淺談醫(yī)保門(mén)診審批流程的設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)

江干楨+朱淳淳+孫楨

【摘 要】本文敘述了醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)中門(mén)診審批的設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)。醫(yī)保門(mén)診審批對(duì)醫(yī)院控制門(mén)診醫(yī)保費(fèi)用，降低門(mén)診醫(yī)保拒付金額和人次發(fā)揮重要作用。自醫(yī)保門(mén)診審批開(kāi)展以來(lái)，醫(yī)院對(duì)門(mén)診醫(yī)保病人監(jiān)管力度增強(qiáng)，醫(yī)師開(kāi)具處方和診療更加規(guī)范。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保管理；門(mén)診審批；醫(yī)保拒付

【Abstract】This paper describes the design and development of outpatient social security approval process. Hospital outpatient social security approval controls health care costs， plays an important role in reducing out-patient refusing payment of medical insurance. Since social security outpatient approval process carrying out， hospital outpatient cost supervision are enhanced， prescriptions and clinical activities are more standardized.

【Key words】Social security； Outpatient approval； Refusing payment of medical insurance

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入與推進(jìn)，我國(guó)醫(yī)療保障體系逐步完善，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)指日可待。醫(yī)保病人數(shù)量的逐步增加，醫(yī)保病人占醫(yī)院門(mén)診和住院的人次比例大幅增長(zhǎng)，尤其是門(mén)診特殊病登記人數(shù)的增加，帶來(lái)了醫(yī)保業(yè)務(wù)的大幅增長(zhǎng)。如何對(duì)醫(yī)保項(xiàng)目的報(bào)銷進(jìn)行控制，如何對(duì)醫(yī)保病人費(fèi)用管理，降低被醫(yī)保拒付的金額和人次成為了各大醫(yī)院迫切需要解決的問(wèn)題。當(dāng)前各家醫(yī)院紛紛設(shè)置了醫(yī)保專人或者成立了專門(mén)的醫(yī)?？?，管理醫(yī)保業(yè)務(wù)。部分醫(yī)院信息部門(mén)從醫(yī)院信息系統(tǒng)中抽取出相關(guān)業(yè)務(wù)開(kāi)發(fā)出了專門(mén)的醫(yī)保管理系統(tǒng)，監(jiān)控各項(xiàng)費(fèi)用。目前醫(yī)保管理系統(tǒng)主要分為以下幾大功能塊：①醫(yī)保項(xiàng)目定義；②醫(yī)保業(yè)務(wù)審批；③醫(yī)保明細(xì)對(duì)賬；④醫(yī)保數(shù)據(jù)修正；⑤醫(yī)保數(shù)據(jù)查詢[1]。其中醫(yī)保業(yè)務(wù)審批按類別，可以分為門(mén)診審批和住院審批。本文主要討論門(mén)診審批的開(kāi)發(fā)和設(shè)計(jì)。

1 門(mén)診審批的特點(diǎn)

門(mén)診審批具有審批量大，實(shí)時(shí)性要求高的特點(diǎn)。以筆者所在的三甲醫(yī)院為例，2015年日均門(mén)診量約為1萬(wàn)人次，其中醫(yī)保病人約為5千人次，特殊病病人約占醫(yī)保病人數(shù)的12%。普通醫(yī)保病人處方中醫(yī)保限制使用藥品、診療以及特殊病病人的藥品和診療均需判斷是否符合醫(yī)保相關(guān)政策，這個(gè)審批量是相當(dāng)多的。同時(shí)醫(yī)院門(mén)診要求實(shí)時(shí)結(jié)算，所以對(duì)門(mén)診審批也要求實(shí)時(shí)進(jìn)行。

2 門(mén)診審批的方式

按照醫(yī)院的規(guī)模和習(xí)慣，當(dāng)前大部分醫(yī)院采用的門(mén)診審批主要有2種方式：①門(mén)診醫(yī)師在就診下診斷和開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)決定醫(yī)保審批結(jié)果，決定是否可以給予本次就診記賬報(bào)銷；②醫(yī)院設(shè)置醫(yī)?？苹蛘呦嚓P(guān)部門(mén)專人審批，病人需要等待醫(yī)保審批結(jié)果后才能收費(fèi)。第1種方式要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策相當(dāng)熟悉，而且需要不斷學(xué)習(xí)新的醫(yī)保政策。部分地區(qū)醫(yī)保實(shí)行醫(yī)師積分管理和獎(jiǎng)懲機(jī)制[2]，增加了醫(yī)師的責(zé)任和工作量。該方式的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人病情比較了解，對(duì)于是否符合醫(yī)保條件可以做出相對(duì)準(zhǔn)確的判斷；第2種方式則要求醫(yī)院配備專門(mén)人員。雖然人力成本增加了，但是可以把醫(yī)務(wù)人員從繁瑣的醫(yī)保政策學(xué)習(xí)中解放出來(lái)，讓他們專注醫(yī)療，減輕了他們非醫(yī)療方面的負(fù)擔(dān)。

3 門(mén)診人工審批

門(mén)診就診醫(yī)師直接審批可以在下診斷或者醫(yī)囑的時(shí)候直接標(biāo)記可否醫(yī)保記賬；專人審批的方式則可以細(xì)分成前臺(tái)審批和后臺(tái)審批2種模式。前臺(tái)審批適合醫(yī)院門(mén)診審批量較少的醫(yī)院，審批人員無(wú)需主動(dòng)讀取數(shù)據(jù)，病人在收費(fèi)之前需到醫(yī)保服務(wù)窗口刷卡審批后才能收費(fèi)；后臺(tái)審批適合門(mén)診審批量較多，尤其是開(kāi)通門(mén)診預(yù)存扣款功能的醫(yī)院。醫(yī)師在開(kāi)完醫(yī)囑之后審批信息就馬上提交到醫(yī)保管理系統(tǒng)，審批人員讀取到之后直接提交審批結(jié)果。筆者所在的醫(yī)院最初采取前臺(tái)審批的模式，后來(lái)隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，門(mén)診特殊病病人的增加，為了更好地服務(wù)病人改換成了后臺(tái)審批。通過(guò)醫(yī)保管理系統(tǒng)和門(mén)診醫(yī)師系統(tǒng)的協(xié)同，如果醫(yī)保病人門(mén)診審批不通過(guò)，門(mén)診醫(yī)師系統(tǒng)可以把審批人員錄入的提示原因信息顯示在門(mén)診醫(yī)師系統(tǒng)的界面上，讓病人和醫(yī)師對(duì)不予記賬的原因一目了然。這種模式病人無(wú)需親自到醫(yī)保服務(wù)窗口，審批完全在后臺(tái)進(jìn)行，而且配合預(yù)存扣款在門(mén)診醫(yī)師站下醫(yī)囑和收費(fèi)一起完成，方便了廣大病人。雖然后臺(tái)比前臺(tái)審批方便了病人，但對(duì)審批人員要求提高，他們需有較高的專注度和更強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力。

4 門(mén)診自動(dòng)審批

由于病人數(shù)量增多，尤其是特殊病病人越來(lái)越多，即使醫(yī)院配置了專人后臺(tái)審批也力不從心。通過(guò)在醫(yī)保管理系統(tǒng)中設(shè)定一些規(guī)則可以減輕審批人員的工作量：①事先規(guī)定一些病癥和醫(yī)囑組合自動(dòng)選擇予以記賬；②根據(jù)病人的歷史就診記錄、前次處方的余量和當(dāng)前的處方量計(jì)算是否符合審批條件，系統(tǒng)自動(dòng)給出結(jié)果。這主要適用于一些長(zhǎng)期使用某種藥的特殊病病人，可以大幅減少審批人員的工作量。同時(shí)通過(guò)設(shè)置門(mén)診自動(dòng)審批黑名單，審批人員可以向名單中添加需要關(guān)注的病人和項(xiàng)目，取消該病人和項(xiàng)目的自動(dòng)審批，改用人工把關(guān)審批的方式。

5 門(mén)診審批查詢

醫(yī)保管理系統(tǒng)還提供了門(mén)診審批記錄結(jié)果的查詢報(bào)表，方便醫(yī)保審批人員對(duì)人工審批和自動(dòng)審批的記錄進(jìn)行核查，及時(shí)了解醫(yī)保病人門(mén)診就診情況尤其是特殊病病人的就診情況。

6 結(jié)論

通過(guò)對(duì)醫(yī)保管理系統(tǒng)門(mén)診審批的開(kāi)發(fā)和優(yōu)化，相關(guān)部門(mén)可以對(duì)門(mén)診醫(yī)保用藥、診療進(jìn)行更好的管理和監(jiān)管，規(guī)范了醫(yī)療行為，減少了醫(yī)院被醫(yī)保拒付金額和拒付人次，有效地降低了醫(yī)院的損失。

【參考文獻(xiàn)】

[1]黃戈靖，徐苗桑，林卓然.醫(yī)保管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)[J].醫(yī)院管理論壇，2009， 26（11）：64-64.

[2]周建菊，朱靜，孟潔.醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度在醫(yī)保管理中的作用[J].中國(guó)醫(yī)院， 2015，19（12）：47-48.

[責(zé)任編輯：楊玉潔]