內(nèi)鏡下激光治療上尿路腫瘤的預(yù)后影響因素分析（附27例報告）

金億里，周長春，盧大喬，熊冰，傅軍紅，應(yīng)俊輝

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院　泌尿外科，浙江　金華　322100）

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內(nèi)鏡下激光治療上尿路腫瘤的預(yù)后影響因素分析（附27例報告）

金億里，周長春，盧大喬，熊冰，傅軍紅，應(yīng)俊輝

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院泌尿外科，浙江金華322100）

［摘 要］目的：探討內(nèi)鏡下激光治療上尿路腫瘤患者的預(yù)后影響因素。方法：回顧性分析2005年2月至2014年12月期間在本院行內(nèi)鏡下激光治療上尿路腫瘤的27例患者的臨床及隨訪資料，分析影響腫瘤復(fù)發(fā)的因素。結(jié)果：隨訪期間19例（占70.4%）患者腎功能與術(shù)前處同一水平，14例（占51.9%）出現(xiàn)上尿路腫瘤復(fù)發(fā)，9例（占33.3%）出現(xiàn)膀胱處腫瘤復(fù)發(fā)。從診斷到局部復(fù)發(fā)的中位時間為11個月。7例（占25.9%）患者再次手術(shù)行根治性腎輸尿管全切術(shù)。腫瘤的分級、大小和多灶性是影響預(yù)后的顯著性因素，其中高級別腫瘤復(fù)發(fā)率高于低級別腫瘤（88.9% vs 33.3%，P＜0.05），大于1.5 cm腫瘤的復(fù)發(fā)率高于小于1.5 cm腫瘤（81.8% vs 31.3%，P＜0.05），多灶性腫瘤復(fù)發(fā)率高于單發(fā)腫瘤（87.5% vs 36.8%，P＜0.05）。輸尿管腫瘤復(fù)發(fā)率為60.0%（6/10），腎盂腫瘤復(fù)發(fā)率為47.0%（8/17），有膀胱腫瘤病史者復(fù)發(fā)率為80.0%（4/5）。結(jié)論：內(nèi)鏡下激光治療上尿路腫瘤的預(yù)后影響因素包括腫瘤分級、大小和多灶性。患者的依從性和隨訪在復(fù)發(fā)的發(fā)現(xiàn)上非常重要。

［關(guān)鍵詞］激光；上尿路腫瘤；內(nèi)鏡治療

上尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinomas，UTUC）是一種少見的腫瘤，其標準治療方式是腎輸尿管全切+膀胱袖狀切除。然而，腫瘤復(fù)發(fā)播散的風(fēng)險沒有完全被降低。隨著光纖、激光等腔內(nèi)泌尿外科內(nèi)鏡設(shè)備的發(fā)展，首選內(nèi)鏡治療UTUC的方式被逐漸接受，特別是對臨床上不適合行根治性腎輸尿管切除術(shù)的患者。2005年2月-2014 年12月，本院采用內(nèi)鏡下鈥激光治療特殊早期UTUC 27例，現(xiàn)回顧性分析其預(yù)后影響因素。

1　資料和方法

1.1一般資料 2005年2月-2014年12月，我院27例UTUC患者首選內(nèi)鏡治療（術(shù)后病理證實均為UTUC），其中男17例，女10例，年齡47～85歲，中位年齡67歲，15例（占55.6%）患者有吸煙史，5例（占18.5%）患者有膀胱腫瘤病史。

首選內(nèi)鏡治療的絕對適應(yīng)證：①孤立腎；②雙側(cè)腫瘤；③嚴重腎功能不全無法耐受一側(cè)腎臟切除；④一般情況差，無法耐受根治術(shù)患者。相對適應(yīng)證：①單發(fā)病灶；②直徑＜1 cm病灶；③病理為低級別UTUC患者；④影像學(xué)檢查提示淺表生長且無浸潤性表現(xiàn)；⑤患者能接受腫瘤術(shù)后的高復(fù)發(fā)率并能承受相應(yīng)的治療［1］。

本組符合絕對適應(yīng)證患者20例，包括孤立腎10例，雙側(cè)腫瘤1例，術(shù)前血肌酐高于正常的慢性腎功能衰竭患者5例（且對側(cè)分腎功能障礙，腎小球濾過率≤30.0%），合并其他疾病不能耐受根治手術(shù)的患者4例。符合相對適應(yīng)證患者7例，對側(cè)腎功能均正常，孤立腫瘤小于1 cm，無腫瘤病史。27例中腎盂腫瘤17例（占63.0%），輸尿管腫瘤10例（占37.0%）。19例患者為孤立腫瘤，8例患者為多發(fā)腫瘤。所有多發(fā)腫瘤患者都有內(nèi)鏡手術(shù)絕對指征。

本研究中無一患者在診斷時被發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤，腫瘤分級根據(jù)TNM和WHO分類，其中低級別（G1-G2）18例，高級別（G3）9例。術(shù)前全部經(jīng)B超和CT檢查，且腎動態(tài)顯像測定各自分腎功能。

1.2手術(shù)方法 輸尿管鏡入路19例，經(jīng)皮腎鏡入路8例，所有患者術(shù)后予吡柔比星（THP）30 mg膀胱內(nèi)灌注，方法：1次/周×6后改為1次/月×6。

輸尿管硬鏡：適用于所有輸尿管腫瘤。在輸尿管導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡（Wolf F9.8）進入輸尿管中。找到腫瘤后，導(dǎo)入365 μm鈥激光（美國科醫(yī)人公司）光纖，調(diào)節(jié)鈥激光能量為1～1．5 J，頻率為10～15 Hz，于腫瘤基底部完整汽化切除腫瘤，一般切除范圍離腫瘤0.5～1 cm，深度達外層肌層。較小的衛(wèi)星腫瘤無法完整從基底部切除時，也可采用鈥激光將腫瘤汽化。

輸尿管軟鏡：適用于腎盂內(nèi)腫瘤，輸尿管硬鏡不能到達者。采用Olympus軟性輸尿管鏡及200 μm超軟光纖，腫瘤切除方法與硬鏡相似。

經(jīng)皮腎鏡入路：適用于腎盂內(nèi)多發(fā)腫瘤或腫瘤≥1 cm患者，因經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中偶爾發(fā)現(xiàn)的腎盂腫瘤亦經(jīng)此通道。采用微通道，一般擴張至F16，光纖采用550 μm，腫瘤切除方法同輸尿管硬鏡。術(shù)后2例（占25.0%）患者經(jīng)腎盂造瘺管絲裂霉素灌注化療。

1.3術(shù)后隨訪 所有患者隨訪6～72個月，中位隨訪時間為30個月?；颊咝g(shù)后3～6個月接受CT或者靜脈腎盂造影、尿細胞學(xué)和輸尿管鏡檢查。若無復(fù)發(fā)，在最初2年內(nèi)每半年重復(fù)上述檢查，2年后改每年1次。

內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)包括原位復(fù)發(fā)（原腫瘤部位）和局部復(fù)發(fā)（其他上尿路位置）。無病生存時間定義為手術(shù)時間到局部復(fù)發(fā)時、腫瘤轉(zhuǎn)移時或結(jié)束該研究時。預(yù)后影響因素為單變量分析，包括性別、吸煙史、膀胱腫瘤個人史、腫瘤位置、大小、多灶性和分級。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

手術(shù)過程順利，術(shù)中未出現(xiàn)嚴重感染、周圍臟器損傷、大出血等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后1例隨訪1年時發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，予球囊擴張留置D-J管后好轉(zhuǎn)。

在隨訪中，19例（占70.4%）患者腎功能與術(shù)前處同一水平，14例（占51.9%）出現(xiàn)上尿路腫瘤復(fù)發(fā)，其中腎盂腫瘤復(fù)發(fā)率為47.0%（8/17），而輸尿管腫瘤復(fù)發(fā)率為60.0%（6/10），9例（占33.3%）存在膀胱復(fù)發(fā)。從診斷到局部復(fù)發(fā)的中位時間是11個月。4例患者死于腫瘤轉(zhuǎn)移，7例（占25.9%）患者因腫瘤復(fù)發(fā)行腎輸尿管全切術(shù)。

低級別腫瘤的復(fù)發(fā)率為33.3%，低于高級別腫瘤的88.9%；多灶性腫瘤的復(fù)發(fā)率為87.5%，高于單發(fā)腫瘤的36.8%；大于1.5 cm腫瘤的復(fù)發(fā)率為81.8%，高于小于1.5 cm腫瘤的31.3%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。而性別、吸煙史、膀胱腫瘤病史、腫瘤位置與腫瘤復(fù)發(fā)無關(guān)（均P＞0.05）。見表1。

表1　內(nèi)鏡下激光治療UTUC后復(fù)發(fā)影響因素分析（n/%）

3　討論

UTUC并不常見，在所有泌尿系腫瘤中占5.0%～10.0%［2］，其中腎盂腫瘤比輸尿管腫瘤更常見（前者約為后者的2倍），多數(shù)為移行上皮腫瘤（約占90.0%），只有10.0%為鱗癌和1.0%為腺癌。UTUC隨著年齡增大而發(fā)病率增高，70～80歲是發(fā)病高峰，且男性發(fā)病率約比女性高2倍［3］。

對于低級別非浸潤性膀胱腫瘤，目前通常采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，而UTUC一旦被發(fā)現(xiàn)，通常予行腎輸尿管切除術(shù)。對于早期UTUC，切除同側(cè)腎臟有可能導(dǎo)致過度治療，同時增加患者遠期腎功能衰竭的可能性。上尿路上皮與膀胱上皮同為移行上皮，早期低級別UTUC的生物學(xué)性狀與膀胱腫瘤類似，對于同樣性質(zhì)的UTUC，采取內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)存在理論基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計，美國75歲以上患者年透析死亡率為38.0%，85歲以上高達49.6%，75歲以后開始透析的患者2年生存率不到50.0%［4］。UTUC平均發(fā)病年齡為65歲，對于孤立腎或腎功能不全的患者行腎切除后如果發(fā)生腎功能衰竭，預(yù)后將十分差。這使我們在思考手術(shù)方式時更多考慮是否可行內(nèi)鏡下治療，對已行內(nèi)鏡下手術(shù)治療的患者，減少被迫性腎盂輸尿管切除，減少腫瘤復(fù)發(fā)顯得尤為重要。

內(nèi)鏡治療UTUC主要包括輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡，理論上可處理所有UTUC。輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療UTUC在1980年中期被首次提出［5］。在一項近期的臨床試驗中，Kalaitzis等［6］用半硬鏡或軟鏡對UTUC行激光治療，其中56.0%的患者為G1期腫瘤，20.0%患者為G1-2期，16.0%患者為G2期，8.0%患者為G3期，在隨訪期內(nèi)（中位時間6個月，3～68個月），68.0%患者腫瘤治愈。最近的研究認為，內(nèi)鏡治療UTUC復(fù)發(fā)率為29.0%～88.0%，大部分作者描述UTUC復(fù)發(fā)率為35.0%～45.0%，膀胱腫瘤為30.0%～36.0%［7］。本組資料UTUC復(fù)發(fā)率為51.9%，較文獻報道高，考慮是因為本組內(nèi)鏡手術(shù)絕對指征患者數(shù)量較多。

大體而言，影響UTUC預(yù)后最重要的因素是腫瘤分級、大小、多灶性和有無膀胱腫瘤病史［8］。

Kalaitzis等［6］內(nèi)鏡下治療UTUC在整個隨訪期獲得腫瘤治愈效果的只有G1期患者。成波等［9］報道20例低級別UTUC采用輸尿管腎鏡腫瘤切除術(shù)，生存率與標準手術(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Razdan等［10］研究指出，低級別腫瘤復(fù)發(fā)率為40.0%，而高級別腫瘤復(fù)發(fā)率為76.0%。目前研究提示內(nèi)鏡治療UTUC的主要指征是低級別腫瘤，其復(fù)發(fā)率低，而高級別腫瘤內(nèi)鏡治療基本出于姑息治療目的而非治愈目的。本研究中高級別腫瘤復(fù)發(fā)率為88.9%，遠高于低級別腫瘤的33.3%。

一般而言，內(nèi)鏡治療2 cm以上腫瘤是沒有指征的，大多數(shù)此類腫瘤是侵襲性、高級別或浸潤性的（T2-T3）。同樣的，不管什么入路，順行或逆行，1.5～2.0 cm腫瘤比1.5 cm以下腫瘤預(yù)后要差［11］。本組資料同樣證實腫瘤大小是內(nèi)鏡治療UTUC的預(yù)后影響因素。

Suh等［12］報道內(nèi)鏡治療單發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)率為40.0%（12/30），多發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)率為82.4%（14/17），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在本研究中，腫瘤多部位生長時術(shù)后復(fù)發(fā)概率顯著增高。成波等［9］認為腎盂輸尿管癌術(shù)后復(fù)發(fā)可能是一種腔內(nèi)種植，因此，腫瘤多部位生長會導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增高。

有研究認為，部位是影響預(yù)后的次要因素，在復(fù)發(fā)率上只有很少的區(qū)別（腎盂部位的33.0% vs輸尿管部位的31.0%）［13］。最近的調(diào)查結(jié)果顯示，UTUC內(nèi)的初始位置（例如，輸尿管vs腎盂）是影響腫瘤分期預(yù)后的因素：輸尿管和多發(fā)性腫瘤比腎盂腫瘤有更差的預(yù)后［14］。另外，膀胱腫瘤個人史也是預(yù)后的一個判斷因素［8］。本研究中，輸尿管腫瘤的復(fù)發(fā)率為60.0%，高于腎盂腫瘤的47.1%，有80.0%的膀胱腫瘤個人史患者術(shù)后復(fù)發(fā)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮原因為樣本量偏小，尚需后期進一步大樣本臨床研究證實。

綜上所述，內(nèi)鏡下治療UTUC具有微創(chuàng)性及腎功能保護作用，可用于無法耐受根治性手術(shù)治療的患者。但內(nèi)鏡下治療UTUC應(yīng)該具有選擇性，腫瘤的分級、大小和多灶性是判斷預(yù)后的重要因素。但因為其頻繁的復(fù)發(fā)率，定期復(fù)查非常重要，第1年內(nèi)隨訪方案應(yīng)該包括每3～6個月1次的膀胱鏡檢查、尿細胞學(xué)檢查、輸尿管鏡檢查。

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（本文編輯：丁敏嬌）

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［中圖分類號］R737.1

［文獻標志碼］B

DOI：10.3969/j.issn.2095-9400.2016.04.017

收稿日期：2015-06-11

作者簡介：金億里（1980-），男，浙江東陽人，副主任醫(yī)師，碩士。