商業(yè)健康保險風險控制對策研究

楊鎮(zhèn)澤

【摘要】隨著社會老齡化人口的急劇、環(huán)境污染的嚴重以及民眾生活水平的提高，對醫(yī)療保障服務需求水平層面同樣在不斷加深。商業(yè)健康保險行業(yè)市場主體在感受到巨大市場誘惑的同時，如何能夠有效的風險控制已經(jīng)成為商業(yè)健康保險發(fā)展過程中的重大問題。有鑒于此，本文針對商業(yè)健康保險風險發(fā)展現(xiàn)狀進行調(diào)查研究，并探索相關問題所在，以尋找對策，為國內(nèi)商業(yè)健康保險風險控制提供相關建議。

【關鍵詞】商業(yè)健康 保險風險“風險控制” 對策研究

隨著社會老齡化人口的急劇、環(huán)境污染的嚴重以及民眾生活水平的提高，對醫(yī)療保障服務需求水平層面同樣在不斷加深?？梢哉f，社會基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)完全無法滿足民眾的精神需求，商業(yè)健康保險發(fā)展速度在不斷加快。但商業(yè)健康保險發(fā)展風險較高，賠付率和賠付額長期居高不下，這已經(jīng)成為制約商業(yè)健康保險業(yè)務的正常發(fā)展，如何能夠有效的風險控制已經(jīng)成為商業(yè)健康保險發(fā)展過程中的重大問題。有鑒于此，本文針對商業(yè)健康保險風險發(fā)展現(xiàn)狀進行調(diào)查研究，并探索相關問題所在，以尋找對策，為國內(nèi)商業(yè)健康保險風險控制提供相關建議。

一、商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，國內(nèi)商業(yè)健康保險隸屬于人壽險部分。近些年來，國內(nèi)民眾對健康需求所派生出來的健康需求非常巨大，商業(yè)健康保險發(fā)展非常迅速，覆蓋范圍不斷擴大，覆蓋人數(shù)不斷增加。但總體而言，國內(nèi)商業(yè)健康保險發(fā)展仍然處于初級發(fā)展階段。自2008年以來，國內(nèi)商業(yè)健康保險每年以25%的速度在向前發(fā)展，居民個人參加診療人數(shù)同樣在逐漸增高。時至如今，與民眾不斷上升的醫(yī)療服務需求相比，國內(nèi)商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況令人失望。

二、商業(yè)健康保險風險控制發(fā)展現(xiàn)狀

當前，醫(yī)療保障體系建設發(fā)展以國家基本醫(yī)療保險為主，且已經(jīng)建立晚上的醫(yī)療保險體系。商業(yè)健康保險應該在此過程中發(fā)揮更大的作用。與此同時，商業(yè)健康保險盡管采取諸多方式控制風險發(fā)生，但由于無法有效解決信息不對稱等原因造成的道德風險和市場風險，最終造成商業(yè)健康賠付率長期處于高額風險狀態(tài)，究其原因主要在于行業(yè)惡性競爭、內(nèi)部風險管理意識缺乏、風險管理防范意識不足，商業(yè)保險企業(yè)缺乏專業(yè)化管理等。

三、商業(yè)健康保險風險控制對策探析

針對當前國內(nèi)商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀及存在問題，結(jié)合國外商業(yè)健康保險風險發(fā)展經(jīng)驗，可以從事前風險和事后風險兩個角度來降低風險發(fā)生概率。事前風險涉及到投保體檢、對投保人健康甄別、簽訂合同回訪等諸多方式進行選擇，事后風險則可以審核醫(yī)療服務費用，嚴格認定出現(xiàn)過程中等等?？梢哉f，這些方法都能夠在一定概率層面降低商業(yè)健康保險風險發(fā)生率，但仍然存在諸多不足之處，可以從以下幾個方面著手努力。

（一）健全客戶健康誠信檔案

從社會環(huán)境層面而言，社會大眾誠信體系建設不夠完善已經(jīng)成為投保人道德風險發(fā)生概率較高的重要原因。但從保險企業(yè)自身而言，處于商業(yè)機密以及市場競爭考慮，企業(yè)往往不會將自己客戶信息共享與直接競爭對手。從這方面而言，解決這一問題，需要政府牽頭，建立普及全社會的道德誠信系統(tǒng)，建立完善投保個人健康信息檔案，以便于保險企業(yè)查詢。如此這般，可以有效減少投?？蛻舻赖嘛L險發(fā)生可能性，也便于保險企業(yè)、政府部門以及科研人員針對投?？蛻艚】敌畔n案進行綜合分析。當然，投保客戶也可以對自己身體綜合情況進行了解，以做好日常保健工作，減少保險費用支出。

（二）健全保險企業(yè)監(jiān)管體制

健全保險企業(yè)監(jiān)管體制，能夠使得保險工作在透明化的情況下進行運作，便于投保人更加合理的選擇保險產(chǎn)品。首先，根據(jù)經(jīng)濟社會的發(fā)展現(xiàn)狀，政府應該對保險公司佩服能力以及業(yè)務開展范圍進行嚴格把關，從市場準入和業(yè)務經(jīng)營角度加大監(jiān)管，防止影響社會穩(wěn)定事情發(fā)生；其次，成立科學性、針對性和系統(tǒng)化的監(jiān)管機構，健全監(jiān)管法律保護體系，對商業(yè)健康保險運作過程進行全面監(jiān)管。只有這樣，商業(yè)健康保險監(jiān)管才能夠做到有法可依、管理規(guī)范，透明運行。

（三）建設管理式醫(yī)療保險

從西方商業(yè)健康保險發(fā)展來看，新興起的管理式醫(yī)療保險模式一斤將保險企業(yè)、投?？蛻粢约搬t(yī)療服務機構之間的復雜問題簡單化。從當前國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀來看，可以從以下幾個方面著手努力：

首先，國家層面從立法和稅務兩個方面予以政策扶持，明確管理式醫(yī)療保險的合法地位，并從稅收角度進行各種減免優(yōu)惠等；其次，利用健康管理組織，建立投保人健康誠信檔案，根據(jù)收集信息將現(xiàn)有保險公司事后賠付轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘＝】当ｋU指導，有效減少投保人的發(fā)病率，既增強投保人自身的身體健康，又能夠降低保險公司醫(yī)療費用支出，達到雙方共贏目標。再次，商業(yè)健康保險企業(yè)可以直接建設管理式機構，并與醫(yī)療機構相互合作，最大限度的避免因為信息不對稱所造成的道德風險。與此同時，保險公司還可以利用醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)資料，建立便利于保險公司的健康信息檔案，穩(wěn)定保險客源。最后，利用“醫(yī)療包”模式。在商業(yè)健康保險公司進行科學分析，合理測算基礎上，將投保人的部分保費預支給醫(yī)療機構，由醫(yī)療服務機構完全承擔出險費用，超值部門醫(yī)療機構自己承擔，盈余部分歸醫(yī)療機構所有，達到控制醫(yī)療費用的重要目的。

（四）建設高素質(zhì)保險隊伍

必須承認，當前商業(yè)健康保險市場發(fā)展仍然尚未成熟，保險隊伍專業(yè)化素質(zhì)仍然有待提高，不論是銷售管理，精算定價亦或是審核理賠層面、售后服務角度都存在一定的局限性，最終導致商業(yè)健康保險公司提供產(chǎn)品出險高度雷同化現(xiàn)象，企業(yè)缺乏核心產(chǎn)品，市場占據(jù)率不足。這都是專業(yè)化的保險隊伍缺乏所導致的，最終使得商業(yè)健康保險公司無法事前制定合理產(chǎn)品價格，不能有效控制內(nèi)部管理風險，最終到佩服金額整體上升。從國內(nèi)商業(yè)健康發(fā)展過程來看，十三億的市場最終決定發(fā)展前景非常廣闊。商業(yè)健康保險公司應該立足于專業(yè)化和多元化角度層面，從專業(yè)人才隊伍建設著手。除此之外，保險企業(yè)還可以與部分高校進行訂單式合作，為企業(yè)培養(yǎng)實踐水平較高的專業(yè)化人才。

四、總結(jié)

本文主要針對商業(yè)健康保險市場發(fā)展現(xiàn)狀和存在問題進行簡要敘述，重點從商業(yè)健康保險風險控制對策角度著手進行探析，以尋找相關解決對策。根據(jù)國外相關發(fā)展經(jīng)驗，只有商業(yè)健康保險同時以多角色參與醫(yī)療保障服務體系中，整個體系才會呈現(xiàn)合理性和公平性。國內(nèi)商業(yè)健康保險市場發(fā)展道路較為漫長，必須根據(jù)國內(nèi)商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀，利用政策執(zhí)行力度強、國家扶持力度大以及人口眾多的優(yōu)勢，建立有效的風險控制，以促進商業(yè)健康保險不斷向前發(fā)展。

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