16例巨大型胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)治療分析

王　偉，鄭　帥，孔天東

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052；

2.鄭州市第三人民醫(yī)院、鄭州市腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

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16例巨大型胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)治療分析

王偉1,2，鄭帥2，孔天東2

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052；

2.鄭州市第三人民醫(yī)院、鄭州市腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

[摘要]目的通過對巨大型胃腸間質(zhì)瘤(GIST)的診斷和手術(shù)方式進行探索，為臨床治療巨大型GIST提供新思路。方法對16例巨大型GIST患者一般資料、影像學資料、手術(shù)方式、隨訪指標進行回顧性調(diào)查，并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果11例服用甲磺酸伊馬替尼患者無復發(fā)生存期1 a以上，而5例未服用伊馬替尼治療患者1 a內(nèi)復發(fā)，中位無復發(fā)生存期為33個月。COX多因素分析顯示，腫瘤部位、術(shù)中腫瘤有無破裂、是否使用伊馬替尼治療與患者預后有關(guān)(P<0.05)，可作為患者預后的獨立因素。結(jié)論巨大型GIST在選擇手術(shù)時，應遵循術(shù)前影像學評估、術(shù)前服用甲磺酸伊馬替尼治療縮小腫瘤和手術(shù)切除時邊緣切凈為3大原則，這對于改善患者預后和延長生存期有益。

[關(guān)鍵詞]巨大型胃腸間質(zhì)瘤；手術(shù)治療；生存期

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是最常見的間葉源性腫瘤，主要發(fā)生于胃腸道，也能發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜或腹膜表面。巨大型GIST是指腫瘤最大直徑10 cm以上的GIST。甲磺酸伊馬替尼的問世給GIST患者的治療提供了前所未有的生存機會。但是對于原發(fā)的GIST，手術(shù)切除仍是目前最主要和最有效的治療方法[1]。我們回顧分析16例巨大型GIST患者手術(shù)治療的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料入組鄭州大學第一附屬醫(yī)院2011年9月至2014年8月收治的經(jīng)病理學確診的巨大型GIST 16例，男10例，女6例。年齡27～76歲，中位年齡48.9歲，其中>60歲9例，≤60歲7例。臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹14例、腹部包塊13例、腹痛6例、反復發(fā)作的惡心嘔吐3例、消化道出血3例。術(shù)前行甲磺酸伊馬替尼治療11例，治療時間3～6個月，中位時間4.2個月，所有病例均無遠處器官轉(zhuǎn)移。見表1。

1.2影像學檢查和診斷12例行超聲檢查確診7例；16例行CT檢查確診14例；5例行MRI檢查均得以確診；1例因與淋巴瘤無法鑒別，行CT引導下行空芯細針穿刺活檢得以病理確診。根據(jù)影像學檢查及手術(shù)中觀察，位于胃小彎7例、胃竇部5例、胃大彎4例，分型結(jié)果顯示腔內(nèi)型3例、腔外型12例、壁間型1例，腫瘤最大直徑10.0～16.8 cm，中位直徑13.2 cm。

1.3術(shù)前準備術(shù)前積極給予對癥支持治療。合并腸梗阻者給予胃腸減壓、禁食水，靜脈營養(yǎng)支持治療；合并消化道出血者給予內(nèi)鏡止血、藥物止血治療；合并貧血和低蛋白血癥者給予糾正貧血和低蛋白血癥；合并水、電解質(zhì)紊亂者給予維持水電解質(zhì)平衡等。

1.4手術(shù)方式2例位于胃大彎側(cè)，向腔外型生長，無周圍組織和臟器侵犯，行胃局部切除術(shù)，切緣距腫瘤1 cm；6例行近端胃切除術(shù)，其中4例術(shù)后消化道重建采取食管-殘胃前壁吻合，另2例消化道重建采取管狀胃-食管消化道重建；2例因腫瘤巨大，侵犯全胃，行全胃切除術(shù)，消化道重建采取Roux-en-Y吻合；6例腫瘤位于胃體、胃遠端，行遠端胃切除術(shù)，消化道重建采取Roux-en-Y吻合。

1.5隨訪及觀察指標術(shù)后每3～6個月復查CT進行隨訪，隨訪截止日期2015年8月，16例患者無一例失訪。以術(shù)后無復發(fā)生存期為療效觀察指標，即定義為手術(shù)后至影像學明確診斷腫瘤復發(fā)的時間。根據(jù)文獻將可能影響無復發(fā)生存期因素如年齡、性別、是否服用甲磺酸伊馬替尼、腫瘤部位等因素賦值。

表1　16例GIST患者的臨床病理特點

1.6統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，預后相關(guān)性分析用COX回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

2.1術(shù)前使用甲磺酸伊馬替尼療效評價本研究納入巨大胃間質(zhì)瘤16例，其中擇期手術(shù)15例，1例因腫瘤潰破出血，內(nèi)鏡下止血無效急診行全胃切除Roux-en-Y 吻合術(shù)。術(shù)后胃癱1例，吻合口出血1例，后經(jīng)內(nèi)科治療痊愈，切口感染1例。16例患者全部獲得隨訪，隨訪時間9個月～4 a，中位隨訪時間26.3個月。11例使用甲磺酸伊馬替尼治療的患者，無復發(fā)生存期在1 a以上，5例未服用伊馬替尼治療患者1 a內(nèi)復發(fā)，中位無復發(fā)生存期為33個月。見圖1。

圖1　16例患者的術(shù)后無復發(fā)生存曲線

2.2術(shù)后預后因素分析COX多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤部位、術(shù)中腫瘤破裂與否、是否使用甲磺酸伊馬替尼治療等與患者預后有關(guān)，是患者預后的獨立因素。見表2。

表216例患者預后影響因素的COX回歸分析結(jié)果

變量回歸系數(shù)標準誤Wald值自由度P年齡0.3360.1983.38110.067腫瘤部位0.6520.2436.53010.032術(shù)中破裂0.9380.21220.54410.001是否使用甲磺酸伊馬替尼治療0.9670.25722.76310.001

3討論

3.1病理診斷GIST是一種特異性表達CD117分子的非上皮來源的胃腸道間葉性腫瘤，發(fā)生于從食管至肛門的全部胃腸道及胃腸道外部分，其中60%的GIST發(fā)生于胃[2-3]?！吨袊改c間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(2013年版)》[4]對GIST的病理診斷明確定義為胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，由突變的c-kit或血小板源性生長因子受體α基因驅(qū)動，組織學上多由梭形細胞、上皮樣細胞，偶或多形性細胞，排列成束狀或彌漫狀圖像。免疫組化通常檢測CD-l17或DOG-1表達為陽性。本文調(diào)查的16例經(jīng)手術(shù)切除的標本病理學診斷顯示，免疫組化c-kit、CD117表達均為陽性。對于能完整切除的GIST，術(shù)前不推薦活檢或穿刺。

3.2手術(shù)治療

3.2.1手術(shù)治療原則中華醫(yī)學會外科學分會胃腸外科學組[1]和中國臨床腫瘤學會胃腸間質(zhì)瘤專家委員會[4]推薦GIST手術(shù)原則為：獲得R0切緣是手術(shù)切除治療GIST的原則和基石[5]。手術(shù)R0切除腫瘤時，不宜行淋巴結(jié)清掃，盡量避免腫瘤破裂和保護腫瘤假性包膜完整。本研究納入的16例患者均獲得R0切除，因GIST極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]，故16例手術(shù)切除GIST患者均未行淋巴結(jié)清掃。術(shù)中腫瘤破裂被列為術(shù)后獨立的不良預后因素[7]。本研究中1例因腫瘤破裂出血急診行手術(shù)切除，造成術(shù)中醫(yī)源性擴散，導致腹腔種植。

3.2.2手術(shù)治療方式

3.2.2.1局部切除2例GIST位于胃大彎，向腔外型生長，無周圍組織和臟器侵犯，行胃局部切除術(shù)，術(shù)后殘端吻合。對于胃大彎的GIST，可采用直線切割閉合器直接閉合切除，或采用電刀或超聲刀剖開胃部，直視下操作，保證切緣完整，避免切除過多胃壁。切緣距離腫瘤1 cm即可。

3.2.2.2近端胃切除術(shù)6例GIST侵犯賁門，行近端胃切除。其中4例行食管-殘胃前壁吻合，在食管下段距腫瘤1 cm處切斷食管，在直視下用電刀剖開胃壁，沿腫瘤邊緣1 cm處切除腫瘤，食管和殘胃前壁用管型吻合器，閉合殘胃；其中2例位于胃小彎的GIST，行管狀胃-食管消化道重建。首先于胃小彎側(cè)腫瘤下緣1 cm切除腫瘤，保留胃右血管，沿腫瘤邊緣切除。根據(jù)腫瘤大小使管狀胃管寬度保留在3～5 cm，長度與胃大彎側(cè)殘胃相當，最后吻合管狀胃與食管下端。近端胃切除術(shù)因賁門被切除，術(shù)后易形成反流性食管炎，給患者造成諸多痛苦，食管-殘胃前壁吻合可以在胃殘端形成類似胃底結(jié)構(gòu)，減輕反流性食管炎癥狀，是一種我們推薦的較為理想的手術(shù)方式。

3.2.2.3遠端胃切除術(shù)6例GIST采用遠端胃切除術(shù)，消化道重建采取Roux-en-Y吻合。對于發(fā)生于胃體、遠端胃，未侵犯賁門部的GIST，遠端胃切除是比較合理的術(shù)式。

3.2.2.4全胃切除術(shù)2例腫瘤侵犯全胃，需行全胃切除，消化道重建采取Roux-en-Y吻合。全胃切除手術(shù)，對病人術(shù)后生活質(zhì)量影響較大，一般應盡量避免采取此術(shù)式。胃GIST多為腔外型，很少侵及全胃。本研究入選病例均為巨大型GIST，可能是選材偏倚的緣故。

3.3術(shù)前治療腫瘤體積越大，其惡性生物學行為越高。直徑10 cm以上是獨立的預后不良的因素之一[8]。對于直徑大于10 cm的GIST，如果經(jīng)濟條件允許，建議術(shù)前給予甲磺酸伊馬替尼治療。待腫瘤縮小后再行手術(shù)切除，可以提高R0手術(shù)切除率和降低術(shù)中腫瘤破潰風險。本研究納入的6例GIST，術(shù)前給予甲磺酸伊馬替尼治療，劑量為400 mg·d-1，治療時間3～6個月不等，腫瘤縮小率16.3%～27.1%，以預計能完整手術(shù)切除腫瘤為停藥指證。雖然目前對于術(shù)前治療還存在一些爭議，但我們的研究提示：對于巨大型GIST患者，術(shù)前給予甲磺酸伊馬替尼治療，能夠延長無復發(fā)生存期，并且是否行術(shù)前甲磺酸伊馬替尼治療是影響預后的獨立因素。

總之，本研究提示我們對于巨大型GIST選擇手術(shù)時，應盡量遵循術(shù)前影像學評估、術(shù)前伊馬替尼治療盡可能縮小腫瘤和手術(shù)切除腫瘤時邊緣盡量切凈為3大原則，同時也注意避免不必要的過大切除。這對于提高無復發(fā)生存期、延長總生存期并改善預后有益。但由于入組樣本量少，結(jié)論有可能會出現(xiàn)偏倚，我們將在臨床工作中繼續(xù)擴大樣本量進一步研究。

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Analysis of Surgical Treatment of 16 Cases of Giant Gastrointestinal Stromal Tumors

Wang Wei1,2,Zheng Shuai2,Kong Tiandong2

(1.DepartmentofOncology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China;2.TheThirdPeople’sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450002,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the method of surgical resection and diagnosis of giant gastrointestinal stromal tumors (GIST).MethodsA retrospective survey was done among 16 patients with giant GIST of general information,imaging,surgical procedures,follow-up and outcome measures and statistical analysis.ResultsThe free recurrence survival time was more than 1 year of 11 patients taking imatinib treatment,5 patients with no imatinib treatment were recurrent within 1 year,the median free recurrence survival time was 33 months.COX multivariate analysis showed that the location,presence or absence of intraoperative tumor rupture,whether imatinib treatment had a clear correlation with prognosis (P<0.05).ConclusionDifferent ways of surgical treatment combining with digestive tract reconstruction is the gold standard of treatment of giant GIST.The three principle are followed by the imaging evaluation,shrink treatment the tumor as possible,resection of the tumor edge as more as possible,respectively.

These principle can improve the prognosis and survival of giant GIST.

[Key words]giant gastrointestinal stromal tumors; surgical resection; survival time

(收稿日期：2015-12-13)

[中圖分類號]R735；R730.56

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5412(2016)02-0135-04

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.014

作者簡介：王偉(1973-)，女，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事食管癌、肺癌、乳腺癌、腎癌等惡性腫瘤的臨床治療和基礎(chǔ)研究。E-mail：wangwei669@qq.com

基金項目：國家自然科學基金項目(編號：812111102、81171986、81271815)；河南省科技攻關(guān)項目(編號：142102310330、152102310180、162102310153)；河南省基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究計劃項目(編號：122300410102)；河南省教育廳自然科學基礎(chǔ)研究計劃項目(編號：12A320053)；鄭州市普通科技攻關(guān)計劃項目(編號：141PPTGG454)；鄭州市國際合作及交流項目(編號：141PGJHZ539)；鄭州大學第一附屬醫(yī)院院內(nèi)青年創(chuàng)新基金項目