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    腹腔鏡下置管灌洗引流治療早期重癥急性胰腺炎12例臨床分析

    2016-07-05 19:41:13涂云飛
    中國實用醫(yī)藥 2016年13期
    關(guān)鍵詞:臨床療效腹腔鏡

    涂云飛

    【摘要】 目的 探討經(jīng)腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流(LPLD)治療早期重癥急性胰腺炎(SAP)的療效。方法 回顧性分析12例早期重癥急性胰腺炎病例, 觀察經(jīng)腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流治療療效。結(jié)果 12例患者無死亡病例, 其中2例因胰周嚴(yán)重感染開腹行壞死組織清除, 置管引流術(shù), 其余10例患者治愈出院。結(jié)論 SAP早期使用LPLD治療能夠有效控制病情, 減少并發(fā)癥, 降低死亡率。

    【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;早期重癥急性胰腺炎;臨床療效

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.035

    重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis)在外科屬于常見病, 具有并發(fā)癥多、病情兇險、死亡率高、治療復(fù)雜等特點。近年來, 有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流創(chuàng)傷小、腹腔探查充分、置管灌洗引流徹底, 為SAP提供全新的治療思路。本次研究選取本院2012年9月~2013年9月收治的12例SAP患者, 對其進行LPLD治療, 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取本院于2012年9月~2013年9月收治的12例早期重癥急性胰腺炎患者, 其中男7例, 女5例, 年齡28~70歲, 平均年齡(43.6±8.2)歲;就診于發(fā)病后3~24 h?;颊呔嫌嘘P(guān)SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)病情判定, 重癥1級8例, 重癥2級4例;其中合并原發(fā)高血壓5例, 合并冠心病3例, 合并2型糖尿病2例。12例患者均經(jīng)過明確診斷, 然后給予補液、抑制胃酸、抑制胰液分泌、抗感染等, 并完善檢查, 積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。

    1. 2 手術(shù)方法 全身麻醉后, 指導(dǎo)患者取仰臥位, 頭抬高30°。閉合法建立二氧化碳?xì)飧梗?控制腹壓在12~15 mm Hg

    (1 mm Hg=0.133 kPa)。經(jīng)臍上切口進鏡, 行腹腔探查。在腔鏡下, 分別于劍下3 cm、左右鎖中線肋緣下3 cm處穿刺, 置入套管和腹腔鏡下操作器械。吸盡腹腔內(nèi)積液, 留取標(biāo)本生化檢驗, 淀粉酶測定及培養(yǎng)+藥敏試驗, 然后反復(fù)生理鹽水沖洗至吸引液清亮。顯露胃結(jié)腸韌帶, 用超聲刀或電刀經(jīng)無血管區(qū)進入小網(wǎng)膜囊, 顯露胰腺。探查胰腺頭、體、尾。打開被膜, 清除胰腺壞死組織, 鹽水反復(fù)沖洗。根據(jù)病情, 分別于小網(wǎng)膜囊內(nèi)、胰周、肝下、脾窩及盆腔放置雙套管引流管并固定。

    1. 3 術(shù)后處理 患者術(shù)后進行常規(guī)胃腸減壓、補液、抑制胃酸、抑制胰液分泌、胃腸外營養(yǎng)支持、抗感染等綜合治療。術(shù)后行網(wǎng)膜囊和腹腔持續(xù)灌洗, 保持引流管通暢, 嚴(yán)格記錄沖洗出入量, 防止灌洗液潴留引起或加重腹壓升高。

    2 結(jié)果

    12例患者的手術(shù)均順利完成, LPLD的平均手術(shù)時間(71.2±24.3)min, 術(shù)中出血量少。手術(shù)同期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者4例, 行膽總管切開取石、T管引流1例, 腹腔鏡單純經(jīng)膽囊取石1例, 術(shù)后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

    1例, 凝血功能異常1例?;颊叩难矸勖杆降幕謴?fù)時間為(12.6±8.2)d, 尿淀粉酶水平的恢復(fù)時間為(19.2±8.9)d。術(shù)后平均灌洗時間(11.5±7.6)d。拔除雙套管后換導(dǎo)尿管, 持續(xù)引流2~4 d后將尿管拔除。2例患者在LPLD術(shù)后10 d由于胰周嚴(yán)重感染, 又實施了開腹壞死組織清除以及置管引流術(shù)。其余10例患者的臨床癥狀和體征均完全消失, B超或CT檢查結(jié)果顯示, 腹腔及胰腺周圍的積液消失, 胰腺的輪廓清晰, 患者血生化水平恢復(fù)正常, 血、尿淀粉酶水平也恢復(fù)正常。12例患者均痊愈出院, 平均住院時間(32.5±11.5)d。出院后隨訪6~24個月, 預(yù)后良好。

    3 討論

    重癥急性胰腺炎在發(fā)病早期, 胰腺組織出現(xiàn)水腫及充血, 且通常伴隨著小網(wǎng)膜囊內(nèi)、胰腺周邊以及腹膜腔不同程度的積液現(xiàn)象, 少部分患者的積液較嚴(yán)重。同時, 被激活的胰酶會引起胰腺細(xì)胞的自身損傷, 甚至還會導(dǎo)致胰腺局部嚴(yán)重的炎癥反應(yīng), 激活淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、胰腺腺泡細(xì)胞、單核或巨噬細(xì)胞等, 從而產(chǎn)生多種炎性介質(zhì), 主要有一氧化氮(NO) 、血小板活化因子(PAF)、腫瘤壞死因子(TNF) 等。這些炎性介質(zhì)進入大腹腔后, 如果沒有被及時、有效地清除, 就會很快通過腹膜吸收入血, 從而產(chǎn)生瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)(cascade) , 最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征[2]。

    近來隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)日臻完善, LPLD作為一種新型的SAP治療方法迅速發(fā)展, 運用微創(chuàng)理念, 能充分灌洗和引流。通過LPLD可以阻止局部病變的進展, 減少炎性介質(zhì)的腹膜吸收, 從而減少其對周圍器官和組織的損傷, 進而保護腦、肝、肺等重要臟器的功能, 減少臟器損傷的發(fā)生, 使重癥急性胰腺炎早期病死率盡量降到最低。

    LPLD手術(shù)具有創(chuàng)傷小、治療時間短、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點, 從而避免了開腹手術(shù)對身體的創(chuàng)傷。LPLD對機體內(nèi)環(huán)境的影響小, 拓寬了SAP的手術(shù)適應(yīng)證。LPLD的探查范圍:可對后腹膜腔以及整個大腹腔進行徹底準(zhǔn)確的探查, 特別是對于術(shù)前診斷不明的患者, LPLD探查能準(zhǔn)確了解胰腺病變的波及范圍以及嚴(yán)重程度。同時再配合術(shù)中腹腔鏡的超聲檢查, 有著非常好的效果。

    關(guān)于SAP的早期治療, 目前LPLD還未普及, 對于其手術(shù)指征和時機, 國內(nèi)外的學(xué)者認(rèn)識不盡相同[3]。一般認(rèn)為具備以下條件中的3項以上則可以進行LPLD手術(shù):①明確診斷為SAP; ②影像學(xué)檢查支持診斷, 如B超、CT提示胰周或及腹腔內(nèi)有明顯積液;③腹腔穿刺液為血性, 生化檢查淀粉酶測量值明顯高于血液淀粉酶含量;④有彌漫性腹膜炎癥狀;⑤有重要臟器損傷表現(xiàn);⑥經(jīng)1~3 d規(guī)范的內(nèi)科保守治療后, 病情沒有好轉(zhuǎn)甚至加重。作者認(rèn)為對于SAP病例及時診斷且有明確的手術(shù)指征, 宜盡早進行LPLD治療, 盡早置管、灌洗及引流, 這樣有利于及時控制胰腺炎患者的病情。

    SAP患者采用LPLD治療具有組織損傷輕、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦小且安全等優(yōu)點, 但其操作技術(shù)要求高, 還有很多需要探索的問題。

    參考文獻

    [1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組. 重癥急性胰腺炎診治指南. 中華外科雜志, 2007, 45(11):727-729.

    [2] 何沙. 經(jīng)腹腔鏡灌洗引流治療急性重癥胰腺炎11例臨床分析. 中國初級衛(wèi)生保健, 2015, 29(7):130-131.

    [3] 劉繼東, 閻玉礦, 廖紅霞, 等. 腹腔鏡早期手術(shù)聯(lián)合清胰湯治療重癥急性胰腺炎臨床分析.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2014(8):764-767.

    [收稿日期:2016-01-26]

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