急性冠脈綜合征患者應(yīng)用替格瑞洛導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯1例報告

李曉燁+蔡映云+呂遷洲

摘 要 替格瑞洛是目前臨床應(yīng)用的新型抗血小板藥物，相較于氯吡格雷其具有更強、更快的抗血小板作用，而房室傳導(dǎo)阻滯是其主要的不良反應(yīng)之一。本病例為一例急性冠脈綜合征患者在應(yīng)用替格瑞洛后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。在停用替格瑞洛給予氯吡格雷后，心電圖房室傳導(dǎo)阻滯消失。

關(guān)鍵詞 替格瑞洛 急性冠脈綜合征 房室傳導(dǎo)阻滯

中圖分類號：R973.2； R541.76 文獻標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）05-0072-02

Atrioventricular block associated with ticagrelor therapy for a patient with acute coronary syndrome： one case report

LI Xiaoye1*， CAI Yingyun2， LV Qianzhou1**

（1.Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China；

2. Department of Geriatrics， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Ticagrelor is a novel antiplatelet drug applied in clinic and can produce a faster and stronger inhibition of platelet aggregation compared with clopidogrel. However， a high proportion of asymptomatic bradycardia symptoms occurred with ticagrelor therapy. Here we reported a case of atrioventricular block associated with ticagrelor therapy for a patient with acute coronary syndrome. The ECG showed sinus rhythm after shifting from ticagrelor to clopidogrel.

KEY WORDS ticagrelor； acute coronary syndrome； atrioventricular block

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的發(fā)病機制主要為斑塊破裂、最終導(dǎo)致血栓形成。而血小板在血栓形成中的作用舉足輕重，因此抗血小板治療是目前ACS治療的關(guān)鍵[1]。目前指南[2]推薦對于ACS患者術(shù)后需長期服用阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑。PLATO研究[3]顯示替格瑞洛相較于氯吡格雷具有更快、更強的抗血小板作用，但是在接受替格瑞洛治療過程中出現(xiàn)較高比例的房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象。本文就急性冠脈綜合征患者應(yīng)用替格瑞洛后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的一個病例進行討論。

1 病史摘要

患者，男，61歲，因突發(fā)胸痛持續(xù)5分鐘不緩解同時伴有全身大汗、頭暈、黑朦，伴惡心、嘔吐等癥狀而收治入院。既往有高血壓史10年，長期每日服用美托洛爾緩釋片23.75 mg和雷米普利片2.5 mg控制血壓。入院體格檢查未見異常，體溫36.8 ℃，心率91次/min，呼吸14次/min，血壓103/72 mmHg。心電圖示竇性心律，ST段下壁導(dǎo)聯(lián)輕度抬高0.5 mm，心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin， cTnT）為0.148 ng/ml（參考范圍<0.03 ng/ml）。心超結(jié)果示：下壁收縮活動減弱至消失，左室射血分數(shù)為67%。入院診斷為：ST段抬高性急性心肌梗死，高血壓II級。

患者在給予負荷劑量替格瑞洛180 mg和阿司匹林300 mg頓服后行急診心臟介入治療，同時口服美托洛爾緩釋片23.75 mg，阿托伐他汀20 mg以及瑞米普利片2.5 mg，低分子肝素4 000 IU（q12h）抗凝以及單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg改善心肌缺血。急診冠脈造影見右冠近中段完全閉塞，TIMI血流0級，于右冠狀動脈植入支架1枚。術(shù)后血壓125/72 mmHg，心率76 bpm，心電圖結(jié)果示：竇性心律、PR間期為192 ms（參考范圍120～200 ms）。給予維持劑量替格瑞洛90 mg（bid）和阿司匹林100 mg，其他治療藥物未予以改變。

術(shù)后第二天心電監(jiān)護提示：II度I型房室傳導(dǎo)阻滯；PR間期為299 ms。血壓90/50 mmHg，心率45 bpm；無心悸、胸悶、胸痛等癥狀?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚L期服用美托洛爾緩釋片23.75 mg，入院后并未增加β阻滯劑的劑量，排除因服用美托洛爾緩釋片導(dǎo)致的II度I型房室傳導(dǎo)阻滯。下壁心肌缺血可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，但患者右冠病變血管已進行血運重建，同時冠脈造影結(jié)果顯示支架通暢，心電圖ST段回落，且癥狀好轉(zhuǎn)，不考慮該房室傳導(dǎo)阻滯是由于下壁心肌梗死所導(dǎo)致的。由于替格瑞洛可引起緩慢性心律失常，故考慮房室傳導(dǎo)阻滯與替格瑞洛相關(guān)，停止使用替格瑞洛片，而改用氯吡格雷片75 mg每日一次抗血小板治療。術(shù)后第三天心電圖結(jié)果示竇性心率、PR間期為210 ms，血壓104/64 mmHg，心率59 bpm。術(shù)后第五天患者無胸痛、呼吸困難不適癥狀，心電圖提示為竇性心率、PR間期為190 ms。門診隨訪期間未出現(xiàn)緩慢性心律失常以及房室傳導(dǎo)阻滯等不適癥狀。

2 討論

替格瑞洛是一類口服、作用強效、可逆的血小板P2Y12受體拮抗劑。不同于氯吡格雷，替格瑞洛不需要經(jīng)過肝藥酶轉(zhuǎn)換直接發(fā)揮抗血小板作用[4]。目前歐洲心臟病學(xué)會指南[2]推薦替格瑞洛為直接PCI圍手術(shù)期抗栓的一線治療藥物。在ONSET/OFFSET研究中[5]，我們發(fā)現(xiàn)服藥后30 min，替格瑞洛的血小板聚集抑制率顯著高于氯吡格雷300 mg，與600 mg氯吡格雷服藥后2 h的血小板聚集抑制率相當(dāng)，提示替格瑞洛起效更快。近年來不斷有替格瑞洛相關(guān)的室性間歇的病例報道，但一般認為替格瑞洛相關(guān)的心動過緩是沒有臨床意義的。在PLATO研究中[3]，替格瑞洛組急性期出現(xiàn)室性間歇的患者比例為6.0%；1個月后室性間歇的發(fā)生率為2.2%。在一項關(guān)于PLATO事后分析研究[6]中發(fā)現(xiàn)替格瑞洛相關(guān)的室性間歇對急性冠脈綜合征患者的療效和安全性結(jié)果沒有影響。該患者在術(shù)前給予負荷劑量的替格瑞洛后的出現(xiàn)了II度I型房室傳導(dǎo)阻滯，PR間期延長至299 ms，血壓90/50 mmHg，心率45 bpm。在排除β阻滯劑和下壁心肌梗死導(dǎo)致的房室傳導(dǎo)阻滯后，考慮替格瑞洛與該房室傳導(dǎo)阻滯密切相關(guān)。目前關(guān)于替格瑞洛導(dǎo)致的房室傳導(dǎo)阻滯的主要因素是由于其抑制了紅細胞對腺苷的攝取，導(dǎo)致血漿中腺苷濃度增加[7]。Laurent等[7]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)替格瑞洛會增加急性冠脈綜合征患者血漿腺苷濃度，其與替格瑞洛相關(guān)的不良反應(yīng)例如呼吸抑制以及心動過緩密切相關(guān)。腺苷通過激活A(yù)1R發(fā)揮心臟電生理效應(yīng)。它通過抑制心臟起搏器的自動節(jié)律產(chǎn)生負性頻率作用，并通過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)產(chǎn)生負性傳導(dǎo)作用[8]。Van Giegen等[9]通過體外實驗證實與安慰劑相比，替格瑞洛夠抑制鈉非依賴的平衡型核苷轉(zhuǎn)運蛋白，抑制紅細胞攝取腺苷，并呈濃度依賴性。而其他P2Y12拮抗劑（坎格雷洛，依利格雷以及氯吡格雷和普拉格雷的活性代謝物）沒有對這些轉(zhuǎn)運體表現(xiàn)出任何明顯活性。在停用替格瑞洛并換用氯吡格雷后PR間期逐漸恢復(fù)至正常值范圍190 ms，并且未再出現(xiàn)緩慢性心律失常以及房室傳導(dǎo)阻滯等不適癥狀。

3 總結(jié)

目前替格瑞洛可作為氯吡格雷抵抗以及血栓負荷過重患者的抗栓治療藥物，但在臨床藥物治療過程中易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)，故需加強心電監(jiān)護。一旦發(fā)現(xiàn)，必須與其他藥物或病情引起者相鑒別，及時換用其他替代抗栓藥物。

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