醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理中面臨的困難及對(duì)策

李欣

[摘要]我國的醫(yī)療事業(yè)在不斷的發(fā)展，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國一條衛(wèi)生體制中重要的組成部分，通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以有效地解決部分地區(qū)人員面臨的就醫(yī)難題，但是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理還存在著諸多問題，管理過程中需要面臨較多困難，較多人對(duì)醫(yī)保政策存在著誤解。本文就是對(duì)醫(yī)保管理中面臨的困難及對(duì)策進(jìn)行分析，為相關(guān)的研究提供借鑒。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)保管理；困難；對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國醫(yī)療改革的過程中扮演著重要的角色，是我國社會(huì)保障制度中的重要部分，涉及到社會(huì)的和諧發(fā)展和廣大人民群眾的切身利益，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保改革中心，要為了醫(yī)保改革的初衷和目的開展工作。但是在醫(yī)保管理過程中還存在著較多的困難，只有將這些困難解決才能夠充分的發(fā)揮醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，使醫(yī)保改革邁向成功。

1醫(yī)保管理中面臨的困難

1.1醫(yī)保政策培訓(xùn)沒有做到人人過關(guān)

醫(yī)保工作的好壞對(duì)醫(yī)院的發(fā)展有著至關(guān)重要的影響，而醫(yī)保工作自身有著極強(qiáng)的政策性特征，對(duì)醫(yī)療過程的各方面都會(huì)涉及，是基礎(chǔ)性的工作。作為醫(yī)務(wù)人員必須熟練地掌握醫(yī)保政策，但是由于醫(yī)保管理起步晚，醫(yī)保政策執(zhí)行過程極其復(fù)雜，存在著較多的缺陷。隨著新醫(yī)保政策的實(shí)施，與之前的醫(yī)保政策存在著差異，由于醫(yī)務(wù)人員工作量大，醫(yī)保政策的培訓(xùn)無法及時(shí)進(jìn)行，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員不能進(jìn)行全面培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)新醫(yī)保政策不夠全面了解。醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)保管理起著保障性的作用，是做好醫(yī)保工作的基本前提，從現(xiàn)階段來看，還無法全面進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)。

1.2醫(yī)?；颊叱鲈豪щy

在較多的醫(yī)院都存在著醫(yī)?；颊叱鲈豪щy的問題，醫(yī)?；颊咦≡旱奶鞌?shù)相對(duì)其他患者較長，這樣又會(huì)產(chǎn)生醫(yī)護(hù)矛盾。根據(jù)我國醫(yī)保政策的相關(guān)規(guī)定，必須要充分保證醫(yī)療資源科學(xué)合理的應(yīng)用，三級(jí)醫(yī)院在對(duì)疑難雜癥和危重癥患者進(jìn)行收治的過程中，需要分病情對(duì)患者進(jìn)行診治。平均住院天數(shù)對(duì)三級(jí)醫(yī)院也是考核的重要指標(biāo)，關(guān)系著醫(yī)護(hù)人員的工作質(zhì)量。作為醫(yī)?；颊撸谌_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)之后拒絕出院，就會(huì)出現(xiàn)無空床的現(xiàn)象，導(dǎo)致重病患者不能夠及時(shí)住院進(jìn)行治療，使國家的醫(yī)療醫(yī)療資源出現(xiàn)巨大的浪費(fèi)，而且大醫(yī)院的醫(yī)療資源相對(duì)有限，如果病情比較穩(wěn)定的患者不能及時(shí)出院，那么危重患者就會(huì)由于時(shí)間原因被耽誤，可能會(huì)危及生命?；颊卟怀鲈旱脑蚝芏唷颊吆图覍僮陨砣狈ο嚓P(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，與醫(yī)生的意見產(chǎn)生偏離；一些中風(fēng)和腫瘤晚期患者家屬并不愿意將患者接回家中，從而出現(xiàn)了出院難的現(xiàn)象，還有些患者可能會(huì)出現(xiàn)惡意欠費(fèi)的問題，因此有許多大醫(yī)院并不實(shí)行這項(xiàng)政策。

1.3參保人員對(duì)醫(yī)院政策有所誤解

參保政策能夠保證參保人員合理用藥、檢查，可以保證有需要的患者進(jìn)行及時(shí)的治療。但是有許多醫(yī)院使用的是平均定額結(jié)算方式，居民醫(yī)保政策實(shí)行的時(shí)間較短，從醫(yī)保患者角度來說，每個(gè)患者每個(gè)診次是不能夠超過40元的，而且從年平均人次定點(diǎn)門診藥費(fèi)來看，不能夠超過120元，因此必須要對(duì)門診、患者的平均費(fèi)用進(jìn)行控制。但是醫(yī)保管理部門在對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行宣傳的過程中，主要就是對(duì)醫(yī)?；颊咚碛械拇鲞M(jìn)行宣傳，并沒有結(jié)合醫(yī)院的結(jié)算方法，這樣就導(dǎo)致了參保人員對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生誤解，使受保人認(rèn)為每年都會(huì)有20萬元的醫(yī)療費(fèi)用，在住院時(shí)就會(huì)要求用好藥、多用藥，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間產(chǎn)生矛盾難以解決。

2解決醫(yī)保管理問題的建議

2.1實(shí)行科室定額管理制度

在實(shí)行科室定額管理制度的過程中需要制定分科定額的標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)行科室定額管理的重點(diǎn)，要想將定額管理工作做好就必須要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)研、對(duì)定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算，將前幾個(gè)社保年度的實(shí)際數(shù)據(jù)作為研究的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，根據(jù)各科室日常實(shí)際患者數(shù)量、人均醫(yī)保費(fèi)用變化、自費(fèi)比例和業(yè)務(wù)量充分地進(jìn)行定額管理制度的制定，保證定額管理標(biāo)準(zhǔn)在測(cè)算時(shí)能夠滿足醫(yī)院住院費(fèi)用的基本標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上才能夠保證科室定額管理的順利進(jìn)行。針對(duì)上述情況，可以實(shí)行扣罰處理辦法使用定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科室管理，可以保證公平性與合理性，醫(yī)療患者在治療時(shí)能夠合理用藥、治療、檢查，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用能夠進(jìn)行科學(xué)控制。

2.2實(shí)行每月全院及各科醫(yī)保費(fèi)用通報(bào)制度

每月都通過資源自身的行政網(wǎng)絡(luò)對(duì)各個(gè)科室的醫(yī)保制度進(jìn)行控制，而且每一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)保專員也應(yīng)該明確醫(yī)保費(fèi)用制度。如果是在3000元以下或是超過了定額，那么患者就需要進(jìn)行自查，醫(yī)院醫(yī)保中心要每月定期對(duì)這些醫(yī)?；颊叩膶?shí)際情況進(jìn)行說明，尤其是在結(jié)算審核中，必須要將涉及到的費(fèi)用問題及時(shí)的進(jìn)行匯報(bào)，使得各個(gè)科室都能夠?qū)︶t(yī)保費(fèi)用問題進(jìn)行詳細(xì)的了解。

2.3建議醫(yī)保機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算方法的研究

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病譜也在發(fā)生著一系列的變化，在這一過程中，我國城市的主要疾病也發(fā)生了改變，心臟病、心血管疾病和惡性腫瘤的人群越來越多，而且這些疾病大多數(shù)為慢性疾病，有著極其昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，使患者有著較大的經(jīng)濟(jì)壓力。因此醫(yī)保機(jī)構(gòu)能進(jìn)一步研究優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算方法，既保證醫(yī)?；鸬陌踩?，又兼顧到醫(yī)院的費(fèi)用壓力，為患者提供最佳的診療方案，

3結(jié)論

經(jīng)過多年醫(yī)保管理的探索，筆者也積累了一定的管理經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。本文擬就相關(guān)問題的一些具體做法進(jìn)行簡要的探討，還要進(jìn)一步的完善。