椎體成形術(shù)治療脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的臨床研究

周志剛 李強(qiáng) 嚴(yán)朝華 等

【摘要】 目的：分析不同入路方式對于椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折（VCF）效果的影響。方法：納入2013年4月-2015年3月于本院就診的VCF患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（單側(cè)入路）與對照組（雙側(cè)入路），每組各30例，比較兩組的手術(shù)效果、術(shù)后肢體功能以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：各項指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，兩組椎體高度壓縮率、椎體后凸Cobb角、鄰近椎體骨折率以及術(shù)后不同時段的ODI評分比較均未見統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；觀察組的手術(shù)時間、骨水泥灌注量以及術(shù)后骨水泥滲漏事件發(fā)生率均顯著低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：單側(cè)與雙側(cè)入路椎體成形術(shù)均可有效治療VCF，但單側(cè)入路的手術(shù)時間相對更短，骨水泥滲漏幾率低，優(yōu)勢顯著，可推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 椎體成形術(shù)； 骨質(zhì)疏松壓縮性骨折； 臨床效果

Clinical Research of the Vertebroplasty Treatment of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures/ZHOU Zhi-gang，LI Qiang，YAN Zhao-hua，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：046-049

【Abstract】 Objective：To analyze the influence of different approaches in the treatment effect of osteoporotic compression fractures（VCF）.Method：60 patients with VCF admitted to our hospital from April 2013 to March 2015 were selected and divided into observation group（unilateral approach） and control group（bilateral approach） with 30 cases in each group according to the random number table.The surgical results，postoperative limb function and adverse reactions occurrence were compared between the two groups.Result：The indicators showed that there was no significant difference in the vertebral body high compression rate，vertebral body posterior Cobb angle，adjacent vertebral fracture rate and postoperative ODI score in different periods between the two groups （P>0.05）.In the observation group，the operation time，bone cement perfusion and postoperative events of bone cement leakage incidence were significantly lower than which in the control group，the differences between the two groups were statistic significant（P<0.05）.Conclusion：Both of unilateral approach and bilateral approach of Vertebroplasty can be effective in treatment of VCF，but the unilateral approach has relatively shorter operation time and lower bone cement leakage rate，the advantages is significant，it is worthy of promotion.

【Key words】 Vertebroplasty； Osteoporotic compression fracture； Clinical effect

First-authors address：Jiujiang Hospital Affiliated to Nanchang University，Nanchang 330000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.013

老齡化社會的到來使得骨折患者的數(shù)量顯著上升，給老年患者的身體健康帶來嚴(yán)重威脅。數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示在60歲以上的老年群體中，約有30%～50%人群存在骨質(zhì)疏松，增大了VCF的發(fā)生率。目前臨床上多采用椎體成形術(shù)治療VCF，取得了一定效果。但在進(jìn)行椎體成形術(shù)時，容易受到多種因素影響而導(dǎo)致患者在術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏等一系列并發(fā)癥，給患者的病情康復(fù)以及預(yù)后帶來不良影響。在胸腰椎段的椎體成形術(shù)方面，傳統(tǒng)的后外側(cè)入路方式已逐漸被椎弓根入路所取代，雖說臨床經(jīng)驗(yàn)表明單側(cè)椎弓根入路手術(shù)的創(chuàng)傷相對更小，能夠在一定程度上縮短患者暴露于射線下的時間，但其臨床應(yīng)用安全性與療效仍受到爭議。為此，本研究通過隨機(jī)對照試驗(yàn)，分析不同入路方式治療椎體成形術(shù)的臨床效果，旨在為臨床治療選擇最佳入路方式提供參考。具體內(nèi)容匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年4月-2015年3月于本院就診的VCF患者60例作為本研究的觀察對象。所有患者均經(jīng)X線、CT等檢查后確診，無誤診病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查顯示存在轉(zhuǎn)移性椎體腫瘤者，存在脊髓與神經(jīng)根受壓癥狀的患者[1]。按照完全隨機(jī)數(shù)表法將入選對象分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組中男16例，女14例，患者年齡58～76歲，平均（63.20±5.19）歲，骨質(zhì)疏松病程1～4年，平均（2.30±0.72）年；對照組中男17例，女13例，年齡59～78歲，平均（64.31±5.72）歲，骨質(zhì)疏松病程1～5年，平均（2.89±1.06）年。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均對本研究充分知情并自愿入組，符合倫理學(xué)要求。

1.2 方法 觀察組予以單側(cè)入路手術(shù)，即指導(dǎo)患者取俯臥位，維持后伸狀態(tài)以獲得一定程度的骨折復(fù)位效果；在C臂機(jī)的透視定位輔助下進(jìn)行手術(shù)，對C臂機(jī)位置進(jìn)行調(diào)整確保骨折病椎周圍不存在雙邊影，并使雙側(cè)的椎弓根形狀對稱分布，與棘突的間距基本一致；明確椎弓根位置與進(jìn)針點(diǎn)并標(biāo)記，局麻后切皮進(jìn)針，確保側(cè)位透視可見針尖處于椎體前1/3位置[2]，正位透視顯示針尖靠近或穿過椎體中心線后，取出內(nèi)芯注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）；骨水泥注入量則根據(jù)椎體的損傷程度以及脊柱病況確定，一般3～5 mL為宜，以推注自覺阻力變大，且C臂機(jī)顯示骨水泥充盈接近椎體后壁為注入終點(diǎn)；骨水泥即將凝固時旋轉(zhuǎn)并拔出導(dǎo)管，撤除工作通道，傷口外敷止血貼并按壓直至止血，則完成手術(shù)。對照組的手術(shù)方式基本與觀察組相同，一次雙側(cè)注入骨水泥。術(shù)后確?；颊呓^對臥床休息，并加強(qiáng)對生命體征的監(jiān)測，術(shù)后24 h即可鼓勵患者及早下床活動，以便有效預(yù)防各類并發(fā)癥；同時根據(jù)患者情況予以鈣劑或降鈣素等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)Song等的方法計算椎體高度恢復(fù)率與后凸Cobb角恢復(fù)率，并在術(shù)前和術(shù)后24 h、1周及3個月分別進(jìn)行Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價[3-4]。同時記錄患者的手術(shù)時間、骨水泥灌注量。兩組患者均予以3個月隨訪，調(diào)查骨水泥滲漏率與鄰近椎體骨折率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，行 字2檢驗(yàn)，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時間、骨水泥灌注量分別為（34.59±6.48）min、（3.41±0.58）mL，均少于對照組（48.27±7.10）min和（5.36±1.47）mL，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的術(shù)后椎體高度壓縮率與椎體后凸Cobb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后預(yù)后情況比較 觀察組的骨水泥滲漏患者比例僅為6.67%，較對照組的23.33%有顯著下降，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者的鄰近椎體骨折率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

VCF大多屬于屈曲型壓縮變形，主要是由于椎體在發(fā)生骨質(zhì)疏松后，無法承載原有椎體前軸所產(chǎn)生的生物力學(xué)壓力，引起脊椎前柱受壓變形而致病。約有25%的患者在發(fā)病時無明顯癥狀，僅在后期腰背疼痛感覺強(qiáng)烈或發(fā)生外傷后就診發(fā)現(xiàn)，普遍存在最佳治療時機(jī)的延誤。

到目前為止，醫(yī)學(xué)界關(guān)于椎體成形術(shù)治療VCF的有效入路方式存在明顯爭議[5-6]，多數(shù)人更側(cè)重于單側(cè)入路方式。有研究認(rèn)為發(fā)生VCF的患者椎體存在真空性縫隙，單側(cè)入路手術(shù)能夠達(dá)到良好的雙側(cè)充盈效果，不會出現(xiàn)灌注劑偏向某一側(cè)而引起椎體傾斜，取得良好效果[7]。只有當(dāng)單側(cè)入路無效時方考慮雙側(cè)入路。但也有學(xué)者認(rèn)為，雖然單側(cè)椎弓根入路下進(jìn)行骨水泥灌注所能取得的抗壓強(qiáng)度與雙側(cè)椎弓根入路或傳統(tǒng)的后外側(cè)入路下進(jìn)行灌注的效果相似，但由于其為單側(cè)承重，容易造成脊柱不穩(wěn)，當(dāng)脊柱軸向受壓時可能向未灌注側(cè)彎曲而影響患者預(yù)后。本研究通過對比試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩組在分別接受單側(cè)入路椎體成形術(shù)與雙側(cè)入路手術(shù)治療后，其椎體高度壓縮率、椎體后凸Cobb角、鄰近椎體骨折率以及術(shù)后不同時段的ODI評分比較均無顯著差異，表明兩者的療效基本相似；而接受單側(cè)入路手術(shù)的觀察組具有更短的手術(shù)時間，其骨水泥灌注量與骨水泥滲漏率也較對照組更少。與蔡騰等[7]研究結(jié)論相一致。再次證實(shí)了單側(cè)入路的手術(shù)方式并不會增大脊柱受壓變形風(fēng)險，能夠取得與雙側(cè)椎弓根入路手術(shù)相同的臨床效果。

考慮到VCF患者大多合并有不同程度的呼吸道或心血管疾病[8-10]，對于長時間處于俯臥體位的耐受性較低，故而手術(shù)時間相對更短的單側(cè)入路手術(shù)方式顯然更為適用。另外，筆者還認(rèn)為，椎體高度與后凸Cobb角是否得到改善主要取決于術(shù)前與術(shù)中的體位復(fù)位，與骨水泥的灌注量并不存在相關(guān)性。經(jīng)單側(cè)入路注入小劑量骨水泥便可達(dá)到良好效果，同時也避免了骨水泥灌注過多所引起的骨水泥滲漏風(fēng)險[11-12]。還有學(xué)者認(rèn)為，椎體成形術(shù)所產(chǎn)生的手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，對麻醉要求不高，可在局麻下完成手術(shù)，且手術(shù)所需時間短、操作簡單，對于老年患者而言也有較高安全性與適用性，不會增大手術(shù)風(fēng)險。

椎體成形術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折是手術(shù)后的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制仍不甚明確。主流觀點(diǎn)認(rèn)為[13]，由于椎體成形術(shù)中涉及到骨水泥灌注操作，使椎體的剛度增加而引發(fā)剛度增高效應(yīng)，引起鄰近椎體的力學(xué)性質(zhì)變化，增大鄰近椎體的骨折風(fēng)險。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，椎體成形術(shù)并不會對鄰近椎體骨折的發(fā)生率產(chǎn)生影響，其主要受骨密度的影響[14]。本研究結(jié)果中，兩組的鄰近椎體骨折率比較均無明顯差異（P>0.05），表明單側(cè)椎弓根入路行椎體成形術(shù)并不會增大鄰近椎體骨折風(fēng)險。且在術(shù)后對患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，對于預(yù)防鄰近椎體骨折有積極意義。景元海等[15]在相關(guān)研究中對35例接受椎體成形術(shù)治療的VCF患者進(jìn)行臨床分析，并結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合適的入路方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)21例單側(cè)入路手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)情況與14例行雙側(cè)入路手術(shù)的患者比較無明顯差異，且兩者的鄰近椎體骨折發(fā)生率比較也無顯著差異（P>0.05），與本研究結(jié)果相一致，再次證實(shí)了單側(cè)入路椎體成形術(shù)應(yīng)用于VCF臨床治療中的可行性與安全性。

故而在進(jìn)行椎體成形術(shù)時，應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇合適入路方式，若椎弓根相對細(xì)小、椎弓根與椎體中心垂直線幾乎平行或夾角小，則應(yīng)當(dāng)選用雙側(cè)入路；若在臨床上無法決定采取單側(cè)或雙側(cè)入路，則可先對可行性高的一側(cè)進(jìn)行穿刺，并確保灌注后骨水泥至少超過椎體中線，若無法達(dá)到這一預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，則再從對側(cè)予以穿刺，以更好確保療效；若骨水泥在單側(cè)入路情況下能夠達(dá)到椎體中線，則不宜再行對側(cè)穿刺，以免增大骨水泥滲漏的發(fā)生風(fēng)險，臨床上需對此引起重視。且在手術(shù)后要重視患者的疼痛感，并根據(jù)疼痛原因采取相應(yīng)的護(hù)理措施，包括對背部未穿刺區(qū)域進(jìn)行按摩以緩解痙攣所引起的疼痛，必要時酌情使用鎮(zhèn)痛藥物。

綜上，單側(cè)入路椎體成形術(shù)治療VCF的適用范圍更廣泛，臨床應(yīng)用價值較高，值得推廣使用。

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（收稿日期：2015-09-02） （本文編輯：蔡元元）