體層攝影術(shù)；X線計算機；磁共振成像；擴散加權(quán)成像

[中圖分類號] R657.51 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）25-0085-04

CT and MRI features of 13 cases of mass-type chronic pancreatitis of head of pancreas

HAN Guowu

Department of Radiology， the People's Hospital of Xingshan County in Hubei Province， Xingshan 443700， China

[Abstract] Objective To analyze the imaging features of mass-type chronic pancreatitis of the head of the pancreas so as to improve its diagnosis and differential diagnosis. Methods The clinical data and imaging features of 13 cases of mass-type chronic pancreatitis of the head of the pancreas were retrospectively analyzed. Results Of the 13 cases， 3 cases had been initially mis-diagnosed as carcinoma of the head of the pancreas， but were then surgically confirmed as mass-type chronic pancreatitis. The rest 10 cases were diagnosed after treatment and clinical follow-up. The border of the mass at the head of the pancreas was clear in 11 cases， irregular and lobulated in 2 cases. In 1 case， the mass showed high signal intensity at DWI. On contrast-enhanced images， the mass showed slight enhancement during arterial phase and progressive enhancement during venous phase and delayed phase in 11 cases. The mass in the rest 2 cases showed slight enhancement with relatively low density or low signal intensity. The body and tail of the pancreas showed full shape in 5 cases and atrophy in 3 cases. 4 cases were complicated by pseudocyst. Choledochectasia were seen in 4 cases， dilation of the intrahepatic bile duct in 2 cases， and dilation of the main pancreatic duct in 8 cases. “Double-duct sign” was seen in 4 cases but no “no-cross sign” was observed. The dilated main pancreatic duct was bead-like or twisted. The dilated common bile duct was round and smooth， progressively tapering off as a “beak”. There was no abrupt break and the wall showed ring enhancement at contrast imaging. Calcification along the main pancreatic duct was found in 2 cases and slight thickness of the anterior renal fascia was seen in 2 cases. In 1 case， the superior mesenteric vein was compressed to move forward and its dividing boundary with the mass was blurred. Conclusion Mass-type chronic pancreatitis of the head of the pancreas showed certain imaging features. A combination of several imaging methods would help to improve the diagnosis and differential diagnosis.

[Key words] Pancreatitis； Pancreatic cancer； Tomography； X-ray computed； Magnetic resonance imaging； Diffusion-weighted imaging

腫塊型慢性胰腺炎是慢性胰腺炎中一類特殊類型的胰腺炎，其影像學(xué)特征與胰腺癌相似，常誤診為胰腺腫瘤而行創(chuàng)傷性較大的胰十二指腸切除術(shù)，因此鑒別診斷尤為重要。本研究收集本院2013年1月～2015年3月經(jīng)手術(shù)病理證實及治療隨訪經(jīng)臨床確診的13例胰頭部腫塊型慢性胰腺炎，對其臨床資料及影像學(xué)特征進行回顧性分析，以期提高對該病影像學(xué)診斷和鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2013年1月～2015年3月的13例胰頭部腫塊型慢性胰腺炎患者，男9例，女4例，年齡21～70歲，平均43.5歲。主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛8例，全身皮膚黃染4例，惡心嘔吐4例，腹瀉5例，體重減輕3例。既往胰腺炎病史2例，合并糖尿病1例。實驗室檢查：肝功能異常5例，CA199升高3例（其中1例最高者為125.7 U/mL），血淀粉酶輕度升高2例。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT掃描技術(shù) CT檢查采用Philips 16螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流250 mA，螺距0.938，準(zhǔn)直寬度5 mm，探測器開放16×1.5，矩陣512×512，采用2 mm重建，重建間隔1 mm。檢查前空腹4～6 h，檢查前飲水500 mL，先平掃確定胰腺位置及病灶范圍。增強掃描對比劑采用碘海醇注射液，經(jīng)上肢靜脈由高壓注射器注入，流率3.0 mL/s，劑量100 mL，分別于注入后18～25 s、40～45 s、120 s行動脈期、靜脈期及延遲期掃描。

1.2.2 MR掃描技術(shù) MR掃描采用Siemens 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，體部相控陣線圈采集信號。T1WI：快速小角度激發(fā)梯度回波（fast low angle shot，F(xiàn)LASH），TR360 ms，TE2.51 ms，層厚4～5 mm，間隔1.0 mm，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，矩陣144×256，翻轉(zhuǎn)角10°，激勵次數(shù)2。T2WI：刀鋒偽影校正（BLADE）技術(shù)脂肪抑制快速自旋回波（turbo spinecho，TSE），TR 1500 ms，TE101 ms，層厚6 mm，無層間隔，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，矩陣278×320，翻轉(zhuǎn)角140°，激勵次數(shù)1，自由呼吸觸發(fā)掃描。SPACE序列3D采集MRCP：TR2500 ms，TE710 ms，層厚1 mm，無層間隔，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm，矩陣358×384，翻轉(zhuǎn)角140°，激勵次數(shù)2，自由呼吸觸發(fā)掃描。DWI采用單次激發(fā)自旋回波平面回波成像（SS-SE-EPI），TR5600 ms，TE73 ms，層厚5 mm，層間隔1 mm，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm，b值選擇50 s/mm2和800 s/mm2。增強掃描采用對比劑Gd-DTPA，經(jīng)上肢靜脈由高壓注射器注入，流率2.0 mL/s，劑量15 mL，分別于注入后18～25 s、40～45 s、120s行動脈期、靜脈期及延遲期掃描。

2 結(jié)果

2.1 CT、MR檢查情況

13例胰頭部腫塊型慢性胰腺炎病例中，誤診為胰頭癌經(jīng)手術(shù)病理證實3例，治療隨訪經(jīng)臨床確診10例。13例行CT平掃及增強掃描，7例行MR平掃及增強掃描，2例行MR平掃，4例行MRCP，1例行DWI序列檢查。

2.2 CT、MR平掃及增強掃描表現(xiàn)

13例胰頭部腫塊中11例輪廓較光整，2例輪廓不規(guī)則呈分葉狀，大小12 mm×16 mm～36 mm×31 mm，CT表現(xiàn)為稍低密度或等密度，MR表現(xiàn)為T1WI等或稍低信號，T2WI稍高或高信號。1例表現(xiàn)為DWI圖像上呈高信號，ADC圖像上呈低信號。增強掃描11例動脈期腫塊輕度強化，靜脈期及延遲期漸進性強化，余2例增強腫塊輕微強化呈相對低密度或低信號，見圖1～4。

2.3 胰腺體尾部改變及假性囊腫

5例胰體尾飽滿、肥大，3例胰體尾萎縮。4例合并假性囊腫，CT為低密度影，MR為TWI低信號、T2WI高信號，包膜輕度強化。

2.4 胰膽管擴張

4例膽總管擴張，2例伴肝內(nèi)膽管擴張，8例主胰管擴張，膽總管直徑8～23 mm，平均11 mm，主胰管直徑4～9 mm，平均5 mm。4例出現(xiàn)“雙管征”，即膽總管及主胰管擴張，未出現(xiàn)“不相交征”。MRCP表現(xiàn)為主胰管及分支呈串珠狀擴張或扭曲，擴張的膽總管圓形光滑，壁增厚，自上而下逐漸變細呈“尖嘴狀”，無突然截斷，增強后管壁呈環(huán)形強化，見圖1。

2.5 胰管鈣化、腎前筋膜增厚及腫塊周圍組織關(guān)系

2例沿主胰管走行斑點狀鈣化。2例腎前筋膜輕度增厚。1例腸系膜上靜脈受壓前移并與腫塊分界不清，見圖3。

3 討論

3.1 腫塊型慢性胰腺炎的臨床病理特征

腫塊型慢性胰腺炎又稱假腫瘤性胰腺炎或炎性腫塊，為節(jié)段性慢性胰腺炎的一種特殊類型，多位于胰頭部，因炎癥遷延不愈，胰腺實質(zhì)破壞，纖維組織增生，形成胰頭腫塊，導(dǎo)致阻塞性黃疸，其與胰腺癌臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)十分相似，兩者鑒別一直是臨床工作中的難點，兩者治療方式及預(yù)后存在很大差別，因此術(shù)前診斷非常重要[1]。慢性胰腺炎以內(nèi)科治療為主，如果有黃疸輔助介入支架治療，而胰腺癌以手術(shù)切除為其標(biāo)準(zhǔn)治療方法。臨床表現(xiàn)為腹痛，伴或不伴腰背部疼痛，原因可能與胰管梗阻所致胰內(nèi)高壓、胰腺本身炎癥缺血以及合并周圍神經(jīng)炎癥有關(guān)。另一臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸，黃疸與膽總管胰內(nèi)段狹窄相關(guān)，為膽總管受到腫大纖維化的胰腺組織壓迫所致。有時可伴體重減輕。

3.2 胰頭部腫塊型慢性胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為胰頭部腫塊，輪廓規(guī)則或不規(guī)則，炎性腫塊由于小葉間或胰管周圍纖維組織增生，故腫塊有類似于纖維組織的血供特點，增強掃描多表現(xiàn)為動脈期輕微強化，靜脈期及延遲期逐漸強化[2]。胰膽管由于腫塊壓迫或炎性侵潤可表現(xiàn)為擴張，出現(xiàn)“雙管征”， 主要表現(xiàn)為不規(guī)則或串珠樣擴張，但擴張程度較輕，一般肝內(nèi)膽管無擴張。擴張膽總管常與膽管炎合并存在，互為因果關(guān)系，管壁增厚，管腔圓形光滑，自上而下逐漸變細呈“尖嘴狀”，無突然截斷，增強后管壁呈環(huán)形強化。實質(zhì)鈣化對診斷腫塊型慢性胰腺炎很有價值，特別是沿主胰管的鈣化，MR各序列圖像上低信號，CT顯示鈣化好于MR。腫塊型慢性胰腺炎時胰腺組織壞死出血，由于胰周缺乏完整包膜，炎性滲出物及壞死物向胰周及腎旁前間隙內(nèi)擴散，累及腎前或腎周筋膜使其增厚，該征象為提示慢性胰腺炎的有力佐證。同時，假性囊腫的形成也是慢性胰腺炎的較特征性表現(xiàn)。不伴有周圍臟器的侵犯、轉(zhuǎn)移以及淋巴結(jié)增大。

3.3 MR DWI序列對腫塊型慢性胰腺炎和胰腺癌的鑒別診斷價值

DWI序列能反映水分子的彌散特性，評價水分子隨機運動的動態(tài)分布情況，從而反映組織與細胞結(jié)構(gòu)本身的信息，是對常規(guī)MR的有益補充，但目前對于DWI能否應(yīng)用于鑒別腫塊型慢性胰腺炎和胰腺癌說法不一[3-5]。常娜等[6]研究結(jié)果表明，胰腺癌組與腫塊型胰腺炎組ADC均值之間無統(tǒng)計學(xué)差異，但是胰腺癌組病灶A(yù)DC值的離散系數(shù)（coefficient of variance，CV）顯著高于腫塊型胰腺炎組，因此病灶A(yù)DC值的CV可能比ADC值均值在判斷腫瘤的良惡性更有效、更敏感。張強[7]報道在b值為1000 s/mm2時，慢性腫塊型胰腺炎ADC值小于正常胰腺，胰腺癌ADC值較正常胰腺為高，DWI圖像上腫瘤處于高信號與腫塊型慢性胰腺炎處于較低信號形成對比，有助于它們的鑒別。呂琦等[8]研究提示ADC值對鑒別胰腺癌與腫塊型胰腺炎可能價值不大，ADC值均低于正常胰腺組織，而對于正常胰腺組織與病變胰腺組織的鑒別有一定價值。牛翔科等[9]通過Meta分析提示DWI用于鑒別診斷胰腺癌與腫塊型慢性胰腺炎有較高的臨床應(yīng)用價值，與傳統(tǒng)的MR相結(jié)合，能明顯提高診斷準(zhǔn)確率。本組13例僅1例DWI檢查，臨床價值十分有限，仍需大宗病例研究。

3.4 胰頭部腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌的鑒別診斷

以下幾個方面有助于胰頭部腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌的鑒別：①前者表現(xiàn)為腫塊緩慢、彌漫性增強，與周圍胰腺實質(zhì)增強模式及程度相似[10]；后者系乏血供腫瘤，微血管少于正常胰腺，故以低增強為其特殊性的增強方式。②前者雖然可以出現(xiàn)“雙管征”，但擴張程度不及后者顯著，一般膽總管及主胰管呈不規(guī)則或串珠狀擴張，膽總管下段逐漸變細中斷并終止于胰頭區(qū)，不出現(xiàn)“不相交征”；后者更易發(fā)生“雙管征”，擴張程度也較顯著，膽總管下段出現(xiàn)截斷征，通常出現(xiàn)“不相交征”，即膽總管和主胰管胰頭段因癌瘤侵襲而破壞截斷，其殘存之膽總管與殘留主胰管擴張不相交的現(xiàn)象，為后者特異性征象。③沿主胰管走形鈣化被認為是診斷前者的可靠征象[11-14]；周圍臟器的侵犯及轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)的增大，這些都是后者的征象，特異性幾乎達100%。④前者是胰腺反復(fù)炎癥的結(jié)果，通常整個胰腺都伴有炎性改變，胰體尾部常有纖維組織增生和炎性細胞滲出而致體尾部肥大，與后者胰頭腫塊伴體尾部萎縮的征象具有重要鑒別意義。⑤前者胰頭內(nèi)可見腹腔干及其分支“穿行”，其形成原因可能是胰頭炎性水腫滲出和壞死物增多，進而包繞動脈，而后者腫瘤的生長對動脈的影響往往是推擠，因此這種“偽動脈穿行征”可作為兩者的重要鑒別點。⑥腎前筋膜增厚在前者和后者的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，此征象的出現(xiàn)提示前者可能性大[15]。⑦前者CA199一般不高或輕度升高，既往有胰腺炎病史；后者CA199明顯升高，是其檢測的靈敏指標(biāo)[16]。

3.5 誤診病例分析

本組3例誤診為胰頭癌?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，1例表現(xiàn)為“雙管征”，膽總管及胰管擴張程度較重，肝內(nèi)膽管亦見擴張，但是仔細觀察膽總管胰頭段呈“尖嘴樣”狹窄，并非截斷表現(xiàn)，也未出現(xiàn)“不相交征”，臨床CA199較高為125.7 U/mL，沒有綜合分析導(dǎo)致誤診。1例胰頭腫塊明顯低密度灶，強化方式與胰頭癌相似。1例胰頭腫塊輪廓不規(guī)則呈分葉狀，腸系膜上靜脈受壓移位并與腫塊分界不清，與惡性征象有很大重疊從而增大了診斷難度。因此，閱片不能被慣性思維左右，只要全面觀察，綜合分析，結(jié)合臨床，就能明顯地提高診斷準(zhǔn)確率和降低誤診率。

綜上所述，胰頭部腫塊型慢性胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征性，多種方法聯(lián)合檢查有助于該病的診斷和鑒別診斷。

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（收稿日期：2015-06-10）