降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期指導(dǎo)抗生素使用的價(jià)值

巫天賢，金雪文，張葉輝，黃桔紅，鄭雨霖

（玉環(huán)縣人民醫(yī)院　呼吸內(nèi)科，浙江　臺(tái)州　371600）

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降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期指導(dǎo)抗生素使用的價(jià)值

巫天賢，金雪文，張葉輝，黃桔紅，鄭雨霖

（玉環(huán)縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江臺(tái)州371600）

［摘 要］目的：探討降鈣素原（PCT）在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）指導(dǎo)抗生素使用的臨床價(jià)值。方法：收集134例AECOPD患者，隨機(jī)分為PCT組（47例）、指南組（42例）和經(jīng)驗(yàn)組（45例），對(duì)3組患者臨床有效率、醫(yī)療總費(fèi)用、抗生素使用費(fèi)用、住院天數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。結(jié)果：PCT組與指南組在醫(yī)療總費(fèi)用、抗生素使用費(fèi)用、住院天數(shù)上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PCT組和指南組在醫(yī)療總費(fèi)用、抗生素使用費(fèi)用、住院天數(shù)分別與經(jīng)驗(yàn)組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），3組治療有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：在AECOPD抗感染治療情況下，利用PCT檢測指導(dǎo)抗生素使用能夠有效減少住院總費(fèi)用、抗生素使用費(fèi)用并縮短患者住院時(shí)間。

［關(guān)鍵詞］降鈣素原；慢性阻塞性肺疾??；急性加重期；抗生素使用

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指慢性阻塞性肺疾?。–OPD）咳嗽、咳痰、呼吸困難急性加重，痰量增多，或咳黃痰，或需要改變?cè)委煼桨?。約25%～5O%的AECOPD因細(xì)菌感染所致。近年來抗生素的使用降低了AECOPD的病死率及治療失敗率，歐美約有85%的 AECOPD患者使用了抗生素治療［1］，因此，不需要抗生素治療的那部分患者不僅不能從抗生素治療中獲益，且又增加了耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甄別細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染成為臨床醫(yī)師面臨的難題。降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物在AECOPD使用抗生素時(shí)有指導(dǎo)作用，可以減少誤用或?yàn)E用抗生素帶來的沉重的醫(yī)療費(fèi)用，減少細(xì)菌耐藥概率，近年來逐漸受到重視。本研究觀察134例AECOPD患者采取不同措施治療的臨床效果，探討PCT在AECOPD指導(dǎo)使用抗生素的臨床價(jià)值。

1　資料和方法

1.1一般資料 搜集2013年1月-2015年1月收住我院的AECOPD患者134例（按照COPD診斷治療指南的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］確診）。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PCT組、指南組和經(jīng)驗(yàn)組3組。PCT組為PCT≥0.25 μg/L時(shí)予抗感染治療，PCT＜0.25 μg/L不選用抗生素治療［3］。指南組則按COPD全球倡議（GOLD）中指出的抗生素使用指征［4］：①AECOPD患者具有3項(xiàng)主要癥狀的：膿性痰、痰量增加和呼吸困難加重；②AECOPD患者具有2項(xiàng)主要癥狀的，其中1項(xiàng)膿性痰是必須的；③AECOPD患者需機(jī)械通氣的（有創(chuàng)或無創(chuàng)）。經(jīng)驗(yàn)組由臨床醫(yī)師根據(jù)患者臨床狀況決定是否使用抗生素。PCT組47例，男42例，女5例，年齡（76.94±7.21）歲；指南組42例，男33例，女9例，年齡（76.36±10.55）歲；經(jīng)驗(yàn)組45例，男35例，女10例，年齡（75.44±9.34）歲。3組在性別、年齡、治療前FEV1、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。主要的排除標(biāo)準(zhǔn)：確診支氣管哮喘伴可逆性氣流阻塞、支氣管擴(kuò)張、合并心力衰竭等其他嚴(yán)重的全身疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1處理方法：PCT組入院3 h內(nèi)急查PCT，如患者的PCT≥0.25 μg/L時(shí)加用抗生素治療，PCT＜0.25 μg/L時(shí)不使用抗生素。3組使用抗生素選擇為喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類，其他一般常規(guī)治療相同，如吸氧、止咳祛痰、解痙平喘、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂等。5 d治療期后進(jìn)行臨床呼吸困難評(píng)分。

1.2.2臨床呼吸困難評(píng)分：咳嗽評(píng)分：無咳嗽為0分；輕度間斷咳嗽、不影響睡眠與工作為1分；輕度與重度之間為2分；晝夜劇烈咳嗽或頻咳，影響睡眠與工作為3分。呼吸困難評(píng)分（改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷）：活動(dòng)劇烈時(shí)出現(xiàn)呼吸困難為0分；爬緩坡或平地快步行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困難為1分；因呼吸困難，行走平地時(shí)較同齡人要慢或暫停休息為2分；平地行走數(shù)分鐘后或約100米即需停止行走為3分；穿衣服出現(xiàn)呼吸困難或因呼吸困難嚴(yán)重而不能離家為4分。咳痰評(píng)分：不咳痰或偶爾咳痰為0分；咳少量痰為1分；咳較多痰為2分；咳很多痰為3分；痰顏色無要求。

1.2.3臨床療效評(píng)分：顯效：使用藥物后5 d內(nèi)患者咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，痰易咳，呼吸困難癥狀消失，肺部啰音消失，血象正常，治療后臨床呼吸困難評(píng)分為0分；有效：咳痰頻率減少，痰量輕度減少，呼吸困難減輕，肺部啰音減輕，血象稍有下降但未完全正常，治療前后臨床呼吸困難評(píng)分比較大于0分；無效：咳嗽頻率無減少反而較前增多，痰量較前增多并且黏稠，用力咳痰無法排出或需幫助吸痰，呼吸困難癥狀加重，肺部啰音較前增多，血象升高或無變化，治療前后臨床呼吸困難評(píng)分比較小于等于0分。有效加顯效作為總有效率，二者相加計(jì)算出總有效率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用行×列表x2檢驗(yàn)，多個(gè)樣本間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　3組治療總費(fèi)用、抗生素使用費(fèi)用、住院天數(shù)比較（±s）

表1　3組治療總費(fèi)用、抗生素使用費(fèi)用、住院天數(shù)比較（±s）

與經(jīng)驗(yàn)組比：aP＜0.05

組別　例數(shù)　治療總費(fèi)用（元）　抗生素使用　住院天數(shù)（d）例數(shù)　費(fèi)用（元）經(jīng)驗(yàn)組　45　11 487.00±6 484.21b　37　3 154.94±2 470.16a　12.69±4.87bPCT組　47　8 979.61±3 742.88a　36　2 169.78±1 447.54a　10.55±4.83a指南組　42　8 714.28±3 603.43a　31　2 052.55±1 374.22a　9.88±4.08a

2　結(jié)果

經(jīng)驗(yàn)組與PCT組、指南組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=3.18，q=3.42，P＜0.05），PCT組與指南組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=0.37，P＞0.05），見表1。3組間臨床效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2= 5.62，P＞0.05），見表2。

3　討論

PCT是降鈣素的前體，由116個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子質(zhì)量為13 000，其半衰期約為25～30 h。在正常生理情況下主要是由甲狀腺髓質(zhì)C細(xì)胞分泌的。在人體中PCT含量極少，小于O.01 ng/mL，但在細(xì)菌感染情況下，由于腫瘤壞死因子和細(xì)菌內(nèi)毒素的作用誘導(dǎo)全身多系統(tǒng)細(xì)胞分泌PCT，PCT含量增高，但病毒性感染誘導(dǎo)產(chǎn)生的干擾素可降低PCT的分泌［5-6］。在感染早期，全身炎癥反應(yīng)的前2～3 h PCT含量即可上升，所以可作為細(xì)菌感染早期診斷指標(biāo)，如細(xì)菌感染和膿毒血癥等情況下，PCT上升明顯［6］，近年來作為細(xì)菌感染診斷的標(biāo)志物［7-8］，以鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染。C0PD患者常常因細(xì)菌感染急性加重，PCT作為細(xì)菌感染的新型標(biāo)志物可指導(dǎo)醫(yī)師合理使用抗菌藥物，積極控制AEC0PD感染。

表2　3組臨床療效比較

PCT急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)［9］：PCT＜0.1 μg/L細(xì)菌性感染基本不可能存在，強(qiáng)烈不建議使用抗生素；0.1～0.25 μg/L，細(xì)菌感染的可能性不大，抗生素不建議使用；0.25～0.50 μg/L提示細(xì)菌感染的可能，抗生素建議使用；急診測定PCT≥0.25 μg/L強(qiáng)力提示細(xì)菌性感染，予抗生素治療。Stolz等［10］研究表明：PCT＜0.25 μg/L，不推薦使用抗生素。Meisner等［6］報(bào)道PCT＞0.5 μg/L為陽性閾值，預(yù)測細(xì)菌性感染陽性率可達(dá)90.0%；劉玉玲等［11］報(bào)道PCT＞0.25 μg/L，靈敏度為95.8%，特異度可達(dá)92.9%，故本組試驗(yàn)PCT以0.25 μg/L為截?cái)嘀抵笇?dǎo)AECOPD細(xì)菌感染抗生素使用。有文獻(xiàn)［12］報(bào)道以0.155 μg/L為截?cái)帱c(diǎn)，其細(xì)菌感染的靈敏度為93.3%，特異度60.0%，因此，PCT截?cái)嘀等≈等孕璐髽颖玖慷嘀行难芯縼碜C實(shí)。

AECOPD常見老年人，具有易反復(fù)、病程長、病情重等特點(diǎn)，多種廣譜抗生素反復(fù)使用，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，早期、正確的抗感染治療是減輕病情，減少機(jī)械通氣時(shí)間、提高生存率的重要環(huán)節(jié)。如感染早期未得到控制，病原體培養(yǎng)結(jié)果時(shí)間長，病情進(jìn)展快，可能已至嚴(yán)重感染，患者的病死率明顯增高，住院費(fèi)用增多。若早期使用抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌的廣覆蓋治療，易導(dǎo)致二重感染。細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間長、實(shí)驗(yàn)室條件限制、病原學(xué)陽性率低等，即使檢測陽性有時(shí)也難以判斷。此外，輔助檢查如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP等特異性不佳。所以臨床上抗菌藥物的選擇主要還是靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，難免造成抗生素的濫用，因此細(xì)菌性感染早期的診斷是臨床上急需解決的一個(gè)難題［13-14］。PCT的定量測定作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物已有國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，0.25 μg/L以上提示細(xì)菌感染，予抗感染治療［15-16］。而且PCT濃度測定較簡便，測定時(shí)間短，易早期判斷，在此方面亦有相關(guān)文獻(xiàn)［17-18］報(bào)道。

AECOPD患者抗生素的合理使用是直接影響患者預(yù)后的重要因素。在本組試驗(yàn)中，3組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在醫(yī)療費(fèi)用、抗生素使用費(fèi)用、住院天數(shù)上，PCT組與經(jīng)驗(yàn)組比較，住院費(fèi)用及抗生素使用費(fèi)用減少，住院時(shí)間縮短，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。是否存在細(xì)菌感染可根據(jù)PCT水平來判斷，部分非細(xì)菌感染的AECOPD患者可避免抗生素使用［19］。而對(duì)那些不伴細(xì)菌感染的患者避免使用抗菌治療則可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并可減少耐藥菌出現(xiàn)。

PCT對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染性疾病的診斷有較高的靈敏度和特異度，對(duì)診斷AECOPD細(xì)菌感染、病情嚴(yán)重程度評(píng)估、預(yù)后判斷及抗生素使用指導(dǎo)等方面均具有重要的參考價(jià)值，許多國家的臨床醫(yī)師已接受AECOPD使用PCT指導(dǎo)是否加用抗生素治療的理念。PCT水平監(jiān)測對(duì)診治AECOPD來說可獲得更好的治療效果，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，測定簡單，所需時(shí)間較短，臨床上值得推廣。

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（本文編輯：趙翠翠，丁敏嬌）

·消息·

The value of procalcitonin in guiding antibiotic therapy for acute exacerbation of chronicobstructive pul- monary disease

WU Tianxian， JIN Xuewen， ZHANG Yehui， HUANG Juhong， ZHENG Yulin. Department of Respiratory Medicine， the People’s Hospital of Yuhuan County， Taizhou， 317600

Abstract：Objective： To investigate the value of procalcitonin （PCT） in guiding antibiotic therapy for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）. Methods： Totally 134 patients with AECOPD were randomly divided into PCT group （47 cases）， Guide group （42 cases） and Experience group （45 cases）. Three groups of clinical effi cacy， the total medical costs， costs of antibiotic therapy and hospitalization days were statistically analysed. Results： Between the PCT group and the guide group in the total medical costs，costs of antibiotics and hospitalization days had no statistically signifi cant difference （P＞0.05）. PCT group and guide group in the total medical costs， costs of antibiotics and hospitalization days were statistically signifi cant difference compared with the experience group （P＜0.05）. There was no signifi cant diference in cases of clinical effi cacy among the three groups （P＞0.05）. Conclusion： PCT detection can effectively reduce the total costs of hospitalization， which can also reduce costs of antibiotic therapy and the duration of hospital stay in the treatment of AECOPD patients.

Key words：procalcitonin； chronic obstructive pulmonary disease； acute exacerbation； antibiotic therapy

［中圖分類號(hào)］R56

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

DOI：10.3969/j.issn.2095-9400.2016.04.014

收稿日期：2015-11-12

基金項(xiàng)目：玉環(huán)縣科技計(jì)劃項(xiàng)目（201364）。

作者簡介：巫天賢（1969-），男，浙江玉環(huán)人，副主任醫(yī)師。

通信作者：金雪文，主任醫(yī)師，Email：jxw045@163.com。