早期硬膜外腔干預(yù)對(duì)椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的影響

謝東進(jìn)　許環(huán)航

海南文昌市人民醫(yī)院麻醉科　文昌　571300

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早期硬膜外腔干預(yù)對(duì)椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的影響

謝東進(jìn)許環(huán)航

海南文昌市人民醫(yī)院麻醉科文昌571300

【摘要】目的探討早期硬膜外腔干預(yù)對(duì)椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的影響，為臨床治療提供可靠的數(shù)據(jù)。方法回顧性分析我院自2012-10—2014-10接診治療的200例實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉穿刺過(guò)程出現(xiàn)異感患者的臨床資料，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者各100例，其中實(shí)驗(yàn)組采用早期硬膜外腔干預(yù)合并椎管內(nèi)麻醉，對(duì)照組僅進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，不進(jìn)行其他干預(yù)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后，記錄各組的穿刺情況及術(shù)后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，發(fā)展和預(yù)后處理情況。結(jié)果經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后，對(duì)照組7例患者脊穿針在硬膜外腔觸發(fā)左下肢C級(jí)異感，同時(shí)在術(shù)后出現(xiàn)左足下垂，腓腸肌輕度萎縮等神經(jīng)功能癥狀，癥狀持續(xù)15個(gè)月左右，而實(shí)驗(yàn)組中僅出現(xiàn)3例延遲性骶神經(jīng)感覺障礙，持續(xù)時(shí)間為1個(gè)月左右，實(shí)驗(yàn)組的神經(jīng)并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論早期硬膜外腔干預(yù)可有效減少椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)神經(jīng)功能可盡快恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】早期硬膜外腔；椎管內(nèi)麻醉；神經(jīng)并發(fā)癥；干預(yù)

區(qū)域麻醉是一種經(jīng)濟(jì)有效的麻醉方法之一，而椎管內(nèi)麻醉在臨床中尤其是基層醫(yī)院已成為最主要的麻醉方法[1-2]。有研究認(rèn)為，通過(guò)早期硬膜外腔干預(yù)可使椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)的并發(fā)癥得到有效減少，因此，筆者通過(guò)對(duì)200例實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉穿刺過(guò)程出現(xiàn)異感的患者進(jìn)行觀察分析，旨在找出早期硬膜外腔干預(yù)對(duì)椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的影響，從而為臨床提供可靠的數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院自2012-10—2014-10接診治療的200例實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉穿刺過(guò)程出現(xiàn)異感的術(shù)科患者臨床資料，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者各100例，實(shí)驗(yàn)組男43例，女57例；年齡19～37歲，平均(39.3±7.6)歲；對(duì)照組男45例，女55例；年齡22～71歲，平均(41.2±8.5)歲。2組患者均排除有腰腿神經(jīng)癥狀和電擊傷的患者，2組患者年齡、性別、所致疾病以及疾病程度、身體狀況等方面均差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法入室后2組患者均采用GE dash4000監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，并使用鼻導(dǎo)管給氧[3-5]。同時(shí)給予患者輸注乳酸林格液[6-8]。劑量為10 mL/(kg·h)，選擇L2-3或L3-4間隙正中入路一點(diǎn)法腰一脊聯(lián)合穿刺針穿刺，當(dāng)腦脊液流出時(shí)，在30 s內(nèi)將脊麻藥注入，同時(shí)留置硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行備用。實(shí)驗(yàn)組患者取其平臥位后通過(guò)硬膜外導(dǎo)管給予患者地塞米松5 mg，維生B12500 mg，0.9%生理鹽水共5 mL溶液，在術(shù)后將硬膜外導(dǎo)管拔除。對(duì)照組患者則在手術(shù)結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管但不對(duì)其進(jìn)行任何干預(yù)處理，術(shù)后鎮(zhèn)痛則采用曲馬多，舒芬太尼給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛24 h。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)2組患者的術(shù)后椎管穿刺狀況包括脊穿刺針尖的位置，異感程度及2組患者的神經(jīng)并發(fā)癥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5判定方法易感程度：若有一過(guò)性電擊感則屬于A級(jí)，若有一過(guò)性電擊感并伴下肢抽動(dòng)則屬于B級(jí)，若出現(xiàn)一過(guò)性電擊感并伴下肢抽動(dòng)同時(shí)疼痛時(shí)間少于10 s則屬于C級(jí)。

2結(jié)果

2.12組異感狀況比較2組患者均出現(xiàn)一定的異感狀況，易感程度均為A級(jí)明顯多于B級(jí)與C級(jí)，B級(jí)多于C級(jí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者異感程度比較　(n)

2.22組神經(jīng)并發(fā)癥比較經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后，對(duì)照組5例患者脊穿針在硬膜外腔觸發(fā)左下肢C級(jí)異感，同時(shí)在術(shù)后出現(xiàn)左足下垂，腓腸肌輕度萎縮等神經(jīng)功能癥狀，癥狀持續(xù)15個(gè)月左右，而實(shí)驗(yàn)組患者中僅出現(xiàn)6例短暫性神經(jīng)綜合征，持續(xù)時(shí)間為1個(gè)月左右，其余病例病程均<1個(gè)月，且經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。實(shí)驗(yàn)組的神經(jīng)并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組神經(jīng)并發(fā)癥比較　(n)

3討論

近年來(lái)，隨著生產(chǎn)力的發(fā)展及醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代麻醉已發(fā)展到了高預(yù)測(cè)性和低失敗率的水平[9-11]。對(duì)于優(yōu)秀麻醉者而言，實(shí)施成功的麻醉并不是其所最關(guān)注的[12-14]。最重要的是有一定的能力去預(yù)測(cè)，認(rèn)識(shí)和處理在麻醉中出現(xiàn)的不良事件，如在麻醉中出現(xiàn)的并發(fā)癥等，椎管內(nèi)麻醉在基層醫(yī)院中已經(jīng)最主要的麻醉方法，但此方法可能會(huì)引起神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，當(dāng)今對(duì)神經(jīng)功能障礙發(fā)生的預(yù)防，預(yù)測(cè)以及預(yù)后方面缺乏系統(tǒng)性的臨床資料。穿刺損傷是神經(jīng)功能障礙發(fā)生的原因之一，而異感則是穿刺損傷最突出的癥狀，穿刺過(guò)程中常常會(huì)引起患者下肢不自主的抽動(dòng)，有國(guó)內(nèi)研究者調(diào)查表明，穿刺后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)后遺癥的幾率約為0.013%，但小部分患者在術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)也會(huì)導(dǎo)致永久性的功能障礙，這無(wú)論對(duì)于患者還是護(hù)理人員都是不可估量的損失，椎管內(nèi)神經(jīng)麻醉的并發(fā)癥主要有以下幾點(diǎn)：(1)針頭和導(dǎo)管放置導(dǎo)致的機(jī)械性神經(jīng)損傷，在導(dǎo)管進(jìn)入一小段距離后可能會(huì)被路徑上的結(jié)締組織，神經(jīng)根等所阻擋進(jìn)而導(dǎo)致導(dǎo)管的彎曲或者折斷；(2)短暫性神經(jīng)綜合征；(3)馬尾綜合征；(4)延遲性骶神經(jīng)感覺障礙；(4)其他性神經(jīng)并發(fā)癥，包括硬膜外腔血腫，椎管感染等。本次研究通過(guò)患者主述的電擊感作為異感的判斷標(biāo)準(zhǔn)，從而盡可能地排除患者個(gè)體間的差異。有脊神經(jīng)前支發(fā)出的脊髓膜支主要分布在硬脊膜，血管，骨膜和韌帶等結(jié)構(gòu)中，由于其本身直徑較小且分布范圍有限，因此即使有一定的損傷也常常會(huì)被忽略，而穿刺過(guò)程中所產(chǎn)生的電擊感則是由于針刺到這條神經(jīng)而引起，且在穿刺置管的過(guò)程中有明顯的電擊感，且在術(shù)后也會(huì)留下較為明顯的后遺癥，在本次研究中，硬膜外腔發(fā)生異感的機(jī)會(huì)明顯多于蛛網(wǎng)膜下腔，對(duì)照組7例患者在穿刺過(guò)程中出現(xiàn)左下肢的明顯抽動(dòng)并伴有疼痛，神經(jīng)功能障礙持續(xù)15個(gè)月左右，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。而患者主訴的電擊感則表明針尖觸及脊神經(jīng)并有可能造成一定的損傷，在神經(jīng)損傷的幾個(gè)小時(shí)中，外周神經(jīng)系統(tǒng)中的肥大細(xì)胞通常會(huì)出現(xiàn)脫顆粒的現(xiàn)象，受到損傷的神經(jīng)處則中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞的含量明顯增多，有研究表面免疫抑制劑能夠減輕甚至阻斷這種反應(yīng)，本次研究中實(shí)驗(yàn)組在早期及時(shí)使用地塞米松和維生素B12在硬膜外腔進(jìn)行局部應(yīng)用，并且在神經(jīng)損傷部位及早的形成有效藥物濃度，從而起到穩(wěn)定肥大細(xì)胞，減輕炎性反應(yīng)甚至于神經(jīng)修復(fù)的作用。

綜上所述，通過(guò)早期硬膜外腔注射地塞米松與維生素B12，可有效減輕椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致的神經(jīng)并發(fā)癥，價(jià)值臨床應(yīng)用。

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(收稿2015-01-01)

【中圖分類號(hào)】R614

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)05-0087-02