早期局部亞低溫治療重型顱腦損傷患者的療效觀察

巴傳新疆獨(dú)山子人民醫(yī)院腦外科，新疆獨(dú)山子　833699

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早期局部亞低溫治療重型顱腦損傷患者的療效觀察

巴傳
新疆獨(dú)山子人民醫(yī)院腦外科，新疆獨(dú)山子833699

［摘要］目的評(píng)價(jià)早期局部亞低溫治療重型顱腦損傷（Severe traumatic brain inuyry，STBI）患者的療效。方法整群選取2013年2月—2015年5月，收治的72例STBI，采用早期局部亞低溫治療31例納入觀察組，余者納入對(duì)照組，均給予常規(guī)治療；對(duì)比不同時(shí)間段L-selectin、腦溫與GCS水平，對(duì)比死亡率、存活患者90日后ESS、BI與FMA水平。結(jié)果第7、14日觀察與對(duì)照組L-selectin低于治療前、GCS高于治療前，第7、14日觀察組腦溫分別為（35.1±0.6）、（37.0±0.8）低于對(duì)照組（37.1±0.7）、（37.0±0.8）、觀察組第7、14日GCS評(píng)分分別為（13.2±1.5）、（16.8±3.3）高于對(duì)照組（10.3±3.4）、（12.3±2.9），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；存活患者90日后，觀察組BI（65±13）分、FMA（51±5）分分別高于對(duì)照組（55±13）分、（43±9）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組ESS、死亡率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論早期局部亞低溫治療STBI療效較好，可降低死亡率，減輕神經(jīng)功能損傷，改善運(yùn)動(dòng)功能。

［關(guān)鍵詞］重型顱腦損傷；局部亞低溫治療；療效觀察

創(chuàng)傷是現(xiàn)代文明副產(chǎn)品，是急診科最常見疾病之一，已成為人類死亡主要病因之一。顱腦外傷是最常見、致死率最高的創(chuàng)傷類型之一，平均死亡率約為10％～20％，重型顱腦外傷甚至可達(dá)30％～81％［1］。近年來，急診、危重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，但STBI死亡率仍居高不下，患者病情變化速度快、并發(fā)癥多，存活患者多伴有不同程度功能障礙，生命質(zhì)量嚴(yán)重受損，給家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。亞低溫是一種低溫療法，動(dòng)物研究證實(shí)亞低溫具有降低腦代謝、保護(hù)血腦屏障、增加能量?jī)?chǔ)存、減少鈣離子內(nèi)流、減少內(nèi)源毒性物質(zhì)釋放、改變遺傳信息傳遞、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡等生物學(xué)作用，應(yīng)用于STBI治療中，可減輕細(xì)胞凋亡、再灌注損傷、炎癥損害，改善神經(jīng)功能［2-4］。但亞低溫治療也存在一定的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，部分患者仍難獲得顯著療效。該研究試以該院2013年2月—2015年5月收治的72例STBI患者作為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)早期局部亞低溫治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

該組72例，其中男50例、女22例，年齡16～73歲、平均（41.0±12.8）歲。入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分、平均（5.5±1.3）分。閉合性損傷11例。均為多發(fā)顱腦損傷。合并其他損傷60例，其中肋骨骨折22例、四肢骨折18例、骨盆骨折13例、盆腔臟器損傷10例。合并基礎(chǔ)疾病25例，高血壓22例、糖尿病3例、冠心病2例。致傷原因：車禍傷30例、墜落/跌落24例、摔倒5例、打擊傷3例。采用手術(shù)治療64例、保守治療8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診；②年齡18～75歲；③GCS評(píng)分3～8分；④符合亞低溫治療適應(yīng)證，無禁忌癥；⑤家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②未合并認(rèn)知精神障礙、顱內(nèi)血管病。據(jù)入院順序，結(jié)合患者家屬意見，并通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。其中采用早期局部亞低溫治療31例納入觀察組，余者納入對(duì)照組，兩組患者年齡、性別、病情等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

對(duì)照組：手術(shù)治療遵循創(chuàng)傷控制理念進(jìn)行多期手術(shù)。安排ICU監(jiān)護(hù)，給予對(duì)癥、支持治療，控制炎癥、預(yù)防感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持等。

觀察組：對(duì)照組此基礎(chǔ)上，給予亞低溫治療。選擇SDL-V型雙控局部顱腦降溫儀（型號(hào)：RC-2000II型；品牌：日成；所在地：浙江嘉興；藥（械）準(zhǔn)字：吉食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2007第2210083號(hào)；生產(chǎn)廠家：吉林省日成醫(yī)用電子器材有限公司），相同水平線上安置頭盔以及治療儀，同一水平安置頭盔與治療儀。給患者佩戴裝有導(dǎo)冷枕的降溫頭盔患者頭部，溫度-2～4℃，將腦部溫度控制在33～35℃，療程5～6d，采用紅外耳式溫度計(jì)測(cè)量腦溫，入院后立即測(cè)量顱溫。若患者病情穩(wěn)定，療程結(jié)束后，可開始復(fù)溫，速度＜0.1℃/h，一般1～2d上升1℃，若降溫效果不理想，可在頸部大動(dòng)脈處外敷冰袋。治療期間，監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、脈搏、心率、瞳孔等，對(duì)癥處理，如出現(xiàn)肌顫，給予妙納。

表1　觀察組與對(duì)照組不同時(shí)間段L-selectin、腦溫、GCS評(píng)分水平對(duì)比（±s）

表1　觀察組與對(duì)照組不同時(shí)間段L-selectin、腦溫、GCS評(píng)分水平對(duì)比（±s）

指標(biāo)　組別　治療前　第7日t/P（對(duì)比治療前）　第14日　t/P（對(duì)比第7日）L-selectin（μg/L）　觀察組（n=31）對(duì)照組（n=41）t P腦溫（℃）　觀察組（n=31）對(duì)照組（n=41）t P GCS（分）　觀察組（n=31）對(duì)照組（n=41）t P 3.6±0.6 3.5±0.5 0.51 0.66 36.5±0.6 36.6±0.6 0.64 0.65 7.5±1.2 7.4±1.2 0.70 0.52 3.65/0.00 0.90/0.53 0.27/0.80 2.99/0.0.01 3.88/0.00 2.85/0.01 2.73/0.01 0.64/0.69 5.51/0.00 6.12/0.00 4.87/0.00 3.62/0.00 2.5±0.4 3.4±0.5 3.34 0.01 35.1±0.6 37.1±0.7 4.05 0.00 13.2±1.5 10.3±3.4 4.12 0.00 2.3±0.5 2.4±0.4 0.79 0.55 35.7±0.5 37.0±0.8 3.28 0.01 16.8±3.3 12.3±2.9 5.54 0.00

1.3觀察指標(biāo)

分別在入院時(shí)、1周后、2周后，抽取空腹靜脈血，檢測(cè)L-選擇素（L-selectin），同時(shí)記錄腦溫、格拉斯哥評(píng)分（GCS）。死亡率，存活患者90d后神經(jīng)功能缺損評(píng)分（ESS）、日常生活能力Bathel指數(shù)（BI）、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

WPS收集錄入數(shù)據(jù)資料，以SPSS 18.0軟件包統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若服從正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以數(shù)（n）或率（％）表示，比較采用校正檢驗(yàn)，以P＜0.05表示檢驗(yàn)水平。

2結(jié)果

2.1指標(biāo)變化

第7、14日，觀察與對(duì)照組L-selectin低于治療前、GCS高于治療前，對(duì)照組腦溫高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第14日，對(duì)照組L-selectin低于第7日、觀察組與對(duì)照組GCS評(píng)分高于第7日，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第7日觀察組L-selectin低于對(duì)照組，第7日、第14日觀察組腦溫低于對(duì)照組、GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表1。

2.2預(yù)后

觀察組死亡3例、對(duì)照組死亡11例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=2.31，P=0.13＞0.05）。存活患者90日后，觀察組ESS（64±11）分、對(duì)照組（61±12）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.61，P=0.70＞0.05），觀察組BI、FMA分別為（65±13）分、（51±5）分，高于對(duì)照組（55±13）分、（43±9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.61、P=0.00，t=6.76、P=0.00＜0.05）。

3討論

亞低溫治療顱內(nèi)病變具體作用機(jī)制尚未完全闡明，但從此次研究來看，早期局部亞低溫可控制腦溫、降低L-selectin水平。STBI病理性、生理性機(jī)制較復(fù)雜，機(jī)體免疫系統(tǒng)激活、非特異性炎癥反應(yīng)、周圍炎癥細(xì)胞游走與滲出等病理活動(dòng)共同存在。顱腦損傷可致廣泛的缺氧缺血，存在炎癥聯(lián)級(jí)反應(yīng)，血腫形成等細(xì)胞損傷過程中存在大量破壞因子浸潤(rùn)，其中血清L-selectin起到關(guān)鍵作用，可反映顱內(nèi)損傷病理進(jìn)程。李寶東等［5］研究也支持這一觀點(diǎn)，其分析顱腦創(chuàng)傷患者的腦損傷程度和預(yù)后與血清超敏C反應(yīng)蛋蛋白、乳酸脫氫酶（LDH）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NES）關(guān)系，研究證實(shí)三種指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后具有顯著相關(guān)性，腦組織損傷存在廣泛的炎癥反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞損傷，還可預(yù)測(cè)預(yù)后。該研究顯示，采用亞低溫治療后，血清L-selectin迅速回落，而對(duì)照組1周內(nèi)仍處于較高水平，提示顱內(nèi)病變未能獲得有效控制。顱溫也是反映顱內(nèi)病變的重要指標(biāo)，毒素是重要的致熱源，研究顯示觀察組顱內(nèi)溫處于較低水平，即使停止亞低溫治療后，腦溫也低于對(duì)照組。

顱內(nèi)血腫形成、腦疝形成是STBI患者早期死亡的主要原因，前文提到STBI死亡率可達(dá)30％～81％，該研究中觀察組9.68％，對(duì)照組26.83％，排除院前死亡，院內(nèi)死亡率一般在30％，盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與患者納入例數(shù)較少有關(guān)，若應(yīng)用得當(dāng)，局部亞低溫確實(shí)可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)?？到〉妊芯烤C實(shí)亞低溫治療顱腦創(chuàng)傷患者死亡率（14.6％）顯著少于常規(guī)治療患者死亡率（29.2％），表明亞低溫治療有助于降低顱腦創(chuàng)傷患者死亡率，康健認(rèn)為局部亞低溫治療并不能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，反映并發(fā)癥并非STBI患者死亡的主要原因，與顱內(nèi)血腫形成、腦疝形成是STBI患者死亡主要原因結(jié)論一致。亞低溫治療可包括局部亞低溫以及全身亞低溫，劉曉剛等研究顯示全身亞低溫有效率（51.1％）優(yōu)于局部亞低溫（28.6％），其認(rèn)為全身亞低溫更好的降低患者顱內(nèi)壓，使體溫恢復(fù)正常，對(duì)于有條件醫(yī)院可嘗試應(yīng)用。

該研究未見亞低溫相關(guān)不良事件，但亞低溫確實(shí)存在一定的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于特殊患者如小兒，亞低溫所引起的抽搐等不良反應(yīng)可能導(dǎo)致不良后果，需做好管理［8］。該研究中，14d后，觀察組與對(duì)照組L-selectin、腦溫水平差異不顯著，可選擇合適的終止治療時(shí)機(jī)。

綜上所述。早期局部亞低溫治療STBI療效較好，可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后，控制阻斷炎癥聯(lián)級(jí)反應(yīng)可能是局部亞低溫起效的重要機(jī)制；度過急性期后，局部亞低溫控制顱內(nèi)病變優(yōu)勢(shì)逐漸減弱，應(yīng)選擇合適的終止治療時(shí)機(jī)。

［參考文獻(xiàn)］

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Efficacy of Early Local Mild Hypothermia Therapy in Patients with Severe Head Injury

BA Chuan
Xinjiang Dushanzi People's Hospital neurosurgery attending，Dushanzi，Xinjiang Province，833699 China

［Abstract］Objective To evaluate the early local mild hypothermia treatment of severe traumatic brain injury（Severe traumatic brain inuyry，STBI）patient outcomes.Methods Group selection february 2013 to May 2015，72 patients were treated STBI，using early local mild hypothermia therapy study group included 31 cases，more than were included in the control group were given conventional treatment；compare the different time periods of L-selectin，brain temperature and GCS levels，and compare the mortality，survival of patients 90 days after ESS，BI and FMA levels.Results Seventh days，fourteenth days of observation and control group L-selectin was lower than that before treatment，GCS was significantly higher than that before treatment，seventh days and fourteenth days respectively，the observation group of brain temperature（35.1±0.6），（37±0.8）is lower than that of the control group（37.1±0.7），（37±0.8），the observation group seventh，fourteenth，GCS scores were（13.2±1.5），（16.8±3.3）higher than that of the control group（10.3±3.4），（12.3±2.9），the difference was statistically significant（P＜0.05）；patients surviving 90 days later，the observation group BI（65±13），F(xiàn)MA（51±5）respectively higher than the control group（55±13），（43±9），the difference was statistically significant（P＜0.05），the observation group ESS，mortality rate and the control group had no significant difference（P＞0.05）.Conclusion Early local mild hypothermia therapy STBI good effect，can reduce mortality，reduce neurological damage and improve motor function.

［Key words］Severe brain injury；Topical hypothermia；Efficacy

［中圖分類號(hào)］R65

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1674-0742（2016）06（a）-0103-04

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.16.103

［作者簡(jiǎn)介］巴傳（1979.11-），男，蒙古族，新疆人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦出血及顱腦外傷。

收稿日期：（2016-03-05）