中藥口服防治吻合器痔環(huán)切術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的效果評(píng)價(jià)

孫鳳偉

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110003)

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中藥口服防治吻合器痔環(huán)切術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的效果評(píng)價(jià)

孫鳳偉

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110003)

[摘要]目的探討中藥口服防治吻合器痔環(huán)切術(shù)(PPH)后常見(jiàn)并發(fā)癥的效果。方法使用隨機(jī)數(shù)字表法將80例吻合器痔環(huán)切術(shù)后患者分為研究組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用甲硝唑灌腸，研究組口服木香通理湯，比較2組患者的術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后5 d，2組患者的墜脹、尿潴留、出血、疼痛評(píng)分均較術(shù)前1 d顯著降低(P均<0.05)，并且研究組術(shù)后5 d的墜脹、尿潴留、出血、疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。研究組的并發(fā)癥治愈率、總有效率均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論對(duì)吻合器痔環(huán)切術(shù)后患者給予木香通理湯口服，能起到良好的止痛、理氣、消脹效果，同時(shí)還能有效緩解創(chuàng)面疼痛，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

[關(guān)鍵詞]吻合器痔環(huán)切術(shù)；木香通理湯；并發(fā)癥

吻合器痔環(huán)切術(shù)(PPH)自被用于環(huán)狀脫垂痔的臨床治療后，以其操作簡(jiǎn)便、符合解剖生理、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)受到了廣大患者及臨床醫(yī)師的廣泛青睞[1]。目前，PPH已在全球范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用，并逐漸成為了臨床治療Ⅲ～Ⅳ度重度痔病的主流術(shù)式。雖然PPH技術(shù)歷經(jīng)數(shù)十年的臨床實(shí)踐，已經(jīng)被證實(shí)為是安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式，但作為有創(chuàng)治療，術(shù)后仍不可避免地會(huì)發(fā)生尿潴留、肛門(mén)痛、出血等并發(fā)癥。近年來(lái)，關(guān)于PPH術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道越來(lái)越多，這一問(wèn)題也引起了醫(yī)學(xué)界的高度重視[2]。我院為預(yù)防PPH術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，采用了中藥木香通理湯進(jìn)行口服治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《痔臨床診治指南(草案)》[3]中的內(nèi)痔診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)：便時(shí)有滴血、噴射狀出血或帶血，便后出血停止，無(wú)痔脫出，為Ⅰ度；大便時(shí)經(jīng)常帶血，同時(shí)有痔脫出，但便后可自行回納，為Ⅱ度；便時(shí)偶爾出血，久站、排便、負(fù)重、勞累、咳嗽時(shí)有痔脫出，用手可還納，為Ⅲ度；便時(shí)偶爾出血，且有痔脫出，無(wú)法還納，為Ⅳ度。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合內(nèi)痔Ⅲ～Ⅳ度診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；④患者對(duì)本次研究知情了解，自愿參與研究，并簽署了知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①合并惡性腫瘤、凝血障礙、前列腺增生、糖尿病等影響療效判定的疾病者；②有腹部外傷史、手術(shù)史者；③有肛管、直腸、結(jié)腸等器質(zhì)性病變者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；肛瘺、肛裂、中重度直腸前突、重度直腸黏膜內(nèi)脫垂引起的便秘者；⑤哺乳期及妊娠期患者；⑥有肛管、直腸、結(jié)腸等器質(zhì)性病變者；⑦上下消化道出血者；⑧精神病患者；⑨嚴(yán)重肝硬化者。

1.4一般資料選取我院2014年5月—2015年5月收治的80例吻合器痔環(huán)切術(shù)后痔病患者作為研究對(duì)象，其中男46例，女34例；年齡(38.2±4.1)歲；病程0.5～18(2.7±1.1)年；痔瘡分度：Ⅲ度44例，Ⅳ度36例。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組40例，2組患者在年齡、性別構(gòu)成比、病程方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.5方法

1.5.1手術(shù)方法2組均行PPH手術(shù)進(jìn)行治療。①術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)進(jìn)行肝腎功能、凝血功能、心電圖和血常規(guī)檢測(cè)。手術(shù)前晚20：00開(kāi)始禁食、清潔灌腸，術(shù)日8：00再次清潔灌腸。麻醉方式均選用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。②手術(shù)操作：麻醉起效后，患者取膀胱截石位，對(duì)患者會(huì)陰部進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，然后擴(kuò)肛至可容納4指，保持1～2 min。再使用3把無(wú)創(chuàng)傷鉗夾持肛管環(huán)，將肛管擴(kuò)張器放入，在會(huì)陰部的1點(diǎn)、5點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)四個(gè)位置分別固定1針，將內(nèi)芯取出，然后通過(guò)肛管擴(kuò)張器置入肛鏡縫扎器，肛鏡縫扎器要能夠遮蓋直腸壁脫垂黏膜痔塊的3/4，經(jīng)肛鏡腔內(nèi)可見(jiàn)1/4的脫垂黏膜痔塊。在齒狀線上方3～5 cm的位置進(jìn)行縫針，轉(zhuǎn)動(dòng)肛鏡縫扎器對(duì)直腸黏膜下縫扎一圈。對(duì)于女性患者，在對(duì)直腸黏膜下進(jìn)行縫合時(shí)，術(shù)者要將左手示指伸入陰道，以免縫入陰道后壁黏膜?？p扎后，將肛鏡縫扎器退出，把吻合器張至最大限度(34 mm)，然后將吻合器頭伸入縫扎處上端，將縫線打結(jié)，使用帶線器經(jīng)吻合器帶出縫線。將帶出的縫線用力向外牽引，然后沿順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，收緊吻合器，旋轉(zhuǎn)1周后將吻合器取出。最后使用肛鏡檢查，明確結(jié)扎環(huán)是否有出血情況，若有出血可加縫1針以止血。

表1　2組基線資料比較

1.5.2術(shù)后治療2組患者術(shù)后均使用1∶5 000的高錳酸鉀溶液進(jìn)行坐浴，早晚各1次，大便后增加坐浴1次，坐浴時(shí)間10～15 min/次。同時(shí)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素5 d，囑患者不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，隨時(shí)保持大便通暢。對(duì)照組患者于術(shù)后第2天開(kāi)始使用甲硝唑葡萄糖注射液(江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021012)進(jìn)行保留灌腸，劑量為50 mL，15 min/次，每日1次。研究組患者于術(shù)后第2天開(kāi)始服用木香通理湯，方劑組成：木香、檳榔、枳實(shí)、枳殼、青皮、陳皮、烏藥、川首、當(dāng)歸、牛膝各9 g，連翹、黃柏、生甘草各6 g，黃芪12 g，棗、姜適量，以水煎煮，取200 mL藥汁，分早晚2次服用，持續(xù)用藥5 d。

1.6觀察指標(biāo)在術(shù)后1 d和術(shù)后5 d分別觀察、記錄2組患者的尿潴留、出血、墜脹、切口疼痛情況，并對(duì)各項(xiàng)癥狀進(jìn)行評(píng)分。癥狀評(píng)分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)內(nèi)容。①疼痛：腹部或肛門(mén)無(wú)疼痛，計(jì)0分；腹部或肛門(mén)有輕度疼痛，尚可忍受，計(jì)1分；腹部或肛門(mén)疼痛明顯，應(yīng)用一般止痛藥可緩解，計(jì)2分；疼痛劇烈，需注射止痛藥才能緩解，計(jì)3分。②出血：無(wú)便血，計(jì)0分；大便帶少許血或手紙染血，計(jì)1分；大便滴血較多，應(yīng)用一般止血藥可緩解，計(jì)2分；出血量大，需縫扎止血，計(jì)3分。③墜脹：腹部或肛門(mén)無(wú)墜脹感，計(jì)0分；有輕微墜脹感，計(jì)1分；有明顯墜脹感，活動(dòng)受影響，計(jì)2分；墜脹感明顯，難以忍受，計(jì)3分。④尿潴留：小便通暢，計(jì)0分；排尿不暢，但不需要用藥，計(jì)1分；需在理療、藥物輔助下排尿，計(jì)2分；需行導(dǎo)尿手術(shù)才可排尿，計(jì)3分。

1.7療效評(píng)價(jià)療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定，根據(jù)改善百分率(治療前后的癥狀總積分之差/治療前總積分×100%)進(jìn)行療效評(píng)估。改善百分率為100%，判定為治愈；局部癥狀顯著緩解，改善百分率在70%～99%，為好轉(zhuǎn)；局部癥狀有所減輕，改善百分率在40%～69%，為進(jìn)步；改善百分率不足40%，局部癥狀無(wú)改善，甚至有加重，為無(wú)效。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，數(shù)據(jù)比較進(jìn)行2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1并發(fā)癥癥狀評(píng)分2組術(shù)后1 d的墜脹、尿潴留、出血、疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后5 d，2組墜脹、尿潴留、出血、疼痛評(píng)分均較術(shù)前1 d顯著降低(P均<0.05)，并且研究組術(shù)后5 d的墜脹、尿潴留、出血、疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組術(shù)后1 d、5 d的并發(fā)癥癥狀評(píng)分比較，分)

注：①與術(shù)后1d比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2臨床療效研究組治愈率及總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3不良反應(yīng)2組患者術(shù)后用藥期間均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。

3討論

PPH手術(shù)是通過(guò)使用特制的吻合器對(duì)痔上方的直腸黏膜脫垂帶進(jìn)行環(huán)形切除，并同步完成黏膜與黏膜的環(huán)形吻合，以阻斷痔內(nèi)血流供應(yīng)，并將滑脫組織向上懸吊固定，以消除痔瘡發(fā)生根源，防止痔瘡復(fù)發(fā)[5]。PPH術(shù)較好地保留了肛墊組織，并且無(wú)肛外創(chuàng)口，能夠最大程度地保留肛門(mén)功能，較之于傳統(tǒng)手術(shù)，PPH手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療混合痔首選的微創(chuàng)術(shù)式[6]。

表3　2組治療效果比較　例(%)

但是，由于PPH是一種有創(chuàng)操作，所以術(shù)后不可避免地會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥。近幾年來(lái)，隨著PPH手術(shù)應(yīng)用的日益廣泛，關(guān)于PPH術(shù)后并發(fā)癥的研究報(bào)道也越來(lái)越多，其對(duì)手術(shù)質(zhì)量和患者的健康安全造成了嚴(yán)重影響。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，PPH術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率在15%左右，其中吻合口裂開(kāi)、尿潴留、血栓形成、出血、疼痛分別占0.5%，1.5%，2.3%，4.2%，5.0%。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，PPH術(shù)后的出血率為25%，疼痛發(fā)生率為11.0%，墜脹發(fā)生率為15%。

中醫(yī)病機(jī)理論認(rèn)為[9]，PPH術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生主要與金瘡?fù)鈧?、情志?nèi)傷、濕熱久傷有關(guān)。①金瘡?fù)鈧?。從中醫(yī)病因病機(jī)角度來(lái)看，臨床在使用吻合器治療痔病時(shí)，吻合器本身也會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的損害。經(jīng)絡(luò)是人體血?dú)膺\(yùn)行的主要通道，外絡(luò)肢節(jié)官竅，內(nèi)聯(lián)五臟六腑，其將機(jī)體連接成為一個(gè)有機(jī)的整體，維持著機(jī)體生理功能與能量代謝的協(xié)調(diào)與平衡，而PPH手術(shù)所使用的吻合器會(huì)阻斷腸道經(jīng)絡(luò)的連續(xù)性，從而影響氣機(jī)升降、出入，造成氣機(jī)郁滯，進(jìn)而引發(fā)各種并發(fā)癥[10]。②情志內(nèi)傷。對(duì)于行手術(shù)治療的患者而言，普遍存在恐慌、煩躁、焦慮、緊張等情志變化，再加上病痛折磨，給日常的生活與工作造成了嚴(yán)重影響，所以容易出現(xiàn)情志抑郁，情志抑郁首先會(huì)對(duì)臟腑氣機(jī)造成影響。肝主疏泄，起著調(diào)節(jié)情志、疏通全身氣機(jī)的作用，情志內(nèi)傷首先會(huì)對(duì)肝氣疏泄造成影響，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，從而引起全身氣機(jī)郁滯。③濕熱久傷。痔病多為濕熱所致，且由脾胃損傷、飲食不節(jié)引發(fā)。濕熱之毒是痔病發(fā)生的主要致病之邪，手術(shù)前后都需兼顧辨治。總體來(lái)看，氣機(jī)郁滯是PPH術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的直接及基本病機(jī)，隨著時(shí)間推移，氣機(jī)郁滯還會(huì)發(fā)展成為氣虛血弱、氣血瘀滯等病理狀態(tài)，PPH術(shù)后并發(fā)癥的本質(zhì)是肝氣郁結(jié)和吻合器外傷引起的氣機(jī)郁滯外科病。另外，由于濕熱之毒是痔病的原發(fā)病機(jī)，所以臨床治療應(yīng)以通調(diào)腸絡(luò)為主，理肝脾肺氣機(jī)為輔，并兼顧清熱化濕。

木香通理湯是在《外科正宗》中的木香流氣飲基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，該方劑的藥物組成包括木香、檳榔、枳實(shí)、枳殼、青皮、陳皮、烏藥、川首、當(dāng)歸、牛膝、連翹、黃柏、生甘草、黃芪等。方中以木香為君藥，其具有升降諸氣之功效；以枳殼、枳實(shí)、檳榔、陳皮、烏藥等為臣藥，發(fā)揮順調(diào)氣機(jī)、理氣解郁之功效；以黃柏、連翹為臣藥，具有清熱、燥濕、解毒之功效；以川芎、當(dāng)歸為佐藥，發(fā)揮養(yǎng)血行血，寓補(bǔ)于瀉的功效，并且還能潤(rùn)理氣藥之辛燥。諸藥配伍，燥中有潤(rùn)、瀉中有補(bǔ)，共奏調(diào)暢氣機(jī)、通絡(luò)理氣、清熱解毒之功效。本次研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后5 d的墜脹、尿潴留、出血、疼痛評(píng)分均較術(shù)后第1天明顯降低，并且顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)；同時(shí)研究組的并發(fā)癥治愈率、總有效率均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。這一結(jié)果與孫英等[11]的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符，表明木香通理湯能有效預(yù)防PPH術(shù)后墜脹、尿潴留、出血、疼痛并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后并發(fā)癥康復(fù)。

綜上所述，對(duì)吻合器痔環(huán)切術(shù)后患者給予木香通理湯口服，能起到良好的止痛、理氣、消脹效果，同時(shí)還能有效緩解創(chuàng)面疼痛，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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[收稿日期]2015-08-05

[中圖分類號(hào)]R657.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)04-0386-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.014