股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘手術(shù)治療中尖頂距原理的應(yīng)用

陶祥貞++黃偉++初雪云等

【摘要】 目的 探討尖頂距（TAD）原理在髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折中的重要性和必要性。方法 股骨粗隆間骨折患者58例， 根據(jù)預(yù)測主螺釘切出股骨頭的TAD分成三組：A組（19例）為TAD值>25 mm， B組（31例）為TAD值15～25 mm， C組（8例）為TAD<15 mm。觀察三組患者切口換藥情況及愈合情況。結(jié)果 58例患者治療優(yōu)良率為86%。所有患者均獲得隨訪， 隨訪期3～12個(gè)月， 3例患者并發(fā)螺旋刀片過度外側(cè)移位（>10 mm）， 2例患者發(fā)生螺旋刀片內(nèi)側(cè)移位， 1例患者發(fā)生內(nèi)置物失效（為刀片過度外移并切出股骨頭患者）。這些病例均為TAD值不在15～25 mm。結(jié)論 采用髓內(nèi)釘手術(shù)治療股骨粗隆間骨折時(shí)術(shù)中力爭使TAD值為15～25 mm， 按照這個(gè)原則置入主釘固定可靠， 能有效減少股骨頭切割等并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折；尖頂距；髓內(nèi)釘手術(shù)

隨著社會(huì)老齡化問題的發(fā)展， 老年人髖部摔傷的發(fā)生率越來越高。其中股骨粗隆間骨折的患者也隨之增多。治療粗隆間骨折的髓內(nèi)固定系統(tǒng)具有力臂短、抗軸向壓力強(qiáng)及微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)， 受到現(xiàn)代骨科醫(yī)生的青睞。在髓內(nèi)釘之前， 動(dòng)力髖螺釘是固定股骨粗隆間骨折的經(jīng)典技術(shù)， 但是其力學(xué)失敗率也高達(dá)23%， 最常見術(shù)后并發(fā)癥是拉力螺釘從股骨頭中切出導(dǎo)致內(nèi)固定失效[1， 2]。1995年Baumgaertuer提出了TAD的概念， 并分析了TAD值與拉力螺釘切出股骨頭的關(guān)系， 而后國內(nèi)多個(gè)學(xué)者指出尖頂距原理同樣適用于髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)。2013年6月～2015年9月對(duì)本科接受股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)（PFNA）的58例患者病歷資料及隨訪情況進(jìn)行回顧性研究分析， 進(jìn)一步驗(yàn)證TAD原理的正確性和遵循其原則的重要性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 該研究資料共有58例患者， 其中男32例， 女26例， 年齡58～82歲， 中位年齡69歲， 均為股骨粗隆間骨折， 按Evans骨折分型：其中Ⅰ型5例， Ⅱ型17例， Ⅲ型25例， Ⅳ型10例， Ⅴ型1例?；加懈哐獕杭疤悄虿〉幕颊呔谘獕夯蜓强刂屏己玫幕A(chǔ)上手術(shù)固定， 一般在住院后2～7 d內(nèi)進(jìn)行。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)方法 所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行。麻醉生效后， 患者仰臥位于標(biāo)準(zhǔn)骨科床上， 雙足放于墊有軟墊的足托架上， 會(huì)陰部放置牽連引柱， 骨盆置于水平位， 內(nèi)收軀干和患下肢， 同時(shí)屈曲外展健側(cè)肢體。牽引復(fù)位骨折， C型臂下見骨折復(fù)位良好， 常規(guī)消毒鋪巾單， 做一縱向切口起自股骨大轉(zhuǎn)子尖的近端， 并向近側(cè)延伸， 長約5 cm， 切開皮下、闊筋膜張肌， 由股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)旋入導(dǎo)針， 入點(diǎn)確定比較關(guān)鍵， 入點(diǎn)在股骨大粗隆稍內(nèi)側(cè)， C型臂下證實(shí)針位于股骨髓腔內(nèi)， 空心鉆擴(kuò)髓， 推入合適直徑和長度的鈦合金髓內(nèi)釘， 透視下確認(rèn)深度合適[3]。在近端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下旋入螺紋導(dǎo)針， 調(diào)整前傾角。滿意后測深， 鉆孔， 旋入合適長度的螺旋刀片。遠(yuǎn)端鎖入鎖釘一枚， 安置尾帽， C型臂下見骨折復(fù)位良好， 結(jié)束手術(shù)。根據(jù)預(yù)測主螺釘切出股骨頭的TAD 15、25 mm分成三組：A組（19例）為TAD值>25 mm， B組（31例）為TAD值為15～25 mm， C組（8例）為TAD<15 mm。

1. 2. 2 術(shù)后康復(fù)治療 術(shù)后所有患者均進(jìn)行院內(nèi)和院外雙下肢功能鍛煉。院內(nèi)期間在外科大夫指導(dǎo)下進(jìn)行， 術(shù)后24～48 h開始進(jìn)行下肢股四頭肌等長收縮， 并適量進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸等鍛煉， 術(shù)后5 d開始進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉， 但禁止小腿及足跟離開床面；術(shù)后6周根據(jù)X線片結(jié)果決定是否下地， 若能下地必須拄拐或家人攙扶并患肢不完全負(fù)重。

1. 3 觀察指標(biāo) 測量患者術(shù)后患髖正側(cè)位TAD值， 所有患者均堅(jiān)持隨訪， 院內(nèi)觀察切口換藥情況及愈合情況， 出院后1、2、3個(gè)月分別來院復(fù)診， 實(shí)在無法配合或困難患者進(jìn)行家訪， 在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行X線片檢查。

2 結(jié)果

58例患者獲得隨訪3～12個(gè)月， 平均隨訪7.4個(gè)月， 記錄患者骨折愈合情況及功能鍛煉情況， 除2例患者刀口脂肪液化而延遲愈合， 其余患者均刀口正常愈合；所有患者均無鎖釘或主釘斷裂、彎曲和松動(dòng)出現(xiàn)， 有1例刀片過度外移而切割股骨頭， 予以取出內(nèi)固定并更換鋼板內(nèi)固定治愈。按sanders髖關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分：優(yōu)31例， 良19例， 可4例， 差4例， 優(yōu)良率為86%；A組共19例， 其中有3例螺旋刀片均有明顯外移， 并且有1例完全切出股骨頭行二次鎖釘鋼板內(nèi)固定治療；B組共31例， 無刀片切出及內(nèi)移、髖內(nèi)翻的發(fā)生；C組共8例， 有2例患者刀片明顯內(nèi)移， 但未穿透股骨頭及進(jìn)入關(guān)節(jié)腔， 患者無不適表現(xiàn)， 未行特殊處理， 準(zhǔn)備待骨折完全愈合后予取出內(nèi)固定物。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種老年人常見的骨折， 根據(jù)權(quán)威調(diào)查報(bào)告顯示每年發(fā)生的例數(shù)達(dá)到25000， 大約50%的骨折發(fā)生在老年人日常很輕微的摔傷。隨著內(nèi)固定器械的快速發(fā)展， 絕大多數(shù)老年患者均能接受手術(shù)治療， 年齡不再是手術(shù)治療的障礙[4-6]。目前髓內(nèi)固定系統(tǒng)因其理論優(yōu)勢和力學(xué)優(yōu)勢逐漸被越來越多的外科大夫所接受， 而且手術(shù)切口小， 術(shù)中出血少， 術(shù)后恢復(fù)快。螺旋刀片的設(shè)計(jì)為螺旋十字， 具有寬大面積和遞增的芯直徑， 而且不是擰入而是未鎖狀態(tài)下直接敲入股骨頸及股骨頭， 確保骨質(zhì)填壓及理想的錨合力。

對(duì)于PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)的TAD值研究很少， 一開始TAD的提出是在固定角滑動(dòng)髖部螺釘基礎(chǔ)上提出的， 并以此評(píng)價(jià)滑動(dòng)螺釘?shù)奈恢?。TAD是指在術(shù)后即刻的正側(cè)位X線片上螺釘尖到股骨頭-頸中軸線與股骨頭關(guān)節(jié)面交點(diǎn)的距離之和， 并校正放大比率[7]。根據(jù)Baumgaertner的報(bào)道， 發(fā)現(xiàn)滿足TAD<25 mm無一例發(fā)生內(nèi)固定失敗， 為預(yù)測滑動(dòng)螺釘切出股骨頭提供了參考標(biāo)準(zhǔn)。本研究將TAD量化指標(biāo)運(yùn)用于PFNA治療股骨粗隆間骨折中， 在維持良好骨折復(fù)位前提下測量TAD值， 并根據(jù)值的差異分則入組， 術(shù)后嚴(yán)格隨訪復(fù)查， 觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定物位置是否改變或失效。該研究結(jié)果提示股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定同樣適用TAD原理， >25 mm容易導(dǎo)致螺旋刀片外移或切出股骨頭， <15 mm也容易導(dǎo)致因刀片內(nèi)移或髖內(nèi)翻而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。根據(jù)結(jié)果反證TAD控制在15～25 mm在PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的合理性。本研究病例數(shù)少， 同時(shí)未充分考慮患者年齡差異、骨質(zhì)疏松程度差異及骨折嚴(yán)重程度差異， 為其不足之處。

參考文獻(xiàn)

[1]方秀統(tǒng)， 谷貴山， 張新， 等.骨質(zhì)疏松分級(jí)與老年人髖部骨折內(nèi)固定選擇的關(guān)系.中國臨床康復(fù)， 2004， 8（12）：2310-2311.

[2]常秀榮， 范誠， 袁軍， 等.局麻下動(dòng)力髖螺釘治療高齡高危股骨粗隆間骨折.現(xiàn)代醫(yī)院， 2009， 9（11）：39-40.

[3]Tauber M， Resch H. Sigmoid perforation after medial migration of lag screw in gamma nailing. Arch Orthop Trauma Surg， 2006， 126（2）：118-122.

[4]Wright D， Whyne C， Hardisty M， et al. Functional and anatomic orientation of the femoral head. Clin Orthop Relat Res， 2011， 469（9）： 2583-2589.

[5]李鵬， 宋靜， 王明昊， 等.尖頂距在股骨近段抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折中的應(yīng)用.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2014， 14（33）： 6517-6519.

[6]肖湘， 張鐵良， 馬寶通.“尖頂距”值與拉力螺釘切出股骨頭關(guān)系的臨床回顧性研究.中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2006， 8（8）：722-724.

[7]Jarret DY， Oliveira AM， Zou KH， et al. Axial oblique CT to assess femoral anteversion. AJR Am J Roentgenol， 2010， 194（5）：1230-1233.

[收稿日期：2016-01-13]