西醫(yī)手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辨證治療功能性出口梗阻性便秘的療效評(píng)價(jià)

王　永，梁永峰

(1. 遼寧省肛腸醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000；2. 遼寧省朝陽市中醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000)

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西醫(yī)手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辨證治療功能性出口梗阻性便秘的療效評(píng)價(jià)

王永1，梁永峰2

(1. 遼寧省肛腸醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000；2. 遼寧省朝陽市中醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000)

[摘要]目的探討西醫(yī)手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辨證治療功能性出口梗阻性便秘的臨床療效。方法將100例功能性出口梗阻性便秘患者隨機(jī)分為2組，每組50例，對(duì)照組單純行手術(shù)治療，聯(lián)合組在手術(shù)治療基礎(chǔ)上增加中醫(yī)辨證治療，對(duì)比2組治療效果。結(jié)果聯(lián)合組術(shù)后3個(gè)月的各項(xiàng)便秘癥狀評(píng)分、肛管靜息壓、最大排便閾值、初始排便閾值、直腸肛門抑制反射的最小松弛容積(MRV)值均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，最大收縮壓、治療總有效率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。聯(lián)合組術(shù)后的創(chuàng)面滲血時(shí)間、疼痛時(shí)間、愈合時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論西醫(yī)手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辨證治療功能性出口梗阻性便秘，能從根本上改變便秘的病理狀態(tài)，提高便秘治療效果。

[關(guān)鍵詞]功能性出口梗阻性便秘；中醫(yī)辨證；手術(shù)

出口梗阻性便秘(OOC)指的是由直腸、肛門結(jié)構(gòu)解剖異常病變，肛管內(nèi)外括約肌失調(diào)和排便動(dòng)力障礙引起的功能性便秘，患者多存在直腸前突、恥骨直腸肌肥厚等病變，可有排便困難、便不盡、肛部阻塞、肛部墜脹、肛門疼痛等表現(xiàn)[1]。通常來說，便秘患者在就診時(shí)多未接受系統(tǒng)的檢查，門診醫(yī)生多用瀉藥進(jìn)行治療，但長期應(yīng)用瀉藥容易產(chǎn)生藥物依賴，并且隨著用藥時(shí)間的延長效果也會(huì)大打折扣。近年來，隨著臨床對(duì)功能性便秘認(rèn)識(shí)的不斷深入，越來越多的功能性便秘得以分型判斷，使臨床醫(yī)師對(duì)OOC的臨床治療也引起了高度重視。目前尚無治療OOC的特效藥物，臨床多依靠手術(shù)來治療。但單純手術(shù)治療OOC存在著并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高等問題。2014年6月—2015年6月遼寧省肛腸醫(yī)院采用手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辨證治療OOC，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取上述時(shí)期遼寧省肛腸醫(yī)院收治的100例功能性O(shè)OC患者作為研究對(duì)象，均有排便困難或不暢、便不盡感、肛門墜脹、腹脹、手助排便等癥狀，符合全國肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的功能性出口梗阻性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)肛門直腸壓力、之腸腔內(nèi)超聲虛擬排糞造影、盆底肌電圖等輔助檢查確診，且按“習(xí)慣性便秘”或“頑固性便秘”治療6個(gè)月以上無效，滿足手術(shù)適應(yīng)證；患者對(duì)本次研究知情了解，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸易激綜合征者；②存在腸道器質(zhì)性病變者；③合并嚴(yán)重肝腎、心臟、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：對(duì)照組50例，男6例，女44例；年齡20～77(42.3±13.8)歲；病程1～19(7.6±4.2)年；其中直腸前突9例，恥骨直腸肌綜合征8例，直腸黏膜內(nèi)套疊14例，肛門直腸狹窄1例，盆底痙攣綜合征3例，17例同時(shí)存在直腸前突、恥骨直腸肌綜合征和直腸黏膜內(nèi)套疊。聯(lián)合組50例，男7例，女43例；年齡21～76(43.1±12.9)歲；病程0.5～17(6.9±3.6)年；其中直腸前突10例，恥骨直腸肌綜合征7例，直腸黏膜內(nèi)套疊13例，肛門直腸狹窄2例，盆底痙攣綜合征3例，18例同時(shí)存在直腸前突、恥骨直腸肌綜合征和直腸黏膜內(nèi)套疊。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2方法對(duì)照組單行手術(shù)治療，聯(lián)合組在手術(shù)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證療法。

1.2.1手術(shù)治療①Block修補(bǔ)術(shù)：直腸前突者行Block修補(bǔ)術(shù)。使用分葉肛門鏡將肛門擴(kuò)開，充分暴露出直腸前壁，使用彎鉗夾持直腸黏膜，使用可吸收線2/0從下至上對(duì)黏膜、黏膜下層、肌層進(jìn)行連續(xù)性縫合直到恥骨聯(lián)合。在縫合過程中，左手手指要放在陰道內(nèi)，以免縫針穿透陰道黏膜。②恥骨直腸肌部分切除術(shù)：恥骨直腸肌綜合征和盆底肌痙攣綜合征患者行恥骨直腸肌部分切除術(shù)。在尾骨尖下做一長4 cm的正中切口，切至深筋膜，將尾骨尖充分暴露出來。術(shù)者左手指放在肛門內(nèi)，并向切口方向用力，將恥骨直腸肌頂起。仔細(xì)分離恥骨直腸肌，使用兩把止血鉗在相距3 cm的位置鉗夾恥骨直腸肌，將止血鉗之間的直腸肌肉束切除2 cm，然后對(duì)斷端進(jìn)行縫扎。③PPH術(shù)：直腸黏膜內(nèi)套疊患者行PPH術(shù)。使用擴(kuò)肛器擴(kuò)肛后固定，指診確定直腸黏膜內(nèi)套疊程度，在齒線上方3～6 cm的位置對(duì)黏膜下進(jìn)行荷包縫合。打開吻合器，將吻合器頭部插入荷包縫合中，拉緊縫線、打結(jié)，從吻合器側(cè)孔將打結(jié)后的線頭拉出。牽拉縫線使縫扎黏膜進(jìn)入到吻合器套管中，將吻合器旋緊，閉合1 min。必要情況下，可對(duì)吻合口的出血點(diǎn)做“8”字縫合以止血。術(shù)后，給予常規(guī)的止血、抗炎、換藥對(duì)癥治療，禁食1～2 d后進(jìn)流質(zhì)或普通食物。

1.2.2中醫(yī)辨證治療所有患者術(shù)后均辨證輔助用藥治療。中醫(yī)將功能性出口梗阻性便秘辨證分為4型：①氣機(jī)阻滯型。方用六磨飲子以順氣導(dǎo)滯，方劑組成：大黃9 g，檳榔、烏藥、枳實(shí)、木香各6 g。②陰寒積滯型。方用大黃附子湯以溫里散寒、通便止痛，方劑組成：制附子9 g，細(xì)辛3 g(后下)，大黃6 g。③氣血虛弱型。方用黃芪潤腸湯以補(bǔ)氣養(yǎng)血、潤腸通燥，方劑組成：黃芪、當(dāng)歸各9 g，麻仁、大黃、蜂蜜各6 g，桃仁3 g。④腎精虧虛型。方用濟(jì)川煎以溫腎益精、潤腸通便，方劑組成：肉蓯蓉9 g，懷牛膝、當(dāng)歸各6 g，枳殼、升麻各3 g。以上方劑，每天1劑，均以水煎煮，取400 mL藥汁分早晚2次服用。用藥期間要禁食油膩、生冷、辛辣之品。持續(xù)用藥1～2個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)①記錄、比較2組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月便秘癥狀評(píng)分，癥狀包括排便頻率、排便時(shí)間、便不盡感、排便用力程度、手助排便，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度計(jì)0～4分，評(píng)分越高說明癥狀越嚴(yán)重。②治療前后分別測定患者的肛管靜息壓、最大收縮壓、最大排便閾值、初始排便閾值及直腸肛門抑制反射的最小松弛容積(MRV)。③記錄2組患者術(shù)后創(chuàng)面的滲血時(shí)間、疼痛時(shí)間、愈合時(shí)間及出院時(shí)間。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后1年對(duì)2組治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，療效標(biāo)準(zhǔn)參考《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[2]擬定。治愈：治療后，便秘癥狀消失，每1～2天排便1次，大便在5 min內(nèi)可排盡；好轉(zhuǎn)：治療后，便秘癥狀緩解，每2～3天排便1次，有輕度排便不暢，排便時(shí)間較治療前明顯縮短；無效：治療后，排便次數(shù)、排便時(shí)間及其他便秘癥狀均無改善。總有效率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)用SPSS 20.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料比較分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1便秘癥狀評(píng)分治療前2組各項(xiàng)便秘癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月2組的排便頻率、排便時(shí)間、排便用力度、便不盡感、手助排便癥狀評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，且聯(lián)合組各項(xiàng)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.2肛門直腸壓力術(shù)后3個(gè)月2組肛門直腸壓力各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，且聯(lián)合組最大收縮壓明顯高于對(duì)照組，肛管靜息壓、最大排便閾值、初始排便閾值、MRV值均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表1　2組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3創(chuàng)面的滲血時(shí)間、疼痛時(shí)間、愈合時(shí)間及住院時(shí)間聯(lián)合組的創(chuàng)面滲血時(shí)間、疼痛時(shí)間、愈合時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.4治療效果聯(lián)合組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表2　2組治療前后肛門直腸壓力測定結(jié)果比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

表3　2組創(chuàng)面滲血時(shí)間、疼痛時(shí)間、愈合時(shí)間及

表4　2組治療效果比較

注：①與對(duì)照組比較，2=9.000,P<0.05。

3討論

功能性便秘指的是有持續(xù)性排便困難、便不盡感、便次減少等癥狀的功能性腸道疾病，是臨床消化內(nèi)科的常見病[3]。根據(jù)排便動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的不同，國際上將功能性便秘分為慢性傳輸型便秘(STC)、OOC、混合型便秘三種[4]。其中OOC是較為復(fù)雜的一種功能性便秘類型，到目前為止，醫(yī)學(xué)界在OOC的治療方面都還未能完全達(dá)成共識(shí)，國內(nèi)對(duì)于OOC的發(fā)病機(jī)制也存在不同的認(rèn)識(shí)，但較為一致的觀點(diǎn)是OOC是因直腸或肛管形態(tài)和功能異常，造成糞便通過受阻的一類便秘。OOC患者的直腸或肛管形態(tài)、功能異常主要包括直腸前突、盆底肌痙攣綜合征、直腸黏膜內(nèi)套疊、會(huì)陰下降綜合征、內(nèi)括約肌失遲緩綜合征等，臨床上以直腸前突、盆底肌痙攣綜合征、直腸黏膜內(nèi)套疊最為多見。

近年來，OOC的臨床發(fā)病率有明顯上升趨勢，其臨床治療也引起了廣大臨床工作者的高度重視。目前，臨床治療OOC的方法主要有藥物保守治療、手術(shù)治療、飲食治療等，對(duì)于保守治療無效者，多行手術(shù)治療以緩解癥狀。PPH術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)套疊是利用腸吻合器原理，切除一圈直腸黏膜，提升訂合黏膜層兩個(gè)斷端，提高下垂的黏膜，以解除直腸黏膜對(duì)排便的阻礙[5]。恥骨直腸肌部分切除術(shù)是通過切除部分直腸肌束來解除盆底肌痙攣，進(jìn)而達(dá)到治愈便秘的目的，但是該術(shù)式會(huì)在一定程度上破壞恥骨直腸肌的生理功能[6]。Block修補(bǔ)術(shù)是通過改善前突凹陷程度來緩解前突窩的“篼糞”，從而達(dá)到解除便秘的效果。該術(shù)式的短期效果顯著，但隨著患者年齡的增長，仍舊延續(xù)不良的排便習(xí)慣會(huì)再度加重直腸前突凹陷而復(fù)發(fā)[7]。

OOC的病因復(fù)雜 ，臨床經(jīng)驗(yàn)顯示OOC既有解剖結(jié)構(gòu)異常，又有組織器官的功能異常，所以單純地行藥物或手術(shù)治療都難以從根本上改善結(jié)構(gòu)及功能異常，故有必要采取內(nèi)外科聯(lián)合療法。OOC在祖國醫(yī)學(xué)中屬“虛秘”“便秘”范疇，其是由脾腎虧虛、肺失肅降、氣血津液不足所致[8]。中醫(yī)將OOC辨證分為氣機(jī)阻滯、氣血虛弱、陰寒積滯、腎精虧虛四型。氣機(jī)阻滯者用六磨飲子，方中大黃具有清火、瀉積、逐瘀之功效，枳實(shí)能除痞破氣，烏藥、木香可降逆解郁、行氣健脾，全方共奏順氣導(dǎo)滯之功效；陰寒積滯者用大黃附子湯，方中附子性熱味辛，為君藥，大黃少量，舍味存性，細(xì)辛為佐使藥，助附子溫里散寒之功，全方共奏溫里散寒、通便止痛之功效；氣血虛弱者用黃芪潤腸湯，方中當(dāng)歸、黃芪可補(bǔ)益氣血，大黃可利痛下，麻仁可潤腸安神，蜂蜜補(bǔ)中潤腸，桃仁理血潤腸，全方共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、潤腸通燥之功效；腎精虧虛者用濟(jì)川煎，方中當(dāng)歸可生血潤腸，懷牛膝善下行為，升麻可降濁升清，枳殼能理氣行穢，全方共奏溫腎益精、潤腸通便之功效[9]。 中醫(yī)治療便秘由來已久，歷代醫(yī)家總結(jié)出了不少有效的經(jīng)典治療方劑，雖然組方各不相同，但無一例外都是從便秘的病因病機(jī)著手，以損益實(shí)虛平衡陰陽之法來糾正陰陽實(shí)虛失衡，從而促使人體恢復(fù)正常的排便功能。本研究結(jié)果顯示，加用中醫(yī)辨證治療的聯(lián)合組，術(shù)后3個(gè)月的便秘癥狀評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，肛門直腸壓力改善程度優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后的創(chuàng)面滲血時(shí)間、疼痛時(shí)間、愈合時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后1年的治療總有效率顯著高于對(duì)照組。這說明西醫(yī)手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辨證治療OOC能有效改善便秘癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短患者的住院時(shí)間，改善患者的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，西醫(yī)手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辨證治療功能性O(shè)OC能從根本上改變便秘的病理狀態(tài)，提高便秘治療效果，臨床應(yīng)用優(yōu)勢顯著，值得推廣。

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Assess of the effect of western medicine surgery combined with TCM syndrome differentiation and treatment on functional outlet obstruction constipation

WANG Yong1, LIANG Yongfeng2

(1. Anorectal of Liaoning Province, Shenyang 110000, Liaoning, China; 2. Chaoyang Hospital of TCM, Chaoyang 122000, Liaoning, China)

Abstract:Objective It is to evaluate the clinical efficacy of western medicine surgery combined with TCM syndrome differentiation and treatment on functional outlet obstruction constipation. Methods 100 cases of functional outlet obstruction constipation were randomly divided into two groups (n=50), the control group was treated with surgery, the combined group was added with syndrome differentiation treatment on the basis of control group, then the therapeutic effect of two groups were compared. Results In 3 months after operation, the constipation symptom score, anal resting pressure, the maximum threshold defecation, defecation initial threshold and MRV of combined group were significantly lower, while maximum systolic blood pressure, total effective rate was significantly higher than that of the control group (P<0.05). Joint postoperative wound bleeding time, pain time, healing time and hospital stay in combination group were significantly shorter than that of the control group. Conclusion Western medicine surgery combined with TCM syndrome differentiation and treatment can change the pathological state of constipation fundamentally, and improve constipation treatment in the treatment for functional outlet obstruction constipation.

Key words:functional outlet obstruction constipation; TCM syndrome differentiation; surgery

[收稿日期]2015-12-20

[中圖分類號(hào)]R256.35

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)13-1385-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.006

[作者簡介]王永，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事肛腸疾病的診治工作。