血液病患者肺部真菌感染影像學(xué)特點分析及研究*

張科民　于鐵鏈

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津　30020)

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血液病患者肺部真菌感染影像學(xué)特點分析及研究*

張科民于鐵鏈

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津30020)

摘要：目的分析、研究血液病患者肺部真菌感染影像學(xué)表現(xiàn)，提高診斷水平。方法選36例經(jīng)纖維支氣管鏡鏡檢并病理證實為真菌的血液病患者，均行MSCT掃描并切薄，切薄層厚1 mm、層間距0.8 mm，并分析不同類別真菌(酵母樣菌、酵母菌、霉菌等)肺部病灶MSCT上的部位、形態(tài)、分布、邊緣等特異及共有特征。結(jié)果多發(fā)病灶34例，單發(fā)病灶2例。MSCT上表現(xiàn)有斑片、結(jié)節(jié)、實變、小樹芽、空洞、磨玻璃密度等，不同類別真菌肺部感染在MSCT表現(xiàn)中共有特征為：多病灶、多形態(tài)改變，暈征、實變及空洞多見，并各自具有特異性。結(jié)論肺部真菌感染MSCT表現(xiàn)為多樣性，通過分析并研究不同類別真菌肺部感染MSCT的共有及特異表現(xiàn)，有助于提高侵襲性肺部真菌感染的診斷水平。

關(guān)鍵詞：肺疾病；真菌性；血液?。惑w層攝影術(shù)；X線計算機(jī)

近年來，血液病患者肺部真菌感染(pulmonary fungal infection，PFI)發(fā)病率較前明顯增加。影像學(xué)及早發(fā)現(xiàn)并診斷IPFI對臨床治療有很大幫助并能提高生存率[6]。PFI好發(fā)于嚴(yán)重免疫低下患者，血液病患者首當(dāng)其沖，尤其是造血干細(xì)胞移植或血液惡性腫瘤接受高強(qiáng)度化療患者。 PFI 已成為影響預(yù)后及生存期的重要因素，其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等為主，并無特異性[5]。真菌侵入肺組織后引起一系列炎性反應(yīng)，急性炎性反應(yīng)的基本病理改變有凝固壞死、炎性細(xì)胞浸潤、膿腫形成；慢性炎性反應(yīng)包括肉芽腫和肺纖維化。 當(dāng)真菌寄生于空洞、空腔內(nèi)大量繁殖，真菌及其菌絲形成團(tuán)塊或霉菌球[3]。但由于PFI影像學(xué)表現(xiàn)常呈多樣性，診斷及鑒別診斷較為困難。

1材料與方法

1.1一般資料2013年12月—2015年7月有血液病原發(fā)病并發(fā)PFI的患者36例，其中男性18例，女性18例，年齡35～75歲，平均年齡42.7歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年中國侵襲性真菌感染工作組“血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則”的分層診斷體系，將PFI分為：確診、臨床診斷、擬診和未確定[2]。本組36例患者，均經(jīng)纖維支氣管鏡檢并病理證實，其中白假絲菌12例，酵母菌10例，毛霉菌6例，曲霉菌4例，熱帶假絲酵母菌2例，阿沙絲酵母菌2例。按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為確診病例。

1.3檢查方法采用TOSHIBA16層螺旋CT掃描儀，常規(guī)行胸部軸位螺旋掃描。參數(shù)：120 kV、150 mA、層厚10 mm、層間距10 mm。均行圖像切薄，切薄參數(shù)：層厚1 mm，層間距0.8 mm。

2結(jié)果

2.1本組資料臨床特點患者均有發(fā)熱癥狀，其中高熱15例；均有不同程度咳嗽、咳痰，10例有咳血或痰中帶血；8例有氣促及呼吸困難，血氧飽和度降低；26例訴胸悶、胸痛。所有患者經(jīng)抗真菌藥物(伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、二性霉素B等)及部分加用糖皮質(zhì)激素治療后，病程3～14個月不等，影像表現(xiàn)均較前好轉(zhuǎn)，8例肺內(nèi)病灶完全消失，余病例部分機(jī)化性改變或慢性炎癥?；颊咴l(fā)病及構(gòu)成比見下表1。

表1　臨床各型血液病例數(shù)及構(gòu)成比

2.2不同類別真菌肺部感染的MSCT表現(xiàn)及出現(xiàn)率本組36例病例中，多發(fā)病灶34例，單發(fā)病灶2例。不同類別真菌肺部感染的MSCT表現(xiàn)及出現(xiàn)率見表2。

表2　不同類別真菌例數(shù)及影像學(xué)征象百分比

血液病患者肺部真菌感染中，最多見為白假絲酵母菌，酵母菌、毛霉菌、曲霉菌出現(xiàn)率依次排列。MSCT征象中，白假絲酵母菌、酵母菌、毛霉菌、曲霉菌均為多病灶、多形態(tài)改變，共有征象為：實變、結(jié)節(jié)、斑片、小樹芽、磨玻璃密度、暈征、空洞等，多伴發(fā)出現(xiàn)。但出現(xiàn)率有明顯差異，白假絲酵母菌，實變及磨玻璃密度出現(xiàn)率最高，斑片、結(jié)節(jié)次之，可見暈征及空洞，未見小樹芽；酵母菌，斑片影最多見，實變、結(jié)節(jié)、小樹芽次之，可見暈征，未見空洞；毛霉菌實變及暈征最多見，結(jié)節(jié)及空洞次之，未見斑片、小樹芽及磨玻璃密度；曲霉菌，均見結(jié)節(jié)影，空洞及暈征多見，可見斑片及實變。熱帶假絲酵母均表現(xiàn)為小樹芽，阿莎絲酵母菌均表現(xiàn)為小斑片。(見圖1～6)。

圖1　白假絲酵母菌，右肺下葉片狀實變影，周圍伴暈征；兩下葉斑片、磨玻璃密度影

圖2　阿莎絲酵母菌，右下葉散在、多發(fā)小斑片

圖3　熱帶假絲酵母菌，兩下葉小樹芽影

圖4　毛霉菌，右肺中、下葉實變影，位于胸膜下，實變內(nèi)可見空腔，并可見反暈征(實變內(nèi)磨玻璃密度影)

圖5　酵母菌，右肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，右中葉及左舌段胸膜下可見不規(guī)則實變影，散在磨玻璃密度影，未見暈征及空腔

圖6　曲霉菌，右下葉結(jié)節(jié)影，內(nèi)可見空腔及壁結(jié)節(jié)

3討論

肺酵母樣菌肺感染的基本病理變化為肺實質(zhì)的化膿性炎癥，故影像學(xué)表現(xiàn)多樣，可見斑片、實變、結(jié)節(jié)、磨玻璃密度影等。需與普通肺炎、肺結(jié)核和肺膿腫、肺轉(zhuǎn)移瘤鑒別。肺部真菌分類：(1)酵母樣菌(念珠菌)類，包括白假絲酵母菌，熱帶假絲酵母菌，阿莎絲酵母菌等，在組織內(nèi)以菌絲為主，在培養(yǎng)基內(nèi)為芽生包子。(2)酵母菌類，包括新型隱球菌類。在組織及培養(yǎng)基內(nèi)為芽生包子、無菌絲。(3)霉菌類，包括毛霉菌、曲霉菌、鐮刀菌等。在組織及培養(yǎng)基內(nèi)均為菌絲生長。其中毛霉菌為無隔菌絲，曲霉菌為有隔菌絲。(4)雙相菌類，包括如肺組織胞漿菌、球孢子菌、著色霉菌等。在組織內(nèi)酵母樣，在室溫下為菌絲。(5)細(xì)菌樣菌類：包括伊氏放線菌、星狀奴卡菌等。在組織內(nèi)為顆粒，在培養(yǎng)基內(nèi)為桿菌或球菌菌絲。[7]

酵母菌肺感染常見的病理類型包括3種類型：①孤立性肉芽腫型；②粟粒性肉芽腫型；③肺炎型。后兩型主要見于免疫功能低下或長期應(yīng)用免疫抑制劑者，可累及多個肺葉。 所以在CT上結(jié)節(jié)影多見。需與周圍型肺癌、肺結(jié)核、大葉性肺炎、肺結(jié)核鑒別。毛霉菌肺感染以侵犯中、小血管生長、炎性組織壞死和神經(jīng)周圍侵犯為特征，咳血多見。病理特征為血管梗死和組織壞死。影像變現(xiàn)以實變?yōu)橹鳎⒖砂榘l(fā)空洞。毛霉菌病需要與暴發(fā)性細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎和肺腫瘤及其他霉菌尤其是曲菌感染鑒別。如果合并有鼻竇炎、多發(fā)結(jié)節(jié)和胸腔積液多支持毛霉菌病診斷。曲霉菌病主要分4種類型：侵襲性曲霉菌病、曲霉菌球、血行播散型曲霉菌病、變應(yīng)性支氣管侵襲性曲霉菌病。侵襲性曲霉菌病，當(dāng)曲霉菌侵入肺組織后，引起組織壞死，形成局限性曲霉菌非干酪性肉芽腫，壞死組織咳出后出現(xiàn)空洞， 菌絲繼續(xù)破壞血管、肺組織引起組織壞死及肺梗死。CT上結(jié)節(jié)、空洞多見。曲霉菌球主要與肺結(jié)核球和周圍型肺癌的空洞相鑒別。血行播散型曲霉菌病常與播散性肺結(jié)核、細(xì)菌性膿毒血癥等鑒別。變應(yīng)性支氣管侵襲性曲霉菌病，應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等鑒別。[1,4]

單純影像學(xué)改變，肺部真菌感染特異性不高，比如韋格肉芽腫(血管性壞死性炎)、肺部腫瘤、肺結(jié)核、細(xì)菌性感染等肺部征象很容易混淆，但臨床癥狀區(qū)別很大，并且治療措施不同。當(dāng)鑒別困難時，可以短期抗真菌藥物治療后復(fù)查，以便于區(qū)分。尤其血液病患者，化療藥物應(yīng)用、粒細(xì)胞缺失、干細(xì)胞移植等使得真菌感染發(fā)生率明顯提高，及早明確診斷意義重大。

本組資料回顧36例病例的影像學(xué)改變，可以發(fā)現(xiàn)肺部不同類別真菌感染MSCT表現(xiàn)共有特征：多部位、多形態(tài)，并多種征象伴發(fā)，常見暈征及空洞。同時由于病理變化的不同，影像學(xué)改變各具特異性。當(dāng)僅有斑片及小樹芽出現(xiàn)時，亦不能除外真菌感染。通過分析影像學(xué)特征并結(jié)合臨床體征，能提高診斷準(zhǔn)確率。

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[7]周燕發(fā).肺真菌病的影像學(xué)診斷[J].內(nèi)科急危重雜志，2012,18(1)：19-21.

*作者簡介：張科民(1986—)，男，天津人，主治醫(yī)師，主要從事臨床影像工作。

中圖分類號：R445

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-7115(2016)06-0607-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.06.003

(收稿日期：2016-3-9

Blood disease patients with pulmonary fungal infection imaging characteristics analysis and research

ZHANG Ke-min YU Tie-lian

(The general hospital of Tianjin medical university,tianjn 30020,China)

Abstract:Objective:To analysis and research the imaging features of invasive pulmonary fungal infection with hemotalagic diseases and to improve its radiological diagnosis.Methods: Choose 36 cases of microscopy via fiberoptic bronchoscopy and confirmed by pathology in patients with fungal diseases of the blood，all lines of HRCT scans and thin，thickness1 mm，Layer spacing0.8 mm，and analyzes different categories fungal yeast (bacteria, yeast and mould, etc.) of pulmonary lesions on MSCT location, shape, distribution, edge and other specific and common characteristics ，different categories fungus pulmonary infection in MSCT performance of the communist party of China has characteristics as follows: the lesions and morphological changes, halo sign, consolidation and empty, and each is unique.Result:multiple lesions 34 cases,single lesion 2 case. MSCT above existing patch, nodules, consolidation, young trees bud, hollow, ground glass density, etc.,Conclusion: Pulmonary fungal infection MSCT characterized by diversity, through the analysis and study different categories fungal lung infection of MSCT and specific performance, help to improve the diagnosis of invasive pulmonary fungal infection.

Key words:lung dieases; fungal hematologic diseases; tomography; X-ray computed