放療后牙周組織改變的短期觀察研究

蒳荷芽

【摘要】 目的：口腔內軟硬組織損傷是頭頸部放療的主要并發(fā)癥之一。本研究旨在探討因頭頸部惡性腫瘤接受的放射治療對患者牙周組織的損傷作用。方法：收集2013年7月-2015年2月因頭頸惡性腫瘤，擬行涉及頜面部范圍內放射治療的患者。在患者放療前和放療后6個月兩個時間點檢測患者照射范圍內牙齒的牙周參數(shù)，包括探診牙周袋深度、臨床附著水平、牙齦退縮等，通過配對t檢驗進行統(tǒng)計學分析對比放療前后的變化。結果：共25例符合標準患者被納入本研究，發(fā)現(xiàn)放療前后牙周袋深度無明顯變化（P=0.892），而放療后臨床附著喪失和牙齦退縮較放療前均明顯增加（P=0.035、0.044）。結論：放療導致牙周組織附著喪失和牙齦退縮，在放療前后及放療過程中均應注意牙周組織的健康。

【關鍵詞】 牙周組織； 放療； 臨床附著水平； 牙齦退縮

Short-term Observational Study of Periodontal Tissue Changes after Radiotherapy/NA He-ya.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：124-126

【Abstract】 Objective：Hard and soft oral tissue injury is a major complication of radiotherapy for head and neck.This study is designed to investigate the injury effect of periodontal tissue due to head and neck cancer patients receiving radiation therapy.Method：Patients who underwent radiation therapy due to head and neck cancer were recruited from July 2013 to February 2015 in our hospital.Periodontal parameters including probing pocket depth，clinical attachment level and gingival recession were detected before and 6 months after radiotherapy.The changes were statistically analyzed and compared by paired t-test before and after radiotherapy.Result：A total of 25 patients met the criteria were included to this study.We found no significant changes in the periodontal pocket depth before and after radiotherapy（P=0.892），however 6 months after radiotherapy，the clinical attachment loss and gingival recession significantly increased compared with those before radiotherapy（P=0.035，0.044）.Conclusion：Radiotherapy cause periodontal tissue attachment loss and gingival recession.We should pay attention to the health of periodontal tissue before and after radiotherapy.

【Key words】 Periodontal tissue； Radiotherapy； Clinical attachment level； Gingival recession

First-authors address：Affiliated Hospital of Inner Mongolia University for the Nationalities，Tongliao 028000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.035

頭頸部是全身惡性腫瘤好發(fā)部位之一，頭頸癌包括口腔癌、鼻腔、鼻竇癌、鼻咽癌及喉癌。手術切除、放療和化療是現(xiàn)今治療頭頸部癌癥最常用的三種手段，常被單獨或聯(lián)合使用。盡管這些治療方法能有效地消除腫瘤，他們同時損害腫瘤周圍的正常組織結構。放療對正常細胞和腫瘤細胞均產生細胞毒性作用?？谇活M面部軟硬組織結構損傷是頭頸部放療最常見的并發(fā)癥，直接影響著患者的生存質量。這些口腔并發(fā)癥可能在放療期間或之后發(fā)生，并且通常分為急性和慢性兩大類[1]。最常見的急性口腔并發(fā)癥包括放射性口腔黏膜炎、口干、吞咽困難和局部感染，而慢性并發(fā)癥則包括牙關緊閉、照射相關齲齒、放射性骨壞死和牙周附著的改變[2]。

牙周組織對高劑量的射線非常敏感。有學者報道放療可減少牙周組織血供，使牙周細胞數(shù)量下降，并可使Sharpey纖維斷裂，方向排列紊亂，導致牙周間隙增寬等[3]。此外，電離輻射會導致牙周組織充血、炎癥、血栓形成、血細胞減少、局部血液循環(huán)障礙和纖維化等變化[4]。這樣的變化會增加牙周疾病的風險，并延緩牙周愈合過程，從而降低牙周組織自我修復和重塑的能力[5]。由于輻射導致牙菌斑的積累以及宿主免疫應答的改變，會直接導致牙周臨床附著損失[6]。頜面部放療導致唾液分泌減少，口腔內細菌計數(shù)增多，再加上患者放療后飲食結構的改變及維持口腔衛(wèi)生的困難，有利于牙齒齲齒和牙周病的發(fā)生發(fā)展。在口腔衛(wèi)生不良的患者中甚至發(fā)生猖獗性牙周破壞。高劑量放射治療可能導致牙周附著喪失和牙齒脫落，甚至增加放射性骨壞死的發(fā)展風險[7]。由于癌癥治療導致的口腔并發(fā)癥嚴重影響著患者生存質量，導致醫(yī)療成本的增加，并延長了癌癥治療時間。學者們逐漸認識到，口腔護理是頭頸部癌癥患者整體護理的重要組成部分。許多學者強烈推薦在頭頸部癌癥治療前、治療期間及治療后進行口服評估和牙齒護理[8]。然而至今學者們對放療后牙周組織的損傷改變仍知之甚少，本研究旨在探討因頭頸部惡性腫瘤接受的放射治療對患者牙周組織的損傷作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年7月-2015年2月因頭頸惡性腫瘤，擬行涉及頜面部范圍內放射治療，到口腔科行放療前口腔準備的患者。納入標準：（1）頭頸部惡性腫瘤患者，放療范圍包括上頜、下頜或者上下頜骨；（2）患者年齡在60歲以下，無糖尿病史；（3）最近1年未接受牙周治療。排除標準：患者年齡在60歲以上，有糖尿病史，最近1年接受牙周治療，放療前患者預留牙少于20顆；患者腫瘤預后不良等?；颊弑患{入本研究后，同樣進行放療前口腔處理，包括不能保留的殘根、殘冠在放療前予以拔除，充填牙體齲壞，對牙髓炎及根尖周炎的牙齒完善根管治療。

1.2 牙周指標觀察 在患者放療前和放療后6個月兩個時間點，檢測照射范圍內的每個牙齒4個探測點（近中、遠中、頰、舌/腭）取平均值以獲得每個牙齒各參數(shù)的平均數(shù)。放療前后檢測的牙周參數(shù)包括：探診牙周袋深度（Probing pocket depth，PPD）、臨床附著水平（Clinical attachment level，CAL）、牙齦退縮（Gingival recession，GR）。同時收集患者的基本信息包括年齡、性別、腫瘤部位、全身性疾病、牙周病史、放療計劃等。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

共25例符合標準患者被納入到本研究，其中男16例，女9例，平均年齡（42.34±9.23）歲。腫瘤類型包括口腔癌14例（56%）、口咽癌5例（20%）、鼻咽癌3例（12%）、喉癌2例（8%）和扁桃體癌1例（4%）。2例口腔癌和1例口咽癌患者接受單純放療，其余患者接受同期放化療。放療劑量為4000～7000 cGy。通過配對t檢驗統(tǒng)計，結果發(fā)現(xiàn)，所有患者放化療6個月后的PPD與放療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.892），而放化療6個月后的CAL和GR較放療前均明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。另外，根據(jù)放療劑量將患者分為低劑量組（≤5000 cGy）和高劑量組（>5000 cGy），對照兩組放療后牙周指標變化值的情況，比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

牙周炎是菌斑導致牙周膜和支持骨被破壞的一種慢性炎癥的狀態(tài)，其他因素也能導致牙周組織的變化，例如放射治療。對于因頜面部惡性腫瘤將接受放射治療的患者，其牙齒和牙周軟硬組織的疾病是他們必須面對的重要問題，因為口腔內疼痛和感染是頭頸部放療最常見的并發(fā)癥。對頜骨高劑量照射后牙周炎、口干、口腔黏膜炎引起進食困難嚴重影響患者的生存質量，甚至導致癌癥治療的中斷。持續(xù)牙周炎、牙齒松動、缺失可能增加放射性骨壞死的可能。本研究通過對比放療前后牙周指標的變化發(fā)現(xiàn)，放療可導致牙周附著喪失和牙齦退縮，提示放療可能促進牙周炎的發(fā)生、發(fā)展。

Marciani等[9]和Leung等[10]報道放射線引起的唾液分泌減少和口腔內牙菌斑累積可能增加牙周組織感染的風險。Schwarz等[11]在接受放療后的患者中發(fā)現(xiàn)更多的淺牙周袋。而Epstein等[7]通過隨訪頜面部放療后6年患者，發(fā)現(xiàn)放療側牙齒牙周探針深度增加0.82 mm，而非放療側牙齒牙周探針深度只增加0.40 mm。本研究檢測放療前后患者探診牙周袋深度（PPD）放療前（3.22±0.67）mm變?yōu)榉暖熀螅?.20±0.71）mm，變化無明顯的統(tǒng)計學差異，這并不代表牙周附著在放療中有較高的穩(wěn)定性。相反本研究發(fā)現(xiàn)放療后患者牙齦退縮明顯增加，可能因為牙周附著喪失加上牙齦退縮造成牙周袋深度無明顯變化。另外這些研究間的差異可能與研究的隨訪時間長短和局部牙周菌斑控制有關。臨床研究已經觀察到，良好的齦上和齦下的菌斑控制，能有效抑制炎癥和限制牙周病的進展[12]。而本研究過程中患者牙周菌斑均得到嚴格控制，因此牙周袋探診深度無顯著差異。

放療后牙齦退縮的增加可能與放療導致牙周膜中血管和牙周細胞數(shù)量減少以及牙槽骨中血管、細胞和氧供減少有關。與放療相關的牙齦退縮另外一個原因是牙齦中的血供和免疫應答改變[13]。Epstein等[14]在以往研究中也發(fā)現(xiàn)放療后6年內牙齦發(fā)生逐漸退縮。牙齦退縮意味著牙周附著的喪失，盡管牙周袋深度沒有明顯變化，這仍然是疾病進展的指標。由于牙齦退縮導致暴露的牙根表面容易發(fā)生齲壞、磨損或侵蝕。暴露的牙骨質表面容易引起牙髓敏感或充血等癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)頭頸癌患者放療后臨床附著水平喪失顯著增加。Yusof等[15]研究發(fā)現(xiàn)放療直接或間接導致牙周附著水平的喪失和牙槽骨吸收。Marques[6]發(fā)現(xiàn)在照射范圍內牙齒有顯著附著喪失，而照射范圍以外的上頜牙齒沒有發(fā)生明顯附著喪失，最后得出結論：放療在一定程度上影響牙周附著水平。Epstein等[14]同樣發(fā)現(xiàn)放療6年后，牙齦附著喪失增加（放療側增加2.8 mm，而非放療側增加僅1.43 mm）。本研究發(fā)現(xiàn)，放療后臨床附著水平由原來的（3.22±0.22）mm變?yōu)椋?.83±0.18）mm，平均變化（0.21±0.16）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.035）。

有學者報道放療過程中產生的活性氧（ROS）及轉化生長因子（TGF-b1）導致的放療區(qū)域的組織纖維化，針對纖維化的Pentoxifylline-tocopherol治療在臨床和動物實驗中均能夠有效減輕放療引起并發(fā)癥[16]。牙周組織主要由纖維組織及成纖維細胞構成，放療引起的組織纖維化可能是導致牙周附著喪失和牙齦退縮的直接原因。本研究顯示，放療導致牙周附著喪失和牙齦退縮的機制仍需要進一步研究。雖然牙周病的進展跟患者的許多全身因素及生活習慣有關，但本研究關注電離輻射對牙周組織的直接損傷，發(fā)現(xiàn)電離輻射能夠導致牙周附著喪失和牙齦退縮，促進牙周炎的發(fā)生、發(fā)展。

綜上所述，牙周科醫(yī)生作為頭頸腫瘤治療團隊的重要一員，指導患者保持良好的口腔衛(wèi)生和牙周健康有助于降低放療后并發(fā)癥的發(fā)生，無論在放療前后及放療過程中均應注意牙周組織的健康。

參考文獻

[1] Hancock P J，Epstein J B，Sadler G R.Oral and dental management related to radiation therapy for head and neck cancer[J].J Can Dent Assoc，2003，69（9）：585-590.

[2] Dreizen S，Daly T E，Drane J B，et al.Oral complications of cancer radiotherapy[J].Postgrad Med，1977，61（2）：85-92.

[3] Ammajan R R，Joseph R，Rajeev R，et al.Assessment of periodontal changes in patients undergoing radiotherapy for head and neck malignancy：a hospital-based study[J].J Cancer Res Ther，2013，9（4）：630-637.

[4] Schuurhuis J M，Stokman M A，Roodenburg J L N，et al.

Efficacy of routine pre-radiation dental screening and dental follow-up in head and neck oncology patients on intermediate and late radiation effects.A retrospective evaluation[J].Radiother Oncol，2011，101（3）：403-409.

[5] Epstein J B，Stevenson-Moore P.Periodontal disease and periodontal management in patients with cancer[J].Oral Oncol，2001，37（8）：613-619.

[6] Marques M A C，Dib L L.Periodontal changes in patients undergoing radiotherapy[J].J Periodontol，2004，75（9）：1178-1187.

[7] Epstein J B，Lunn R，Le N，et al.Periodontal attachment loss in patients after head and neck radiation therapy[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1998，86（6）：673-677.

[8] Kashiwazaki H，Matsushita T，Sugita J，et al.Professional oral health care reduces oral mucositis and febrile neutropenia in patients treated with allogeneic bone marrow transplantation[J].Support Care Cancer，2012，20（2）：367-373.

[9] Marciani R D，Ownby H E.Treating patients before and after irradiation[J].J Am Dent Assoc，1992，123（2）：108-112.

[10] Leung W K，Jin L J，Samaranayake L P，et al.Subgingival microbiota of shallow periodontal pockets in individuals after head and neck irradiation[J].Oral Microbiol Immunol，1998，13（1）：1-10.

[11] Schwarz E，Chiu G K，Leung W K.Oral health status of southern Chinese following head and neck irradiation therapy for nasopharyngeal carcinoma[J].J Dent，1999，27（1）：21-28.

[12] Badersten A，Nilvéus R，Egelberg J.Effect of nonsurgical periodontal therapy Ⅱ：severely advanced periodontitis[J].J Clin Periodontol，1984，11（1）：63-76.

[13] Pimentel S P，Barrella G E，Casarin R C，et al.Protective effect of topical Cordia verbenacea in a rat periodontitis model：immune-inflammatory，antibacterial and morphometric assays[J].BMC Complement Altern Med，2012，12（2）：224.

[14] Epstein J B，Corbett T，Galler C，et al.Surgical periodontal treatment in the radiotherapy-treated head and neck cancer patient[J].Spec Care Dentist，1994，14（5）：182-187.

[15] Yusof Z W，Bakri M M.Severe progressive periodontal destruction due to radiation tissue injury[J].J Periodontol，1993，64（12）：1253-1258.

[16] Delanian S，Lefaix J L.The radiation-induced fibroatrophic process：therapeutic perspective via the antioxidant pathway[J].Radiother Oncol，2004，73（2）：119-131.

（收稿日期：2015-11-09） （本文編輯：歐麗）