加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理的思考及建議

【摘要】伴隨著我國(guó)醫(yī)療改革步伐的推進(jìn)，定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保管理問題也日益被關(guān)注，這關(guān)系到患者的利益，也關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展，因此對(duì)此進(jìn)行全方位的關(guān)注以及管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革的前提，基于此，本文對(duì)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作進(jìn)行思考和建議。

【關(guān)鍵詞】定點(diǎn)醫(yī)院；醫(yī)保管理；思考；建議

定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)療改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的載體，并且定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)之間存在著多種關(guān)系，一方面相互依賴，一方面又相互對(duì)立，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中涉及的多項(xiàng)政策，只有定點(diǎn)醫(yī)院才能全面的實(shí)施和落實(shí)，因此加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保管理問題是現(xiàn)階段需要解決的重點(diǎn)。只有不斷的提升對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保管理才能提升醫(yī)療服務(wù)，才能保證醫(yī)保人員的根本利益。

一、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)保管理中存在的主要問題

（一）醫(yī)療基礎(chǔ)性工作的重視程度不足

很多醫(yī)院在發(fā)展過程中過于對(duì)經(jīng)濟(jì)效益的重視，而忽視了社會(huì)效益。因這個(gè)現(xiàn)象在多數(shù)醫(yī)院都存在，并且很多醫(yī)院在醫(yī)保方面并沒有專門的部門和專門的管理人員管理，醫(yī)保管理和醫(yī)療管理之間缺少聯(lián)系，其中的權(quán)責(zé)也不分明。部分醫(yī)療人員對(duì)于現(xiàn)如今實(shí)行的醫(yī)保政策認(rèn)識(shí)不夠，更不了解，因此在具體政策和措施的實(shí)施過程中，對(duì)參保人的條件以及多種醫(yī)保使用須知都不明確，在講解過程中也不到位，出現(xiàn)了誤導(dǎo)患者的現(xiàn)象，造成的后果非常嚴(yán)重。

（二）經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保卡非本人使用的情況

醫(yī)院和醫(yī)?；颊咴谀撤N程度上利益是一致的，因此部分醫(yī)院對(duì)于參保的患者管理上有所疏忽，把關(guān)不嚴(yán)。很多沒有參加醫(yī)保的人員，為了減少在醫(yī)院的費(fèi)用支出，往往會(huì)通過關(guān)系等進(jìn)行進(jìn)入?yún)⒈Ｐ辛兄校硎軈⒈Ｈ藛T應(yīng)該有的醫(yī)療優(yōu)惠政策，最常見的現(xiàn)象就是以參保人員的名義去辦理住院手續(xù)。還有些醫(yī)院和參保人之間做交易，開具一些假的住院證明，然后再正常的手續(xù)下辦理住院，以此獲取國(guó)家的醫(yī)療保證金。

（三）在特殊病種上把關(guān)不嚴(yán)格

一些患者若是發(fā)生了特殊性病患，那么應(yīng)該在定點(diǎn)醫(yī)院中由相關(guān)的主治醫(yī)生作出對(duì)病情的診斷，然后再到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)，做好備案。醫(yī)院為了進(jìn)一步的提升醫(yī)保的收入，往往對(duì)特殊兵種放寬的范圍和條件，這樣讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理出現(xiàn)了很多的困難，并且也增加了醫(yī)保使用金的付出[1]。

（四）醫(yī)保制度在執(zhí)行方面出現(xiàn)很多問題

定點(diǎn)醫(yī)院需要認(rèn)真的履行醫(yī)保制度，但是卻經(jīng)常出現(xiàn)一些不規(guī)范的醫(yī)療行為。一般表現(xiàn)在以下幾方面，首先是醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)所采取的創(chuàng)收模式和醫(yī)保的管理之間有很多相背離之處，一些定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)往往出現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)承包的現(xiàn)象，在各個(gè)科室中建立起指標(biāo)分配原則，這樣讓醫(yī)療人員降低了對(duì)病人入院的標(biāo)準(zhǔn)，很多無需住院的病患為了醫(yī)保也開始住院看病。其次，村子啊諸多的醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)。很多醫(yī)院出現(xiàn)超出正常范圍的使用大型檢查設(shè)備并且隨意為病人開具藥品的現(xiàn)象，增加了保費(fèi)的付出。

二、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理的辦法研究

（一）完善和提升醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的準(zhǔn)入機(jī)制

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深化和改革需要靠?jī)?yōu)質(zhì)的管理和服務(wù)去實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的保障就是要定點(diǎn)醫(yī)院有更好的服務(wù)和合理的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，那么這些也成為定點(diǎn)醫(yī)院的準(zhǔn)入條件。另外，在方便職工的就已狗咬方面也要充分的發(fā)揮出市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，打破以往出現(xiàn)的壟斷現(xiàn)象，取消在區(qū)域中出現(xiàn)的諸多不合理現(xiàn)象。讓多種機(jī)構(gòu)都納入到醫(yī)保醫(yī)院的行列中，這樣患者可以自主的選擇醫(yī)院，自主的選擇醫(yī)生，進(jìn)而引起醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，并且提升自己的服務(wù)品質(zhì)，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)保制度的了解[2]。

（二）有效的對(duì)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行規(guī)范

在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院中，需要建立起醫(yī)院索要履行的相關(guān)職責(zé)，確保城鎮(zhèn)的職工都能參與到定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議的制定過程中，以此明確醫(yī)院在醫(yī)保方面的權(quán)和基本義務(wù)，在此規(guī)章制度下，醫(yī)院和患者都要對(duì)自己行為進(jìn)行約束，并且建立起對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)以及保險(xiǎn)費(fèi)用的考核機(jī)制，由此在各項(xiàng)服務(wù)政策中，最大限度的細(xì)化和量化指標(biāo)，明確管理的重點(diǎn)、難點(diǎn)。定點(diǎn)醫(yī)院也要加強(qiáng)合患者家屬的溝通，明確哪些是醫(yī)保服務(wù)的項(xiàng)目，哪些是自費(fèi)的項(xiàng)目，并且對(duì)特殊的治療項(xiàng)目加以說明，例如，用藥標(biāo)準(zhǔn)。讓患者可以清楚自己的費(fèi)用支出情況，明明白白的進(jìn)行消費(fèi)。

（三）提升定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)

在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，很多醫(yī)院進(jìn)行了多方面的學(xué)習(xí)，但是這些還不夠，部分醫(yī)院依然對(duì)醫(yī)療保障制度存在不明支出，由此引起工作的失誤。醫(yī)院是踐行醫(yī)療保障制度的關(guān)鍵性部門，每一個(gè)級(jí)別的醫(yī)院都需要在主動(dòng)地情況下參加，并且利用醫(yī)療保障制度進(jìn)行醫(yī)院的改革，做好內(nèi)部的深化管理，不斷提升醫(yī)院的管理水平。在醫(yī)院的內(nèi)部要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障制度的宣傳，并且對(duì)醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行多方面的培訓(xùn)，讓他們對(duì)醫(yī)療保障制度能夠有更加清晰和明確的認(rèn)識(shí)，使每一個(gè)醫(yī)生都能夠?yàn)榛颊咧?，秉承看好病，少花錢的理念為患者服務(wù)[3]。

結(jié)束語

綜上所述，本文對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施情況進(jìn)行了分析和研究，提出了主要存在的問題，并且找出了問題解決的策略，在此過程中還需要加強(qiáng)醫(yī)生和患者的基本素養(yǎng)，充分的認(rèn)識(shí)到醫(yī)保制度對(duì)自己的影響，進(jìn)而更好的去利用。

參考文獻(xiàn)

[1]王曉玲.醫(yī)保制度中壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，28（9）：53-55.

[2]梁紅，劉明，陳迪等.來自醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的異地就醫(yī)調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)醫(yī)院，2012，14（11）：34-36.

[3]段婷，高廣穎.關(guān)于醫(yī)院被拒付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的原因及對(duì)策探討：以北京市某三甲醫(yī)院為研究案例*[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，12（6）：69-72.

作者簡(jiǎn)介

李鋒：男，1980年7月，河北唐山，漢族，大學(xué)本科，中級(jí)經(jīng)濟(jì)師，唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局開平分中心，研究方向：人力資源管理。