3 784例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥調(diào)查及切口感染情況分析

黃玉玲，肖志斌，楊　輝，劉佩堅，馬海燕，陳健民

(1.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州　511400； 2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)教科，廣東 廣州　511400)

3 784例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥調(diào)查及切口感染情況分析

黃玉玲1*，肖志斌1，楊輝1，劉佩堅1，馬海燕2，陳健民2

(1.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州511400； 2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)教科，廣東 廣州511400)

摘要目的：了解專項整治活動后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥及切口感染的情況，為合理用藥提供參考。方法：抽取2014年廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)所有Ⅰ類切口手術(shù)病例3 784例，分析圍術(shù)期預(yù)防性用藥的合理性、切口感染率及切口感染的藥物相關(guān)因素。結(jié)果：3 784例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，736例預(yù)防性使用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防性使用率為19.45%。736例預(yù)防性使用抗菌藥物患者中，選藥合理724例(占98.37%)，給藥時間合理674例(占91.58%)，用藥療程<24 h 407例(占55.30%)，用藥療程<48 h 650例(占88.32%)，聯(lián)合用藥3例(占0.41%)，不合理用藥69例(占9.38%)；重點監(jiān)控的腹股溝疝修補術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥率為6.38%(19/298)，甲狀腺(含甲狀旁腺)疾病手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥率為0.85%(6/707)，乳腺疾病手術(shù)及經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥率均為0%。3 784例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，8例患者發(fā)生術(shù)后切口感染，切口感染率為0.21%。結(jié)論：為期3年的抗菌藥物專項整治活動大大提高了我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥的合理性，規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥并不會增加術(shù)后切口感染率，而圍術(shù)期不規(guī)范的預(yù)防性用藥卻可能增加術(shù)后切口感染的風(fēng)險。

關(guān)鍵詞Ⅰ類切口手術(shù)； 預(yù)防用抗菌藥物； 切口感染

為促進抗菌藥物的合理應(yīng)用、有效遏制細菌耐藥性，衛(wèi)生部先后發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1](以下簡稱《指導(dǎo)原則》)和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》[2](以下簡稱“38號文件”)等。但抗菌藥物的應(yīng)用仍存在較大問題[3-4]。衛(wèi)生部自2011年起在全國范圍內(nèi)啟動了為期3年的抗菌藥物專項整治活動[5]。廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)臨床藥師配合醫(yī)院管理部門，將Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥作為整治活動的重點，取得較好的成效[6]。本調(diào)查旨在了解我院專項整治活動后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥及切口感染情況，分析術(shù)后切口感染與規(guī)范預(yù)防性用藥的相關(guān)性，為Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期合理地預(yù)防性用藥提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源

資料來源于2014年我院所有Ⅰ類切口手術(shù)病例，共3 784例，排除術(shù)前已存在感染并已開始應(yīng)用抗菌藥物的患者。Ⅰ類切口手術(shù)的科室分布見表1。

表1?、耦惽锌谑中g(shù)的科室分布

1.2方法

臨床藥師每月收集并點評上一個月全院所有Ⅰ類手術(shù)切口病例。采用自制表格收集數(shù)據(jù)，包括：科室、住院號、性別、年齡、手術(shù)名稱、切口類型、手術(shù)持續(xù)時間、高危因素、用藥情況(是否用藥、藥物名稱、給藥時間、劑量、頻次、給藥途徑、用藥療程、聯(lián)合用藥)及是否存在術(shù)后切口部位感染等。點評內(nèi)容包括以下幾個方面的合理性：用藥指征、藥物選擇、給藥時間、術(shù)中是否追加、用法與用量、用藥療程及聯(lián)合用藥情況等。重點關(guān)注乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、經(jīng)血管途徑介入手術(shù)等，采用Excel軟件并根據(jù)衛(wèi)生部計算公式計算各項指標(biāo)?？咕幬锝o藥時間以護士交接單上的給藥時間為準(zhǔn)。

1.3合理用藥評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《指導(dǎo)原則》、“38號文件”及抗菌藥物專項整治活動方案等相關(guān)規(guī)定，參考藥品說明書、國內(nèi)外專家共識和相關(guān)指南等，結(jié)合我院細菌培養(yǎng)及耐藥監(jiān)測情況，制定我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物規(guī)范及評價標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

表2　Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

2結(jié)果

2.12014年我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥情況

3 784例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，736例患者預(yù)防性使用了抗菌藥物，預(yù)防性用藥率為19.45%，選藥合理率為98.37%(724/736)，給藥時間合理率為91.58%(674/736)，24 h內(nèi)停藥率為55.30%(407/736)，48 h內(nèi)停藥率為88.32%(650/736)，聯(lián)合用藥率為0.41%(3/736)。2014年我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥情況見表3。

2.24類重點監(jiān)控的Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥及切口感染情況

2014年我院腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))患者共298例，預(yù)防性用藥19例，預(yù)防用藥率為6.38%；術(shù)后2例患者發(fā)生切口感染，切口感染率為0.67%。甲狀腺(含甲狀旁腺)疾病手術(shù)患者共707例，預(yù)防性用藥6例，預(yù)防性用藥率為0.85%；術(shù)后無患者發(fā)生切口感染，切口感染率為0%。乳腺疾病手術(shù)患者692例，均未預(yù)防性用藥，預(yù)防用藥率為0%；術(shù)后1例患者發(fā)生切口感染，切口感染率為0.14%。經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者616例，均未預(yù)防性用藥，預(yù)防用藥率為0%；術(shù)后無患者發(fā)生切口感染，切口感染率為0%。因關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)在我院開展少，故數(shù)據(jù)不予展示。

2.3術(shù)后切口感染與預(yù)防性用藥不規(guī)范的相關(guān)性

3 784例 Ⅰ 類切口手術(shù)患者中，術(shù)后共8例患者發(fā)生切口感染，切口感染率為0.21%。分析發(fā)生切口感染的原因，發(fā)現(xiàn)除2例骨科內(nèi)固定術(shù)術(shù)后切口感染考慮非藥物因素外，其余6例術(shù)后切口感染均存在圍術(shù)期預(yù)防性用藥不合理情況，見表4。

3討論

3.1Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥各項指標(biāo)符合專項整治活動要求

抗菌藥物專項整治活動要求，住院患者圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的時間應(yīng)控制在術(shù)前30 min～2 h(剖宮產(chǎn)術(shù)除外)，抗菌藥物品種的選擇和療程應(yīng)合理；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的比例不超過30%，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的時間不超過24 h，個別情況可以延長至48 h。為配合專項整治活動，我院采取宣傳教育、監(jiān)督檢查和行政干預(yù)相結(jié)合的措施對抗菌藥物合理應(yīng)用進行管理，具體包括：(1)成立院級抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組；(2)制定各科室合理用藥指標(biāo)，科主任簽訂責(zé)任狀；(3)開展合理用藥培訓(xùn)：質(zhì)控科牽頭，藥學(xué)部培訓(xùn)，每年開展2次全院醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓(xùn)；(4)合理用藥檢查和反饋：臨床藥師每月檢查上一個月全院所有Ⅰ類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥情況，匯總分析，對于不合理用藥病例填寫反饋單，將檢查結(jié)果及時反饋醫(yī)教科和主管院長，督促整改，并將不合理用藥作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)；(5)定期召開抗菌藥物管理會議，持續(xù)改進：每季度召開1次抗菌藥物管理會議，通報抗菌藥物使用情況，分析存在問題及改進方案，完成計劃-實施-檢查-處理(PDCA)循環(huán)，達到持續(xù)改進。經(jīng)過3年的抗菌藥物專項整治活動，2014年我院3 874例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥率為19.45%，藥物選擇合理率為98.37%，給藥時間合理率為91.58%，48 h內(nèi)停藥率為88.32%，聯(lián)合用藥率為0.41%，各項指標(biāo)基本符合專項整治活動要求，較整治前有顯著改善[6]。可見，抗菌藥物專項整治活動在我院取得了較好成效。

表3　2014年我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥情況

表4　術(shù)后切口感染與預(yù)防性用藥不規(guī)范的相關(guān)性

3.2重點監(jiān)控的4類原則上不預(yù)防性用藥的Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥率低

抗菌藥物專項整治活動特別提出，腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))、甲狀腺(含甲狀旁腺)疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防性使用抗菌藥物。由于關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)在我院開展少，根據(jù)實際情況，我院將腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))、甲狀腺(含甲狀旁腺)疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)這4類廣泛開展的手術(shù)作為重點監(jiān)控對象，嚴格限制這幾類手術(shù)的圍術(shù)期預(yù)防性用藥。結(jié)果顯示，2014年我院這4類手術(shù)的圍術(shù)期預(yù)防性用藥得到了很好的控制，腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))預(yù)防性用藥率為6.38%，甲狀腺(含甲狀旁腺)疾病手術(shù)預(yù)防用藥率為0.85%，乳腺疾病手術(shù)及經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)預(yù)防用藥率均為0%，明顯低于文獻報道[7-8]。臨床醫(yī)師用藥觀念從專項整治前的入院即開始預(yù)防性用藥、出院時才停用，轉(zhuǎn)變成能嚴格把握用藥指征，無指征者堅決不用藥，極大提高了圍術(shù)期合理用藥水平。

3.3規(guī)范 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥不會增加術(shù)后切口感染率

研究結(jié)果顯示，嚴格限制 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥，并不會增加術(shù)后切口感染發(fā)生率[9-11]。本調(diào)查的數(shù)據(jù)進一步證實了上述觀點。在嚴格控制 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥的情況下，2014年我院全部 Ⅰ 類切口手術(shù)的切口感染率為0.21%，對于預(yù)防性用藥控制更加嚴格的腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))、乳腺疾病手術(shù)、甲狀腺(含甲狀旁腺)疾病手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)的切口感染率分別為0.67%、0.14%、0%和0%，明顯低于三級甲等醫(yī)院評審要求 Ⅰ 類切口感染率<1.5%的目標(biāo)。研究結(jié)果顯示，手術(shù)部位的感染與諸多因素相關(guān)，如術(shù)前住院時間的長短、手術(shù)方法的選擇、醫(yī)師的手術(shù)技巧及其與助手之間的默契程度、手衛(wèi)生的規(guī)范、手術(shù)室環(huán)境潔凈度、手術(shù)器械和輔料的無菌管理等[12]。可見，降低切口感染率應(yīng)從多方面綜合控制，而不能單純依賴抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用。

3.4圍術(shù)期不規(guī)范預(yù)防性用藥可能增加術(shù)后切口感染發(fā)生風(fēng)險

“38號文件”明確指出，Ⅰ類切口手術(shù)為人體無菌部位，通常不需預(yù)防性使用抗菌藥物，除非手術(shù)涉及重要臟器、有植入物、手術(shù)時間長(>2 h)、出血量大(>1 500 m1)及高齡、免疫缺陷等高危因素；手術(shù)時間>3 h或失血量>1 500 ml，術(shù)中可給予第2劑。本調(diào)查8例發(fā)生術(shù)后切口感染的病例中，除2例骨科內(nèi)固定術(shù)術(shù)后切口感染考慮為非藥物因素外，其余4例為存在高危因素有預(yù)防性用藥指征而未用藥，2例為手術(shù)時間>3 h而術(shù)中未追加?？梢?，對于有預(yù)防性用藥指征的病例，規(guī)范地預(yù)防性用藥很重要。

總之，經(jīng)過為期3年的抗菌藥物專項整治活動，我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥合理性大大提高，各項指標(biāo)基本符合專項整治活動要求。進一步分析發(fā)現(xiàn)，規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥并不會增加術(shù)后切口感染率，然而圍術(shù)期不規(guī)范預(yù)防性用藥卻可能增加術(shù)后切口感染發(fā)生風(fēng)險。

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Investigation and Analysis on Prophylactic Use of Antibiotics and Incision Infections of Type Ⅰ Incision in 3 784 Cases During Perioperative Period

HUANG Yuling1, XIAO Zhibin1,YANG Hui1, LIU Peijian1, MA Haiyan2, CHEN Jianmin2

(1.Dept.of Pharmacy, Guangzhou Panyu District Central Hospital,Guangdong Guangzhou 511400, China; 2.Dept.of Medical Education, Guangzhou Panyu District Central Hospital,Guangdong Guangzhou 511400, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the prophylactic use of antibiotics and incision infections of type Ⅰ incision in 3 784 cases during perioperative period, so as to provide reference for the rational drug use. METHODS: 3 784 cases with type Ⅰ incision were extracted from Guangzhou Panyu District Central Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”) in 2014, the related factors as rationality, rate of incision infection and drugs for incision infection were analyzed during perioperative period. RESULTS: Of the 3 784 cases, 736 cases had prophylactic use of antibiotics, the rate of prophylactic use of antibacterial was 19.45%. Among the 736 cases, 724 cases were rational drug use(98.37%), 674 cases were proper delivery time(91.58%), 407 cases were in treatment course less than 24 h(55.30%), 650 cases were in treatment course less than 48 h(88.32%), 3 cases were in drug combination(0.41%), and 69 cases were irrational drug use(9.38%). The rates of prophylactic use of antibiotics in the mainly monitored inguinal hernia repair surgery, thyroid surgery, breast surgery and percutaneous coronary intervention surgery were respectively 6.38%(19/298), 0.85%(6/707)and 0%. Of the 3 784 cases, there were 8 cases of incision infection, the rate was 0.21%. CONCLUSIONS: The rectification activity of antibiotics greatly contributes to promoting the rational use of antibiotics in our hospital during the three years. Normative prophylactic antibiotics of type Ⅰ incision would not increase the rate of surgical incision infection. However, un-normative prophylactic antibiotics of type Ⅰ incision may increase the risk of surgical incision infection.

KEYWORDSType Ⅰ incision; Prophylactic antibiotics; Incision infection

中圖分類號R978.1

文獻標(biāo)志碼A

文章編號1672-2124(2016)05-0667-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.05.034

(收稿日期：2016-01-26)

*主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：184610847@qq.com